PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的研究進展

李倩文

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是將硅膠材料制作成帶有刻度、可放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈與右心房交界處[1]，充分和安全地為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦[2]。但PICC導(dǎo)管置入和定期維護的過程影響到皮膚的完整性[3]，容易形成導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷[4]。目前，國內(nèi)外PICC維護指南缺少對置管部位皮膚管理的詳細指導(dǎo)，不同的國家、人群和醫(yī)療保健機構(gòu)對PICC局部皮膚的維護仍存在較多差異[5]。導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷(catheter-associated skin impairment，CASI)是指醫(yī)用粘膠移除后，在置管部位及其周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的流膿、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚異?，F(xiàn)象[6]?，F(xiàn)對CASI進行綜述，使護理人員正確認(rèn)識CASI，做好合適的預(yù)防措施，提高患者的生活質(zhì)量。

1 CASI的分類

CASI主要包括接觸性皮炎、機械性損傷、穿刺點滲液、局部感染和壓力性損傷[6-8](表1)。

表1 CASI的分類及特征

2 CASI的相關(guān)因素

2.1 內(nèi)部因素

年齡是影響CASI的重要因素。老年人皮膚松薄、萎縮，皮膚保濕功能下降、經(jīng)皮水分丟失增加，屏障功能減弱；新生兒皮膚薄嫩，且發(fā)育不完善，防御能力極差，均為CASI高危風(fēng)險人群[9-11]。在生理和(或)心理的壓力下，人體內(nèi)激素水平的變化會改變細胞的調(diào)節(jié)功能[10]，降低皮膚屏障強度，減緩皮膚屏障功能地修復(fù)。同時，患者自身的疾病情況也會影響皮膚屏障功能，如糖尿病、感染、營養(yǎng)不良、脫水、皮膚疾病(皮炎、濕疹)、淋巴水腫和靜脈功能不全等[10, 12]，包括患者出現(xiàn)溝通障礙在內(nèi)的感官和認(rèn)知缺陷、活動障礙，這些都有可能造成皮膚的損傷[12]。

2.2 外部因素

皮膚作為最外層的屏障，空氣的污染通過引起氧化應(yīng)激而損害皮膚，如紫外線輻射、多環(huán)芳烴、揮發(fā)性有機化合物、氧化物、顆粒物、臭氧和香煙煙霧等[13]。在放療和化療的聯(lián)合治療下，癌癥患者會出現(xiàn)上皮組織的耗竭和血管內(nèi)皮的損傷，加之抗腫瘤藥物(紫杉醇、5-氟尿嘧啶)會干擾表皮細胞再生和修復(fù)的過程，延遲創(chuàng)傷性皮膚的愈合[14]，也會提高皮膚損傷的發(fā)生率[15]。有研究[16]表明，過度的清洗會明顯干擾皮膚的屏障功能，使皮膚損傷產(chǎn)生累積效應(yīng)，皮膚發(fā)生摩擦損傷概率更大。對于PICC置管患者而言，置管處傷口持續(xù)存在[6]、醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)[17]、導(dǎo)管的固定方法(壓力性損傷)[17]和化學(xué)物質(zhì)都會影響皮膚的屏障功能[10]。

3 CASI評估、預(yù)防與護理

3.1 CASI評估

3.1.1一般性評估

置管前，評估患者的一般資料(年齡、性別)、疾病狀況、皮膚(顏色、質(zhì)地、分布或程度、類型、尺寸和深度)，對于CASI高?；颊?糖尿病、化療、營養(yǎng)不良和脫水等)，護理人員可進行營養(yǎng)、壓力性損傷的風(fēng)險評估，做好護理記錄，并密切觀察患者皮膚狀況。在檢查皮膚狀況時，需要良好的照明，便于區(qū)分CASI與其他非創(chuàng)傷性皮膚病學(xué)疾病或病癥[3, 6, 18]。

3.1.2 綜合性評估

護理人員在導(dǎo)管維護或皮膚評估期間發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷后，應(yīng)評估CASI對患者的影響，確定皮膚損傷的嚴(yán)重程度，以提供專業(yè)指導(dǎo)。目前，臨床中尚無CASI評估工具?？傮w而言，醫(yī)護人員可根據(jù)患者皮膚損傷情況(深度、紅斑和皮膚破裂等)，進行客觀評估[18]。其次，可根據(jù)現(xiàn)有的工具進行評估，如機械性損傷可根據(jù)現(xiàn)有的Payne-Martin皮膚撕裂評估工具[19]進行評估和分類，壓力性損傷可用Braden評分量表[20]進行評估。

3.1.3 敏感性評估

皮膚對導(dǎo)管材料、消毒劑和敷料會有不同的反應(yīng)[21]，避免病原物質(zhì)刺激是預(yù)防和治療的關(guān)鍵[18]。因此，在使用某種產(chǎn)品前，務(wù)必了解患者已知或疑似的過敏史，及以往發(fā)生的任何刺激性接觸性皮炎；如果患者不清楚過敏史，醫(yī)護人員可在無損傷的皮膚上進行過敏試驗，監(jiān)測30～60 min，觀察有無過敏反應(yīng)，并在3～4d后重新評估，以降低CASI發(fā)生的風(fēng)險[6]。

3.2 CASI預(yù)防與護理

3.2.1 接觸性皮炎

接觸性皮炎大多數(shù)是受消毒劑、敷料或?qū)Ч苎b置的影響。Curtis等[14]用一種低過敏性、無膠粘劑、可吸收水分的軟硅膠泡沫緩沖墊作為紗布墊的替代品進行試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用軟硅膠泡沫緩沖墊的患者皮膚刺激顯著改善，患者舒適度也有所提高。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者有接觸性皮炎時，應(yīng)首先考慮是否因消毒劑刺激患者皮膚引起，而非對產(chǎn)品的敏感性[22]。在改變消毒劑濃度后，觀察皮膚狀況；如果是消毒劑敏感性導(dǎo)致，應(yīng)更換消毒劑類型；若患者的敏感性仍未改善，可以考慮選用無菌的0.9%的氯化鈉溶液沖洗，同時密切關(guān)注有無感染的跡象[6]。同時，在消毒劑未完全干燥的狀態(tài)下，覆蓋敷料，濕溶液與敷料上物質(zhì)會相互作用而發(fā)生反應(yīng)，易刺激患者皮膚[6]。因此，在PICC維護時，護理人員應(yīng)待消毒液干后覆蓋敷料，以免刺激皮膚。

3.2.2 機械性損傷

Visscher等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)固定PICC的膠帶或敷料的剝離有可能破壞皮膚的完整性。正確剝離敷料和去除敷料上含有黏合劑的產(chǎn)品對減少皮膚損傷至關(guān)重要，此外，快速垂直拉伸被證明比緩慢剝離產(chǎn)生更高的剝離力。因此，在進行PICC維護時，護理人員應(yīng)沿著毛發(fā)生長的皮膚水平方向緩慢去除膠粘劑以減輕剝離力和疼痛；同時，殘留在患者皮膚上的膠粘劑可使用浸水的棉球小心地去除，或者使用乳液、凡士林油或礦物油去除。

3.2.3 穿刺點滲液

PICC穿刺部位滲液可能與患者自身疾病、穿刺方法和過程、導(dǎo)管維護、纖維蛋白鞘形成等有關(guān)。在穿刺過程中，護理人員要選擇合適的靜脈，掌握穿刺技術(shù)，避免盲目送管，提高穿刺成功率[25]。同時，選擇合適的敷料可有效地護理患者的穿刺點滲液、滲血[26]，建議首選紗布(吸收性好)，優(yōu)選透明的丙烯酸吸收劑敷料(可觀察穿刺點滲液)，海藻酸鹽敷料則可壓迫止血，做好定期維護、適當(dāng)升壓包扎，防止穿刺點感染[6，27-28]?；颊咭蜃陨砑膊≡?局部感染、皮膚過敏營養(yǎng)不良、水腫等)導(dǎo)致穿刺點滲液時，臨床醫(yī)護人員則要仔細分析其原因，合理用藥，對癥處理，告知出現(xiàn)滲液的原因，鼓勵患者補充營養(yǎng)，提高抵抗力[29]，而對于放、化療患者可能因骨髓功能抑制使血小板減少，導(dǎo)致穿刺點出現(xiàn)滲血，護理人員要了解置管患者血小板、出凝血時間，對有出血傾向患者做好防護及健康宣教，必要時暫停置管[30]。

3.2.4 局部感染

PICC導(dǎo)管的存在增加了患者發(fā)生感染的概率[31]，而導(dǎo)管插入部位的皮膚菌群是感染的主要危險因素[32]。PICC皮膚消毒、敷料的選擇和手衛(wèi)生可有效降低發(fā)生感染的概率[27]。同時，患者每周定期維護PICC導(dǎo)管，更換透明的半透膜和無菌紗布敷料，做好PICC導(dǎo)管的相關(guān)護理記錄，可有效預(yù)防感染[33]。若疑似感染時，可對感染部位進行拭子培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行抗感染治療，或經(jīng)臨床醫(yī)生判斷是否需拔除PICC導(dǎo)管[6]。

3.2.5 壓力性損傷

導(dǎo)管的良好固定和舒適的位置可以防止由導(dǎo)管摩擦和牽拉引起的炎癥或壓力性損傷[34]。在臨床實踐中，普通的固定方式容易使患者皮膚出現(xiàn)管道壓痕或紅斑，護理人員使用改良后的高舉平臺法或蝶形交叉固定法對患者PICC置管進行固定，可以避免皮膚損傷[35-36]。腫瘤患者由于化療所致的嘔吐、體力下降、食欲減退、癌因性疲乏及腫瘤對機體的消耗、機體攝取營養(yǎng)不足，易導(dǎo)致皮下脂肪減少，皮膚缺乏脂肪層的保護。護理人員可按照壓瘡風(fēng)險評估量表進行常規(guī)護理，做好健康宣教；導(dǎo)管固定部位是局部皮膚易受壓部位，要密切觀察該部位皮膚，必要時給予保護性敷料；此外，腫瘤患者可增加營養(yǎng)的攝入，減輕機體自身的消耗[37]。

4 小結(jié)

PICC現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，但在臨床工作中常將預(yù)防控制感染作為工作重點，卻忽略觀察和護理PICC置管部位皮膚。目前，國內(nèi)外對于CASI的相關(guān)研究較少，CASI證據(jù)有限。在未來的研究中，希望醫(yī)務(wù)人員以PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷為切入點展開研究，探討CASI發(fā)生機制、制定風(fēng)險評估工具、將規(guī)范預(yù)防與治療CASI作為重點，制定出標(biāo)準(zhǔn)化 CASI護理管理方案，并規(guī)范PICC護理流程，為PICC導(dǎo)管的臨床護理工作提供指導(dǎo)。