機(jī)械通氣患兒實(shí)施改良口腔護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

王 君 郭 潔

機(jī)械通氣為臨床肺臟通氣的重要支持手段，能夠改善患者的氧合狀況并維持呼吸功能，但建立人工氣道會(huì)對患者的正?？谇还δ茉斐筛蓴_，使患者口腔唾液分泌量減少，自清潔能力下降，氣道分泌物的聚集還可引發(fā)吞咽功能障礙[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，國外研究[3]顯示，ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率為10%～30%，因VAP直接導(dǎo)致死亡的發(fā)生率高達(dá)13%，間接導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率高達(dá)50%～69%。因此積極有效的口腔護(hù)理對ICU機(jī)械通氣患者十分必要，優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理能夠改善機(jī)械通氣帶來的口腔菌群失衡狀況，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]?？谇蛔o(hù)理雖然為ICU常規(guī)護(hù)理手段，但不同的口腔護(hù)理方案產(chǎn)生的護(hù)理效果不同，預(yù)防VAP的效果亦不同，本研究對筆者所在醫(yī)院70例機(jī)械通氣患兒實(shí)施以兒童牙刷為工具的改良口腔護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科2018年1月-2019年12月收治的機(jī)械通氣患兒共140例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣時(shí)間為48 h～<30 d；(2)年齡1～5歲；(3)實(shí)施氣管插管前未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染狀況，各項(xiàng)感染敏感指標(biāo)檢測結(jié)果均在正常范圍,并排除潛在病原體感染；(4)實(shí)施經(jīng)口氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫缺陷或正在使用免疫抑制劑；(2)存在已知的口腔病變；(3)外院帶入VAP。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各70例。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。對照組，男性38例，女性32例，年齡1～5歲。觀察組，男性36例，女性34例，年齡1～5歲。2組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，在無禁忌證狀態(tài)下抬高床頭30°以上，氣管插管氣囊壓力20～50 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，每4 h監(jiān)測1次。留置鼻飼管患兒每4 h監(jiān)測胃潴留量1次。病情允許時(shí)盡早停用預(yù)防急性胃黏膜病變類的藥物。

1.2.1 對照組

給予常規(guī)口腔護(hù)理，每8 h給予1次口腔護(hù)理，使用棉球沾取0.9%氯化鈉溶液對患兒口腔進(jìn)行清潔，依次對牙齒、上顎、舌面等位置進(jìn)行擦洗，全程耗時(shí)5～10 min，觀察并記錄患兒口腔內(nèi)部狀況。在通氣時(shí)關(guān)注氣管插管深度，及時(shí)更換使用的一次性牙墊。

1.2.2 觀察組

給予改良版口腔護(hù)理方案，每8 h干預(yù)1次。準(zhǔn)備兒童軟毛牙刷與紗布牙刷、金銀花水煎劑、過氧化氫溶液。護(hù)理人員將患兒床頭抬高約30°，站于患兒右側(cè)，固定氣管插管后將兒童牙刷(未萌牙或牙齒萌出較少的患兒使用紗布牙刷)蘸取3 %過氧化氫溶液依次刷洗牙齒(牙刷與牙齒呈45°角)、上顎、舌面，使用螺旋刷對口腔咬合面進(jìn)行清潔，每個(gè)部位至少5次，每個(gè)部位均要認(rèn)真仔細(xì)清潔，清潔過程5～10 min。刷洗完成后使用棉球蘸取金銀花水煎劑(金銀花200 g加水2 L煎煮濃縮，得濃縮液200 mL)，擦洗口腔，將吸痰管與前端連接輸液管的注射器同時(shí)放入患兒口腔內(nèi)，使用棉球蘸取金銀花水煎劑擦洗口腔， 負(fù)壓以 0.04～0.06 kPa壓力進(jìn)行液體吸引，沖洗達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為抽出的液體澄清無雜物。在實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)， 護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒的面色以及呼吸狀況，口腔護(hù)理完成后及時(shí)更換新牙墊并再次檢查口腔狀況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 口腔清潔度

護(hù)理前與護(hù)理7 d后18∶00進(jìn)行口腔清潔度評估。Ⅰ度清潔為口腔存在異物與異味；Ⅱ度清潔為牙齦存在異物但口腔無異味；Ⅲ度清潔為口腔與牙齦無異物及異味[5]。

1.3.2 微生物培養(yǎng)

機(jī)械通氣后第1、4、7天分3次采集口腔分泌物、肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或真菌初篩，3次試驗(yàn)中任意1次試驗(yàn)找到菌體均記為陽性結(jié)果。

1.3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

干預(yù)1周后，比較2組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，具體參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3.4 時(shí)間指標(biāo)

記錄2組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組口腔清潔度比較

觀察組口腔清潔度優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組口腔清潔度比較 [例(%)]

2.2 2組口腔分泌物微生物檢出情況比較

觀察組口腔分泌物微生物檢出情況優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組口腔分泌物微生物檢出情況比較 [例(%)]

2.3 2組肺泡灌洗液微生物檢出情況比較

觀察組肺泡灌洗液微生物檢出情況優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組肺泡灌洗液微生物檢出情況比較 [例(%)]

2.4 2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間比較

觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間均短于對照組。見表5。

表5 2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間比較

3 討論

機(jī)械通氣時(shí)患兒不能經(jīng)口腔進(jìn)食，導(dǎo)致口腔的自凈功能下降，分泌物于氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積與下沉，細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管肺組織從而導(dǎo)致肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為醫(yī)院獲得性肺炎中的重要類型，是輔助通氣患者常見且危害性較高的并發(fā)癥。小兒由于免疫力發(fā)育不完善，更易于在輔助通氣期間發(fā)生肺部感染[7-9]。患兒的口腔容積較小，在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)較為困難，且部分患兒的主食多為奶類，口腔殘留物少，易造成護(hù)理人員對患兒口腔護(hù)理的輕視。有效的口腔護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的重要途徑，因此對機(jī)械通氣患兒實(shí)施優(yōu)質(zhì)口腔護(hù)理具有較強(qiáng)臨床意義。

既往護(hù)理人員使用棉球蘸取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，棉球的摩擦系數(shù)低，力度小，在進(jìn)行牙齒、舌面、舌背部位的清潔時(shí)有效度低，對后排牙齒的清潔較困難。且棉球蘸取0.9%氯化鈉溶液清潔時(shí)只能將表面污垢清除掉，而牙齦的邊緣與牙縫處污垢易積累而形成牙菌斑。楊芳等[10]的研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的棉球擦拭法的清潔力度不足，易于形成牙菌斑，口腔清潔效果不佳。且傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法使用的護(hù)理液單一，也對護(hù)理效果產(chǎn)生影響。李琴等[3]的研究也認(rèn)為，單一口腔護(hù)理液不能夠起到滿意的口腔護(hù)理效果。

本研究使用兒童牙刷結(jié)合負(fù)壓沖洗進(jìn)行口腔護(hù)理，兒童牙刷相對刷頭更小，操作更靈活，可操作范圍更大，且清潔力度強(qiáng)，能夠?qū)ρ例l、牙縫處進(jìn)行細(xì)致清潔，相比棉球具有更強(qiáng)的清潔效能?；純旱目谇豢臻g較小，兒童牙刷刷頭較小，更適合于患兒口腔護(hù)理。負(fù)壓吸引沖洗法能夠清除食物殘?jiān)?，避免?xì)菌聚集，從而增強(qiáng)口腔護(hù)理效果。葉琴等[11-12]的研究也認(rèn)為，牙刷刷洗法具有更好的氣管切開患者口腔護(hù)理效果，能夠明顯改善患者口腔異味與細(xì)菌感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的口腔清潔度優(yōu)于對照組。

在口腔護(hù)理液的選擇上，本研究采取過氧化氫溶液+金銀花水煎劑組合的護(hù)理液。VAP的主要致病菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等[13-15]，0.9%氯化鈉溶液對上述病原微生物的抑制程度較低[11-13]，過氧化氫較0.9%氯化鈉溶液具有更好的清除厭氧菌效果[16-17]。因此本研究使用過氧化氫作為刷洗時(shí)口腔護(hù)理液。金銀花為清熱解毒類中藥材之一，其具有廣譜抗菌效應(yīng)，對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌等均具有顯著的抑制作用[18]。口腔內(nèi)常見致病菌有金黃色葡萄球菌、幽門螺桿菌、白色念珠菌等，金銀花水煎劑能夠有效抑制這些菌群的滋生，同時(shí)金銀花水煎劑對牙菌斑與口腔潰瘍也具有十分滿意的臨床效果[19-22]。因此我們選擇金銀花水煎劑作為護(hù)理液進(jìn)行口腔負(fù)壓沖洗，從研究結(jié)果來看，觀察組患兒的口腔分泌物微生物與肺泡灌洗液微生物檢出率，及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對照組，且觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間均短于對照組，這表明以過氧化氫進(jìn)行口腔刷洗結(jié)合金銀花水煎劑口腔沖洗能夠有效抑制口腔致病菌生長，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，加速患兒康復(fù)。陶雪斌等[23]的研究也證實(shí)金銀花水煎劑能夠降低鼻飼患者口腔感染風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，使用以兒童牙刷蘸取過氧化氫溶液刷洗法結(jié)合金銀花水煎劑負(fù)壓沖洗法能夠提高機(jī)械通氣患兒口腔清潔度，增強(qiáng)口腔護(hù)理效果，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒康復(fù)。