宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)效果的相關(guān)因素分析

俞 昊 陸子陽(yáng) 朱躍蒙 顧 超 李 斌 郭 婷

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)舊稱剖宮產(chǎn)瘢痕缺損(isthmocele)，是指因子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮愈合缺陷而在切口與子宮腔之間形成的凹陷[1]。CSD由西班牙學(xué)者在1955年首次報(bào)道[2]，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)間期陰道流血，以及剖宮產(chǎn)憩室妊娠等[3-6]。目前，該疾病的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療效果有限，外科手術(shù)修復(fù)仍是最終的治療手段，其中宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)以其療效佳、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)成為目前治療CSD的優(yōu)選方案，并被廣泛采用。然而，修復(fù)手術(shù)對(duì)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的改善效果存在顯著的個(gè)體差異，這可能與患者術(shù)前憩室形成情況、手術(shù)方式和激素治療等因素有關(guān)[7]。有研究[8]證實(shí)，不必要的修復(fù)手術(shù)有可能會(huì)導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)CSD手術(shù)決策的臨床指南，如能在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)效果進(jìn)行初步評(píng)估并個(gè)體化訂制手術(shù)方案，則可得到更好的療效。因此，確定影響宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)效果的臨床和手術(shù)相關(guān)因素具有重要價(jià)值,本研究旨在探討相關(guān)因素與修復(fù)手術(shù)效果之間的聯(lián)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年8月—2019年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)的228例CSD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)中無(wú)輸血或其他并發(fā)癥發(fā)生； ②月經(jīng)經(jīng)期>7 d；③超聲檢查提示CSD，且包含確切測(cè)量數(shù)值。本研究符合2013年制訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 隨訪 隨訪患者術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)周期和持續(xù)時(shí)間、術(shù)后憩室的影像學(xué)測(cè)量數(shù)值，以及不適主訴。手術(shù)有效定義為經(jīng)期≤7 d或經(jīng)期較前縮短≥3 d；無(wú)效定義為經(jīng)期縮短<3 d。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，篩選出13個(gè)變量：年齡是否<35歲，是否初次剖宮產(chǎn)，術(shù)前平均經(jīng)期是否≤14 d，術(shù)前憩室深度是否<7 mm，術(shù)前憩室寬度是否≤15 mm，剖宮產(chǎn)距癥狀出現(xiàn)時(shí)間是否<1年，術(shù)中出血量是否≤50 mL，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級(jí)別,術(shù)中縫線是否為延遲可吸收縫合線，術(shù)中是否合并其他手術(shù)，術(shù)前是否使用雌、孕激素治療，圍術(shù)期是否使用抗生素，是否為巨大兒或雙胎妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用logistic回歸模型分析相關(guān)變量，評(píng)估手術(shù)效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析 228例患者中有176例完成了隨訪。176例患者均曾行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)指征包括：瘢痕子宮57例(32.4%)、社會(huì)因素46例(26.1%)、產(chǎn)程異常14例(7.9%)、胎兒窘迫10例(5.7%)、巨大兒8例(4.4%)、頭盆不稱7例(4.0%)、臀位7例(4.0%)、羊水過(guò)少7例(4.0%)、雙胎妊娠4例(2.3%)、早產(chǎn)4例(2.3%)、前置胎盤(pán)2例(1.1%)、胎膜早破2例(1.1%)、高度近視2例(1.1%)、恥骨聯(lián)合分離1例(0.6%)、胎位不正1例(0.6%)、臍帶繞頸1例(0.6%)、過(guò)期產(chǎn)1例(0.6%)、頻發(fā)室性早搏1例(0.6%)、高齡1例(0.6%)。

2.2 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效分析 所有患者術(shù)前憩室深度均>3 mm。142例(80.7%)患者術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期較前縮短。按照定義，達(dá)到手術(shù)有效的共129例，無(wú)效為47例，總體有效率為73.3%。不同手術(shù)指征的患者手術(shù)有效率分別為瘢痕子宮68.4%(39/57)、社會(huì)因素73.9%(34/46)、產(chǎn)程異常9/14、臀位6/7、胎兒窘迫8/10、巨大兒7/8、頭盆不稱5/7、雙胎妊娠3/4、前置胎盤(pán)2/2、早產(chǎn)4/4、羊水過(guò)少5/7、恥骨聯(lián)合分離0 、胎位不正1/1、胎膜早破2/2、臍帶繞頸0、過(guò)期產(chǎn)1/1、頻發(fā)室性早搏1/1、高度近視1/2、高齡1/1。

2.3 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效的單因素分析 術(shù)前憩室深度是否<7 mm和手術(shù)縫合線類型是影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)；而術(shù)前平均經(jīng)期是否≤14 d,年齡是否<35歲,是否初次剖宮產(chǎn),前次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級(jí)別,術(shù)前是否使用雌、孕激素治療,術(shù)前憩室寬度是否≤15 mm,圍手術(shù)期是否使用抗生素,術(shù)中出血量是否≤50 mL,剖宮產(chǎn)距癥狀出現(xiàn)時(shí)間是否<1年,是否為巨大兒或雙胎妊娠,均非影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效的單因素分析

2.4 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果結(jié)合專業(yè)判斷，將年齡是否<35歲，術(shù)前平均經(jīng)期是否≤14 d，術(shù)前憩室深度是否<7 mm，術(shù)前憩室寬度是否≤15 mm，是否初次剖宮產(chǎn)，手術(shù)縫合線類型，術(shù)前是否使用雌、孕激素治療，圍手術(shù)期是否使用抗生素8項(xiàng)變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前憩室深度≥7 mm、術(shù)前憩室寬度>15 mm和使用延遲可吸收縫合線是影響手術(shù)療效的風(fēng)險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，而其他5項(xiàng)變量與手術(shù)療效無(wú)關(guān)(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效的多因素分析

3 討 論

本研究回顧性分析了符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪的176例CSD患者的臨床資料及手術(shù)相關(guān)因素。在依據(jù)手術(shù)指征進(jìn)行的療效分析中，分類為瘢痕子宮的57例患者在第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期正常，而在第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)CSD，占比為32.4%，比例最高。既往研究[9]結(jié)果顯示，初次剖宮產(chǎn)人群CSD的發(fā)生率約為61%，而接受第2次和第3次手術(shù)的人群CSD發(fā)生率分別約為81%和100%。瘢痕子宮手術(shù)切口處的組織彈性差、質(zhì)脆，再次行剖宮產(chǎn)時(shí)切口容易向兩側(cè)撕裂，因出血而不利于愈合；同時(shí)，在縫合時(shí)上下肌層不易對(duì)合，導(dǎo)致切口愈合不佳。二次及以上的剖宮產(chǎn)術(shù)可能是CSD形成的重要危險(xiǎn)因素。隨著“二孩”“三孩”政策的放開(kāi)，瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)概率增加。近年來(lái)，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section, TOLAC)被證實(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，符合條件的孕婦可選擇TOLAC，這在一定程度上可以減少CSD的發(fā)生[10]。此外，由社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)占比(26.1%)也較高。社會(huì)因素已成為剖宮產(chǎn)的主要原因之一[11]，2010年國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，控制社會(huì)因素相關(guān)剖宮產(chǎn)手術(shù)的開(kāi)展可減少CSD的發(fā)生。

本研究中依據(jù)剖宮產(chǎn)指征對(duì)患者接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)療效的分析結(jié)果顯示，瘢痕子宮(68.4%)和產(chǎn)程異常(9/14)患者的手術(shù)有效率低于總體有效率。剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮的患者經(jīng)過(guò)多次剖宮產(chǎn)，其瘢痕憩室組織纖維化加重、組織彈性更差，故接受修補(bǔ)術(shù)后的有效率相對(duì)較低。有研究[12]報(bào)道，對(duì)接受子宮切除術(shù)的CSD患者行病理學(xué)檢查的結(jié)果提示，其憩室部分可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、毛細(xì)血管擴(kuò)張。產(chǎn)程異?？梢鹱訉m下段肌層水腫，導(dǎo)致繼發(fā)性感染和炎癥性改變；局部慢性炎癥亦可影響手術(shù)修補(bǔ)后的組織愈合。

目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)CSD的分型和治療的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由Bujold等[13]提出的按照憩室深度進(jìn)行分類的方法相對(duì)為臨床所接受，即：對(duì)于輕度(憩室深度<3 mm)、中度(憩室深度3～7 mm)、無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微者一般可采用保守治療(如藥物治療等)，對(duì)于中、重度(憩室深度≥7 mm)或有明顯不孕患者，可積極采取手術(shù)治療。本研究中所有病例憩室深度均>3 mm，為中、重度剖宮產(chǎn)憩室患者。近年來(lái)有研究[14]指出，CSD修補(bǔ)術(shù)并不能減少妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，修補(bǔ)手術(shù)的意義主要在于提升患者滿意度,有效改善月經(jīng)經(jīng)期時(shí)間。故本研究將術(shù)后經(jīng)期≤7 d或較前縮短≥3 d作為判斷手術(shù)有效的標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)術(shù)前憩室深度<7 mm的患者能夠獲得較好的手術(shù)效果，而憩室深度≥7 mm的患者手術(shù)失敗率較高。分析其原因可能是憩室越深，在宮腔鏡和腹腔鏡下完整切除瘢痕憩室組織的難度增大，對(duì)于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)的要求也較高。憩室越深手術(shù)范圍也會(huì)隨之增加，傷口愈合也變得相對(duì)困難。目前CSD修補(bǔ)手術(shù)主要有4種方式：宮腔鏡下子宮整復(fù)術(shù)、單純腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)和陰式憩室修補(bǔ)術(shù)。近期的一項(xiàng)meta分析[15]結(jié)果提示，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)在縮短術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期方面的效果較為顯著。但是現(xiàn)缺少針對(duì)重度憩室患者手術(shù)方式選擇的分析研究，重度憩室往往因子宮前壁下段肌層薄弱，不適合采用單獨(dú)的宮腔鏡下瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)；而陰式憩室修補(bǔ)術(shù)則是經(jīng)陰道進(jìn)行操作的手術(shù)，對(duì)于深度≥7 mm的憩室的操作可能更為直接，但其對(duì)患者的陰道、盆腔條件的要求較高，對(duì)術(shù)者的陰式手術(shù)技巧也有較高要求。近年來(lái)，不斷有針對(duì)手術(shù)縫合方式的改良與創(chuàng)新[5]。今后，本研究團(tuán)隊(duì)將為憩室深度較深的患者探究更為有效的治療方案。

子宮傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜、漫長(zhǎng)的過(guò)程。MRI定期監(jiān)測(cè)表明，子宮瘢痕的愈合需要3～6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。與常規(guī)可吸收縫合線的28～35 d的維持時(shí)間相比，延遲可吸收縫合線在體內(nèi)最多可保持56 d的張力，因此更有利于子宮愈合。本研究結(jié)果顯示，在CSD患者中使用延遲可吸收縫合線能達(dá)到更好的手術(shù)效果。本研究中，有47例患者曾接受雌、孕激素治療，因藥物治療效果欠佳而轉(zhuǎn)行手術(shù)治療；結(jié)果顯示，是否接受雌、孕激素治療并非影響患者手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素。在切除瘢痕憩室組織后，患者宮腔與腹腔相通，存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期是否使用抗生素對(duì)術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期改善無(wú)顯著影響；筆者推測(cè)，抗生素治療僅針對(duì)術(shù)后的急性感染期，而瘢痕處局部的慢性炎癥并非感染相關(guān)，故單純使用抗生素并未能獲得較好的療效。

綜上所述，憩室深度<7 mm的患者更有可能從宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)中獲益，而采用延遲可吸收縫合線可提高手術(shù)療效。臨床醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估患者的術(shù)前情況，做好術(shù)前溝通并制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>