關(guān)于介入手術(shù)針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤治療的調(diào)查報(bào)告

李曉彤 王玉鳳 郭瑞霄 張俊

摘要：介入放射學(xué)（Interventional Radiology，IVR ）又稱為介入治療學(xué)，是由Margulis在1967年首次提出，其發(fā)展歷史大致可以分為兩個(gè)階段：早期階段（X線發(fā)現(xiàn)后不久）、成熟階段（二十世紀(jì)五十年代中期以后）。在2003年7月美國介入放射學(xué)會(huì)（The Society of Interventional Radiology，SIR）的相關(guān)刊物《Journal of Vascular and Interventional Radiology，JVIR》發(fā)表了一組文章，紀(jì)念該學(xué)會(huì)成立30周年。介入治療可以通過血管的栓塞來進(jìn)行止血，并且介入治療具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高、預(yù)后效果顯著等特點(diǎn)。正是介入治療有以上優(yōu)點(diǎn)，在婦科及產(chǎn)科疾病的治療中更加受到醫(yī)生的青睞。因?yàn)樵谝酝漠a(chǎn)科疾病治療過程中，大部分需要將患者的子宮進(jìn)行切除，這造成很多女性在術(shù)后的生活造成困擾，對(duì)患者生理及心理都有很大的創(chuàng)傷。所以，研究出一套對(duì)于患者創(chuàng)傷更小的治療方式勢在必行。自從二胎政策開放以來，很多女性開始生二胎，而很多人不知道生二胎存在著很多風(fēng)險(xiǎn)。如果一胎是剖宮產(chǎn)，生二胎時(shí)會(huì)存在瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入的危險(xiǎn)。而這三種可以同時(shí)發(fā)生，被稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤;介入治療;胎盤植入

前置胎盤（Placenta previa）是指孕婦在第二次懷孕時(shí)胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上，位于胎先露之前。它是在懷孕中期到懷孕晚期可以出現(xiàn)輕度或者重度的陰道出血;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可危及母兒生命安全。

其中，前置胎盤中的兇險(xiǎn)性前置胎盤（Pernicious placenta previa）是最危險(xiǎn)的種類之一，也是產(chǎn)科最嚴(yán)重的出血性疾病，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的死亡率是普通前置胎盤的7倍左右，而兇險(xiǎn)性前置胎盤極易發(fā)生植入，患者的胎盤侵入其子宮的肌層，其概率達(dá)到了50%以上。正是因?yàn)榍爸玫奶ケP無法自行剝離，可能使患者出現(xiàn)大出血、休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，而兇險(xiǎn)性前置胎盤更加危險(xiǎn)。

在剝離前置的胎盤時(shí)及可能發(fā)生大出血，這就要求醫(yī)院做到兩點(diǎn)。第一是有充足的血源可以在患者大出血時(shí)立即建立靜脈通路為患者輸血;第二是要有過硬的技術(shù)進(jìn)行手術(shù)止血。傳統(tǒng)的止血方法有子宮按摩、藥物促進(jìn)宮縮、縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎，嚴(yán)重者必須行全子宮切除術(shù)。

根據(jù)在某家醫(yī)院，由2015年8月到2016年5月的調(diào)查表明介入在兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療中效果顯著。以下是調(diào)查數(shù)據(jù)：

通過介入治療后，13例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入阻斷均成功。

8例出血量≤600ml

4例出血量在1000～2000ml

1例出血量約在4000ml

術(shù)后的預(yù)后效果如下表格：

4例患者術(shù)后即摘除球囊

8例患者在球囊摘除術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine arterial embolization，UAE）

只有1例為胎盤植入且黏連，因胎盤剝離不全，行全子宮切除術(shù)。

這個(gè)案例及數(shù)據(jù)已經(jīng)陳舊，接下來于女士的案例令我們觸目驚心。居住于哈爾濱的于女士在2020年的一次孕檢后得知自己胎盤前置且前置的胎盤已經(jīng)植入了子宮的肌層，同時(shí)見膀胱底部與子宮下段廣泛粘連，醫(yī)生的建議是終止妊娠否則隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)，但于女士始終不愿放棄自己的孩子，住院等待分娩。在數(shù)月后迎來了于女士孩子的出生，當(dāng)一切都順利進(jìn)行的時(shí)候意外發(fā)生了，胎兒分娩完成，而于女士因剝離胎盤的創(chuàng)面不停的出血陷入危險(xiǎn)，此時(shí)，陳萱教授用藥物促進(jìn)子宮收縮，但出血量也達(dá)到5分鐘出血1500ml。陳萱教授聯(lián)合張宗峰主任為患者縫合，最終出血止住，也保住了患者的子宮?？墒顷愝娼淌谟玫氖莻鹘y(tǒng)的止血方式，但是我更傾向于用介入治療的方式，在患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)之前進(jìn)行介入，栓塞患者的子宮動(dòng)脈，這樣可以使患者的出血量大大減少，而且子宮的血供豐富不會(huì)因一條血管堵住就導(dǎo)致缺血缺氧而壞死。

生命有時(shí)脆弱，但有時(shí)又格外堅(jiān)強(qiáng)。濱州市29歲的二胎媽媽于2021年的2月在濱醫(yī)附屬醫(yī)院DSA手術(shù)室中讓我們看到了生命的堅(jiān)強(qiáng)。兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入，醫(yī)院的產(chǎn)科、心臟大血管外科、新生兒科、麻醉科等多科室聯(lián)合救治下，成功挽救下二條生命。同時(shí)也標(biāo)志著這是濱州首例腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

總結(jié)：介入一詞早不是新的名詞，在上世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)在各種科技研討會(huì)上，但是現(xiàn)在對(duì)于我們來說介入治療并不是耳熟能詳，甚至如果我們不學(xué)醫(yī)就不知道介入這項(xiàng)治療技術(shù)的存在。介入治療對(duì)于醫(yī)學(xué)是一個(gè)階段發(fā)展的產(chǎn)物，或許以后會(huì)有更先進(jìn)的治療技術(shù)代替它，但就現(xiàn)在而言，介入治療并不是很成熟的一項(xiàng)技術(shù)，就這一份調(diào)查能看出，介入治療還有很多不足。目前為止，介入治療也存在著禁忌癥，例如：心、肝、腎功能不好的人就不能用介入來進(jìn)行治療。還有就是介入治療是通過在血管里進(jìn)行操作的一項(xiàng)技術(shù)，這就要考慮患者對(duì)于對(duì)比劑會(huì)不會(huì)過敏的問題，一旦出現(xiàn)過敏現(xiàn)象對(duì)于患者將是致命的。利用導(dǎo)管進(jìn)入血管來進(jìn)行治療，可以說這是一項(xiàng)偉大的發(fā)現(xiàn)。子宮是一個(gè)血管豐富的器官，血供系統(tǒng)龐雜，而子宮最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是大出血，通過堵住血管防止出血效果是很好，可是手術(shù)中存在不可預(yù)測的危險(xiǎn)，如果在剖宮產(chǎn)的過程中發(fā)生了羊水栓塞，那么這會(huì)大大增加產(chǎn)婦的危險(xiǎn)。所以，介入手術(shù)在各類疾病的治療中都會(huì)存在問題，但介入治療的微創(chuàng)和預(yù)后效果好，對(duì)于外科手術(shù)介入還是在以后的發(fā)展上更具有優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

（1）倫蹤芳.淺談介入放射學(xué)[J].醫(yī)療裝備.1002-2376（2011）11-0013-02