基于目標管理理論的干預對急性腦梗死介入取栓患者術后康復效果的影響

揣松陽

急性腦梗死是心腦血管系統(tǒng)常見急危重癥之一，其發(fā)病與腦動脈粥樣硬化及血栓形成導致管腔狹窄、堵塞，造成局部腦組織供血不足有關[1]。若治療不及時致殘及致死率很高，給家庭和社會造成極大負擔。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，支架介入取栓成為臨床治療急性腦梗死的新型手段，且該方式對狹窄或阻塞血管的再通率較高、并發(fā)癥少、可最大限度改善患者腦部供血情況。但因該病發(fā)病急，患者常因?qū)膊〖爸委熓侄稳狈φJ知，產(chǎn)生負性心理情緒,臨床配合度較低，嚴重影響預后[2]。因此，配合有效的護理干預措施對急性腦梗死介入取栓患者預后恢復尤為重要。目標管理理論是一項目標激勵方案，認為個體自身需求決定其行為動機，及時掌握其需求并設置目標方可以有效激發(fā)其主觀能動性，配合完成預定目標[3]。本研究對急性腦梗死介入取栓患者應用基于目標管理理論的護理方案進行干預，探討其對患者術后康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月-2018年10月筆者所在醫(yī)院的急性腦梗死行介入取栓的患者為研究對象。將2016年7月-2017年10月(接受目標管理干預前)的40例患者設為對照組，2017年11月-2018年10月(接受目標管理干預后)的40例患者設為研究組。納入標準：(1)均經(jīng)頭顱CT/MRI檢查確認，符合2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》中關于的急性腦梗死診斷標準[4]；(2)無血液凝固功能異常；(3)無研究所用藥物過敏史；(4)伴有一定程度功能障礙；(5)患者或家屬均知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)顱內(nèi)有活動性出血或存在顱內(nèi)出血傾向患者；(2)存在凝血功能障礙等患者；(3)依從性差不配合完成相關功能訓練者。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理管理干預，包括完善術前準備工作，術后監(jiān)測患者生命體征變化，叮囑患者術后24 h內(nèi)絕對臥床，對患者做好用藥指導、飲食護理及康復指導等。研究組在對照組基礎上接受基于目標管理理論的護理干預，具體如下。

1.2.1 設定護理目標

根據(jù)患者病情、心理狀態(tài)以及功能障礙情況等，制定預期目標。(1)近期目標：確保體位擺放合理，使患者舒適度良好，并做好后續(xù)訓練準備。(2)中期目標：指導并協(xié)助患者完成必要的康復訓練，并逐漸由坐位訓練向行走訓練過渡。(3)遠期目標：確?；颊呖瑟毩⑼瓿上鄳祻陀柧?。

1.2.2 實施干預措施

患者介入取栓后，護理人員對患者實施的護理干預。(1)對存在意識障礙的患者，護理人員指導患者家屬對其進行喚醒干預，在患者耳邊講述其難忘事件，讀喜歡的文章、播放音樂，每日5～6次，每次30 min；護理人員采用內(nèi)包冰袋的冷毛巾對患者手掌、頸部兩側(cè)快速摩擦，用溫水擦拭全身，指導患者家屬撫摸患者頭面部、體表皮膚，刺激患者蘇醒，每日3～5次，每次5～10 min。(2)對于存在吞咽障礙的患者，護理人員給予其個性化飲食指導，開始以膠凍樣食物為主，然后逐漸向半流質(zhì)、流質(zhì)食物過度，進食時先嘗試少量吞咽、無異常后在適當加量攝食。同時，指導患者進行基礎口腔肌群操、舌運動(舌部水平、側(cè)方以及后縮運動)、空吞咽訓練等吞咽功能訓練，每日2次，每次持續(xù)30 min。(3)對于合并高血壓或糖尿病患者，護理人員指導其遵守低糖、低脂、低膽固醇飲食原則，合理膳食搭配。(4) 對于肢體功能障礙的患者，護理人員協(xié)助其進行肢體康復訓練，具體內(nèi)容如下。 ①先進行關節(jié)活動度維持訓練與良肢體位擺放，肢體處于功能位，患者取仰臥位并平展軀體，用枕頭將臀部與膝部墊高，屈曲膝關節(jié)。 ②取健側(cè)臥位，用枕頭將頭墊高，使軀體與床面呈90°，將肩關節(jié)略屈曲10°左右，伸直上肢，伸展手指，患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝狀態(tài)。 ③取患側(cè)臥位，將后背用枕頭撐起，頭略向前屈，軀體略微后傾，前臂旋后，然后手腕背伸，伸直肘部，肩前伸，展開手指。同時按摩患肢，護士協(xié)助患者進行全身關節(jié)最大范圍被動活動，待患者恢復肢體主動運動為止。肢體康復訓練每日2次，每次持續(xù)訓練25～30 min。注意康復訓練遵循由易到難、循序漸進的原則，并對患者的努力及取得的效果積極給予肯定。同時為出院患者制定個性化康復訓練計劃，鼓勵患者家屬督促并幫助其完成訓練。(5)對患者進行日常生活能力訓練，告知訓練的重要性及注意事項，包括坐位站位平衡練習、如廁、穿脫衣、吃飯、洗漱等，每日3次，每次30 min左右。

1.2.3 評估目標完成情況

評估患者目標達成情況，對預期達到目標的患者給予鼓勵和表揚，指導其繼續(xù)堅持康復訓練。對于未達到目標的患者，幫助其分析原因，制定改進方案，針對患者恢復情況個性化改進相關護理措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運動功能以及日常生活能力

干預前及干預2周后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[5]、Flugl-meyer運動功能測評量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)[6]以及Barthel指數(shù)[7]對2組患者神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運動功能以及日常生活能力進行評估。NIHSS量表滿分為42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重。FMA量表包含上肢、下肢運動功能2部分，共50個條目，每個條目均采用0～2分計分法，0分為不能進行，1分為部分完成，2分為充分完成。滿分為100分，分值低于50分表示患者伴有嚴重的肢體功能障礙，分值越高表示患者肢體運動功能恢復越好。Barthel指數(shù)包含大小便、修飾、吃飯、步行活動、穿衣、爬樓梯等10項內(nèi)容評估，每項內(nèi)容按完成情況打分，滿分為100分，分值越高表示患者生活自理能力越強。

1.3.2 生活質(zhì)量

干預前及干預2周后，利用簡明健康調(diào)查表(the MOS item short from health survey,SF-36)[8]對患者整體生活質(zhì)量進行評估，該量表涵蓋生理功能、軀體疼痛與情感職能以及社會功能4個維度，共36個條目，各條目備選答案介于2～6個，均為正向賦分，各維度總分均為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 患者滿意度

出院時，利用醫(yī)院自制的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對護理服務的滿意情況，滿分為100分，得分>90為非常滿意，80～90分為一般滿意，<80分為不滿意。該問卷Cronbach′s α值為0.807,具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運動功能以及日常生活能力比較

干預前，2組NIHSS、FMA以及Barthel指數(shù)得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；干預后研究組NIHSS得分低于對照組，F(xiàn)MA以及Barthel指數(shù)得分均高于對照組。見表2。

表2 2組神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運動功能以及日常生活能力比較分)

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預前，2組SF-36量表各評估維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。干預后研究組SF-36量表各評估維度得分均高于對照組。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較分)

2.3 2組滿意度比較

研究組對護理服務的滿意度高于對照組。見表4。

表4 2組滿意度比較 (例)

3 討論

3.1 基于目標管理理論的護理干預對介入取栓治療急性腦梗死患者神經(jīng)功能、肢體運動功能、生活能力影響

急性腦梗死患者多因腦組織損傷而伴有不同程度肢體、意識等功能障礙，而大腦具有極強的可塑性，在部分腦組織細胞受損后，大腦的正常腦細胞以及受抑制的神經(jīng)通路可部分代償其受損的神經(jīng)功能[9]。本文引入目標管理理論對急性腦梗死患者可能存在的功能損傷進行針對性訓練，針對存在意識功能障礙患者采取刺激性護理，通過進行耳邊喚醒以及冷熱敷、皮膚撫觸等刺激干預可以反復刺激神經(jīng)興奮，增加內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，促使前列腺素與兒茶酚胺循環(huán)機制進行重建，逆轉(zhuǎn)腦缺血所致神經(jīng)功能損傷，改善腦缺血狀態(tài)，促使腦功能、神經(jīng)功能逐漸恢復[10]。而早期肢體功能訓練不僅可以加快腦組織側(cè)支循環(huán)速度，促進病灶周圍受損神經(jīng)元細胞修復，重塑病灶周圍相鄰區(qū)域細胞結構功能，為受損的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復提供良好的條件，還可以改善軀體血液循環(huán)，保證軀體肌肉處于相對較為健康的狀態(tài)[11]。日常生活能力訓練能夠促使患者肢體協(xié)調(diào)能力以及肌肉功能逐漸恢復，提高其生活質(zhì)量。本文研究組在引入目標管理理論干預后其NIHSS分值顯著低于對照組，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)分值以及SF-36表各評估維度分值均高于對照組。提示引入目標管理理論對介入取栓治療的急性腦梗死患者進行護理干預，可有效促進其神經(jīng)功能與肢體功能以及日常生活能力恢復，有助于改善患者生活質(zhì)量。

3.2 基于目標管理理論的護理干預方案對介入取栓治療急性腦梗死患者生活質(zhì)量的影響

急性腦梗死患者多存在不同程度吞咽障礙或進食障礙，而長期伴有此類癥狀會加劇患者負性情緒及厭食等情況，進而引起營養(yǎng)不良以及生活質(zhì)量下降等情況，應及早給予干預[12]。本文通過指導研究組患者進行吞咽訓練及進食訓練，可以有效增加口腔肌肉運動協(xié)調(diào)性，對吞咽相關神經(jīng)或肌肉產(chǎn)生刺激，誘發(fā)各種收縮反射反應，改善其吞咽及進食功能。有研究[13-14]顯示，伴有吞咽、進食障礙患者多伴有語言功能障礙，主要原因在于吞咽器官與構音器官存在著緊密聯(lián)系，腦梗死后吞咽障礙與構音障礙多處于并存狀態(tài)，進行吞咽、進食功能訓練的同時也會促進其語言功能隨之改善。

3.3 基于目標管理理論的護理干預對患者滿意度的影響

急性腦梗死患者起病急，大多存在較為嚴重的的不良情緒，導致其較差的治療與護理依從性。而通過基于目標管理理論的護理干預更為注重對患者心理、社會等因素的調(diào)節(jié)，對其不良情緒進行疏導，使患者保持積極的治療心態(tài)，通過健康宣教幫助患者手術與疾病認知程度，幫助患者樹立頑強的戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者的治療與護理依從性[15]。根據(jù)患者是否存在高血壓、吞咽困難及進食自理障礙、肢體功能障礙等情況為患者制定針對性護理干預，使患者的營養(yǎng)供給得到保障，有效促進其神經(jīng)功能、肢體運動功能、日常生活能力改善，提高患者生活質(zhì)量，保障臨床整體護理效果，提高臨床護理服務質(zhì)量。研究結果顯示，研究組患者對臨床護理服務滿意率高于對照組?？梢姡肽繕斯芾砝碚摽捎行岣呋颊邔ψo理服務的滿意度。

綜上所述，對急性腦梗死介入取栓患者實施目標管理干預，可有效促進患者神經(jīng)功能及肢體功能恢復，改善患者生活質(zhì)量，提高術后康復效果，具有較高的實踐價值。