腎結(jié)石S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

王勝利 孫 超 李 博

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，男性發(fā)病率顯著高于女性，其可導(dǎo)致尿路梗阻、腎絞痛和腎積水等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生腎衰竭。手術(shù)是腎結(jié)石最常用的治療方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，開放性手術(shù)已不再是外科治療腎結(jié)石的首選方式。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephroscopic lithotripsy, PCNL)是目前公認(rèn)的腎結(jié)石首選治療方案[1]，體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)等治療的效果已得到廣泛肯定。受結(jié)石負(fù)荷、分布及集合系統(tǒng)解剖特征等因素的影響，部分患者術(shù)后仍有結(jié)石殘留。因此，根據(jù)患者的臨床特征，術(shù)前進(jìn)行結(jié)石殘留的評(píng)估與預(yù)測(cè)，對(duì)手術(shù)方式、術(shù)后監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充治療方案的選擇具有重要意義。近年的研究[2-3]結(jié)果顯示，采用S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)評(píng)估術(shù)后結(jié)石殘留具有較高的準(zhǔn)確率，兩種評(píng)估方法對(duì)中國(guó)腎結(jié)石患者具有較高的適用度。目前，比較上述兩種方法的評(píng)估準(zhǔn)確性和兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，本研究旨在探討S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2019年12月于蚌埠市第三人民醫(yī)院泌尿外科行PCNL的腎結(jié)石患者114例，男72例、女42例；年齡范圍23～72歲，年齡為(50.2±8.7)歲。根據(jù)手術(shù)清除結(jié)石的情況，將結(jié)石已清除的患者納入清除組(77例)，有結(jié)石殘留的患者納入殘留組(37例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②患者經(jīng)靜脈尿路造影、CT、超聲等檢查診斷為腎結(jié)石；③PCNL均由兩位醫(yī)師完成(職稱為副主任醫(yī)師及以上，具有5年以上此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn))；④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及影像學(xué)資料均完整；⑤接受完整的術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)發(fā)生輸尿管狹窄；②術(shù)前未行CT檢查；③PCNL前曾行其他腎結(jié)石取石手術(shù)；④PCNL前行患側(cè)輸尿管支架或腎造瘺管留置；⑤長(zhǎng)期未控制的尿路感染，或未改善的心肺功能異常，或凝血功能障礙。如患者為雙側(cè)腎結(jié)石，選擇結(jié)石直徑較大的一側(cè)作為研究側(cè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(倫科批字[2014]18號(hào))。

1.2 手術(shù)治療 患者均于全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)下行PCNL，取截石位，應(yīng)用膀胱鏡將5 F輸尿管導(dǎo)管置入腎集合系統(tǒng)，注入0.9%氯化鈉溶液制造腎積水。將患者體位改為俯臥位，肋下墊高30°，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)腎盞定位。穿刺針穿入取芯，見針鞘有尿液流出即穿刺成功，將導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器由8 F擴(kuò)張至24 F，并留置工作鞘。置入腎鏡探及結(jié)石，硬度較小的結(jié)石行超聲碎石清石，將擊碎的結(jié)石吸出；硬度較大的結(jié)石行超聲、氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合碎石。PCNL后常規(guī)留置腎造瘺管、雙J管和導(dǎo)尿管。PCNL后4或5 d，觀察無(wú)新鮮出血者行非增強(qiáng)CT(non-contrast CT，NCCT)檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎片，或有<4 mm但無(wú)臨床意義的結(jié)石碎片認(rèn)為結(jié)石已清除[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的臨床資料，包括一般人口學(xué)特征(年齡、性別構(gòu)成)、結(jié)石位置(左腎、右腎)、結(jié)石所在腎盞(上盞、中盞、下盞)、ASA分級(jí)、BMI、結(jié)石特征(結(jié)石負(fù)荷、通道距離、腎皮質(zhì)厚度)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥)、術(shù)后住院時(shí)間。記錄兩組S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)(均由同一位醫(yī)師完成)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) S.T.O.N.E.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[5]。S表示CT檢查的結(jié)石最大橫截面積(采用4級(jí)評(píng)分法)：<400 mm2計(jì)1分，400～<800 mm2計(jì)2分，800～<1 600 mm2計(jì)3分,≥1 600 mm2計(jì)4分。T表示穿刺通道長(zhǎng)度(于CT橫截面測(cè)量垂直線、45°及水平線結(jié)石中心至皮膚的距離)：≤100 mm計(jì)1分，>100 mm計(jì)2分。O表示腎積水：無(wú)或輕度梗阻計(jì)1分，中重度梗阻計(jì)2分。N表示受累腎盞數(shù)：1或2個(gè)計(jì)1分，3個(gè)計(jì)2分，完全鹿角形腎結(jié)石計(jì)3分。E表示結(jié)石密度(以腎結(jié)石CT值作為結(jié)石密度)：≤950 Hu計(jì)1分，>950 Hu計(jì)2分。上述不同維度得分相加得出S.T.O.N.E總分。Guy’s分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：GⅠ級(jí)為中盞、下盞和腎盂單發(fā)結(jié)石；GⅡ級(jí)為上盞單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常；GⅢ級(jí)為多發(fā)結(jié)石，伴隨集合系統(tǒng)解剖異常、鹿角形腎結(jié)石或(和)腎盞憩室；GⅣ級(jí)為完全鹿角形腎結(jié)石、脊柱畸形或損傷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 殘留組結(jié)石負(fù)荷顯著大于清除組(P<0.01)，腎皮質(zhì)厚度顯著小于清除組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于清除組(P<0.01)，術(shù)中出血量顯著多于清除組(P<0.05)。兩組間年齡、性別構(gòu)成、結(jié)石位置、結(jié)石所在腎盞、術(shù)前ASA分級(jí)、BMI、通道距離、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組S.T.O.N.E.評(píng)分及Guy’s分級(jí)比較 殘留組S.T.O.N.E.總評(píng)分為(8.65±1.32)分，顯著高于清除組的(7.31±0.95)分(P<0.01)。殘留組S.T.O.N.E.評(píng)分中結(jié)石最大橫截面積評(píng)分2、3、4分，受累腎盞數(shù)評(píng)分2、3分患者所占比例均顯著高于清除組(P值均<0.01)；兩組間穿刺通道長(zhǎng)度、腎積水、結(jié)石密度各評(píng)分患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。殘留組Guy’s分級(jí)GⅢ、GⅣ級(jí)患者所占比例均顯著高于清除組(P值均<0.01)。見表3。

表2 兩組S.T.O.N.E.各評(píng)分患者所占比例的比較 [n(%)]

表3 兩組Guy’s各分級(jí)患者所占比例的比較 [n(%)]

2.3 多因素logistic回歸分析 以是否有結(jié)石殘留為因變量構(gòu)建條件logisitic回歸模型，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入回歸模型，采用逐步向前回歸納入指標(biāo)，結(jié)果顯示，結(jié)石最大橫截面積評(píng)分、受累腎盞數(shù)評(píng)分、Guy’s分級(jí)、穿刺腎皮質(zhì)厚度為PCNL后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。見表4。

表4 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)PCNL后結(jié)石殘留預(yù)測(cè)效能 ROC曲線評(píng)估顯示，S.T.O.N.E.總評(píng)分預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留的AUC為0.837(95%CI為0.756～0.900，P<0.05)，Guy’s分級(jí)預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留的AUC為0.745(95%CI為0.655～0.822，P<0.05)，S.T.O.N.E.總評(píng)分ROC曲線AUC顯著高于Guy’s分級(jí)(Z=2.082,P=0.037)。其中S.T.O.N.E.總評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?.0，Guy’s分級(jí)最佳截?cái)嘀禐?.5，即S.T.O.N.E.總評(píng)分9～12分和Guy’s分級(jí)GⅢ或GⅣ級(jí)的患者PCNL后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)較高。見圖1。S.T.O.N.E.總評(píng)分與Guy’s分級(jí)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留的ROC曲線AUC為0.858(95%CI為0.780～0.916，P<0.05)，有高于Guy’s分級(jí)的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 S.T.O.N.E.總評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)PCNL后結(jié)石殘留預(yù)測(cè)效能

3 討 論

腎結(jié)石治療的關(guān)鍵為解除梗阻，清除結(jié)石，保護(hù)腎功能，避免繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)術(shù)前臨床特征評(píng)估，選擇合理的手術(shù)治療方案，是保障手術(shù)治療效果及安全性的關(guān)鍵[6-7]，其中，清石效果及并發(fā)癥預(yù)測(cè)是臨床選擇治療方案的重要依據(jù)。Guy’s分級(jí)由Thomas等[7]于2011年提出，其綜合了結(jié)石的位置、形態(tài)及腎臟解剖特征對(duì)結(jié)石清除率進(jìn)行預(yù)測(cè)。研究[8]結(jié)果證實(shí)，Guy’s分級(jí)對(duì)術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能較高。Mandal等[9]的研究結(jié)果顯示，行PCNL的腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率與Guy’s分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，而并發(fā)癥的發(fā)生與Guy’s分級(jí)呈正相關(guān)。Vicentini等[10]通過(guò)CT掃描對(duì)Guy’s分級(jí)的臨床指導(dǎo)價(jià)值進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，不同Guy’s分級(jí)患者間結(jié)石最大直徑、輸血率及一期結(jié)石清除率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT掃描結(jié)果聯(lián)合Guy’s分級(jí)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCNL時(shí)間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。S.T.O.N.E.可通過(guò)CT掃描結(jié)果對(duì)結(jié)石負(fù)荷、通道長(zhǎng)度、梗阻水平、累及腎盞數(shù)目和結(jié)石密度進(jìn)行綜合評(píng)估，細(xì)化分級(jí)及評(píng)分，且結(jié)石特征參數(shù)評(píng)價(jià)難度較低，可對(duì)PCNL的手術(shù)難度及效果做出更為全面的預(yù)測(cè)。Akhavein等[11]的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分與PCNL后結(jié)石殘留碎片直徑具有相關(guān)性，且與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性。術(shù)前常規(guī)行靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)及CT檢查，術(shù)后早期可復(fù)查腎、輸尿管及膀胱(kidney ureter bladder，KUB)平片。KUB平片可顯示結(jié)石位置，檢查費(fèi)用低廉，但存在以下不足：①前后盞結(jié)石在二維圖像上重疊，不易分辨；②易與骨質(zhì)、盆腔靜脈石等混淆；③尿酸等透光性結(jié)石不顯影。本研究中，術(shù)前采用CT檢查以提高結(jié)石檢出率，從而彌補(bǔ)上述不足，且可更精確了解結(jié)石位置及結(jié)石密度。術(shù)前雙源CT檢查可預(yù)測(cè)部分結(jié)石成分(草酸鈣、尿酸、羥基磷灰石等)[12]。Noureldin等[13]的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分與術(shù)后結(jié)石清除率相關(guān)，S.T.O.N.E.評(píng)分越高，術(shù)后有結(jié)石殘留的患者比例越高，且與PCNL時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，清除組患者S.T.O.N.E.總評(píng)分顯著低于殘留組，殘留組S.T.O.N.E.評(píng)分中結(jié)石最大面積評(píng)分為2、3、4分，受累腎盞數(shù)評(píng)分為2、3分患者所占比例均顯著高于清除組，兩者為PCNL后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；提示S.T.O.N.E.評(píng)分對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

S.T.O.N.E.評(píng)分較Guy’s分級(jí)操作更為簡(jiǎn)便，但兩者的預(yù)測(cè)價(jià)值有無(wú)差異尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，兩種評(píng)價(jià)系統(tǒng)各具優(yōu)缺點(diǎn)。S.T.O.N.E.評(píng)分較Guy’s分級(jí)用于結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)均存在一定局限性。在目前應(yīng)用的Guy’s分級(jí)中，部分定義尚不明確，包括鹿角形腎結(jié)石與部分鹿角形腎結(jié)石的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，腎臟解剖畸形的定義，上述概念的不清晰導(dǎo)致不同研究者對(duì)Guy’s分級(jí)可能存在差異[14]。此外，Guy’s分級(jí)并未考慮結(jié)石負(fù)荷這一重要因素，其可通過(guò)CT檢查進(jìn)行補(bǔ)充。本研究中，將結(jié)石充滿腎盂并完全占據(jù)全部腎盞定義為鹿角形腎結(jié)石，而充滿腎盂、2個(gè)及以上腎盞但未出現(xiàn)全部腎盞的侵占定義為部分鹿角形腎結(jié)石，腎臟旋轉(zhuǎn)不良、雙腎盂輸尿管、馬蹄腎被納入腎臟解剖畸形，以減少分類誤差產(chǎn)生。S.T.O.N.E.評(píng)分的缺點(diǎn)在于其未考慮結(jié)石在腎臟的解剖分布特征，僅考慮鹿角形腎結(jié)石這一種情況，且存在結(jié)石CT值選取范圍的計(jì)算方法不明確等問題。本研究中CT值測(cè)量與穿刺通道長(zhǎng)度測(cè)量參照國(guó)內(nèi)陳星等[2]的方法，在研究設(shè)計(jì)時(shí)制訂了較嚴(yán)格的患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以減少手術(shù)復(fù)雜性及并發(fā)癥對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究多因素logisitic回歸分析結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分中的結(jié)石最大橫截面積評(píng)分、受累腎盞數(shù)評(píng)分及Guy’s分級(jí)為PCNL后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示上述指標(biāo)對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且可能存在互補(bǔ)效應(yīng)。本研究進(jìn)一步比較了S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)診斷參數(shù)，結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.總評(píng)分ROC曲線的AUC顯著高于Guy’s分級(jí)，提示S.T.O.N.E.評(píng)分預(yù)測(cè)效能更高；S.T.O.N.E.總評(píng)分與Guy’s分級(jí)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留ROC曲線的AUC有高于Guy’s分級(jí)的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Guy’s分級(jí)有助于提高S.T.O.N.E.評(píng)分的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，但準(zhǔn)確率提升幅度較小，可能與本研究的樣本量較小相關(guān)，尚需擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步討論。國(guó)內(nèi)彭國(guó)輝等[15]研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留準(zhǔn)確率均高于Guy’s分級(jí)，與本研究結(jié)果類似。而Labadie等[14]研究則認(rèn)為，S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)的結(jié)石殘留預(yù)測(cè)效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者可互為補(bǔ)充。需要注意的是，不同研究中研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)、S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)操作方法及標(biāo)準(zhǔn)可能存在不同，因此，S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)效能可能無(wú)法直接進(jìn)行比較，需統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)PCNL后結(jié)石殘留均具有較高的臨床價(jià)值，S.T.O.N.E.評(píng)分體現(xiàn)了更高的預(yù)測(cè)效能，且其操作簡(jiǎn)便、快速、可重復(fù)性強(qiáng)，利于臨床推廣；兩者聯(lián)合診斷并未提升預(yù)測(cè)效能。本研究尚存在一定的局限性，需前瞻性、大樣本量研究提供證據(jù)支持。