癲癇鑒別診斷中的會(huì)話(huà)特征分析

馬文 金麗日

提 要 對(duì)患者人際互動(dòng)過(guò)程的會(huì)話(huà)分析在臨床診斷中的作用已獲證實(shí)，其中最具代表性的是，對(duì)患者會(huì)話(huà)中互動(dòng)特征、話(huà)題特征和語(yǔ)言特征的分析能夠有效鑒別臨床上不易鑒別的癇性發(fā)作和心因性非癇性發(fā)作。對(duì)漢語(yǔ)癇性發(fā)作和心因性非癇性發(fā)作患者的會(huì)話(huà)特征分析證實(shí)：患者會(huì)話(huà)中提供發(fā)作信息的主動(dòng)性、陳述的努力程度、否定性表達(dá)的使用等特征對(duì)于鑒別診斷癇性發(fā)作與心因性非癇性發(fā)作具有重要價(jià)值。研究也進(jìn)一步表明，會(huì)話(huà)分析在醫(yī)學(xué)臨床診斷中具有實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)病史記錄階段的醫(yī)患溝通特征的會(huì)話(huà)分析，能夠?yàn)槟承┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷提供借鑒。

關(guān)鍵詞 癲癇;會(huì)話(huà)分析;診斷性應(yīng)用會(huì)話(huà)分析;癇性發(fā)作;心因性非癇性發(fā)作

中圖分類(lèi)號(hào) H002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-1014（2021）06-0059-08

DOI 10.19689/j.cnki.cn10-1361/h.20210605

Analysis of Conversational Features in Differential Diagnosis of Epilepsy

Ma Wen and Jin Liri

Abstract Epilepsy is a neurological disorder that affects the central nervous system and causes seizures or periods of unusual behavior， sensations， and sometimes loss of awareness. In clinical diagnosis， a conversation analysis approach to patients interaction has proved to be an effective method to diagnose epilepsy. Most typically， the interactional， topical， and linguistic features in patients talk are analyzed to help the differentiation of epileptic seizure （ES） and psychogenic non-epileptic seizure （PNES）， two types of epilepsy that are difficult to be distinguished in clinical practice. With a conversation analysis of the talks of Chinese patients with ES and PNES， this study shows that the initiative of providing seizure information， the efforts of presentation， and the use of negative expressions in patients talk are of great value in differentiating ES from PNES. The study also indicates that conversation analysis has practical and applicational value in medical clinical diagnosis， which can provide a reference for differential diagnosis of some neurological diseases through an analysis of doctor-patient interactions in medical history records.

Keywords epilepsy; conversation analysis; diagnostic applied conversation analysis; epileptic seizure; psychogenic nonepileptic seizure

一、引 言

人類(lèi)的語(yǔ)言溝通必須具備生理基礎(chǔ)。發(fā)達(dá)的大腦與靈活的發(fā)音器官，使人類(lèi)具備了語(yǔ)言的產(chǎn)生和理解所需要的抽象思維能力和發(fā)出復(fù)雜聲音的能力。在人體的幾大生理系統(tǒng)中，神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)（包括呼吸道和肺）與語(yǔ)言的關(guān)系最為密切，神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)音器官出現(xiàn)了障礙，就可能引發(fā)語(yǔ)言和溝通上的異常。那么，語(yǔ)言及溝通上的某些表現(xiàn)或特征是否可以作為診斷相關(guān)疾病的重要標(biāo)志呢？顯然，語(yǔ)言特征與某些疾病診斷關(guān)系密切，比如，對(duì)兒童進(jìn)行早期語(yǔ)言篩查，可以及時(shí)鑒別診斷語(yǔ)言障礙并加以干預(yù)，對(duì)成人失語(yǔ)癥患者進(jìn)行語(yǔ)言能力的評(píng)估亦然。Al-Mosaiwi & Johnstone（2018）發(fā)現(xiàn)，借助人工智能技術(shù)和機(jī)器學(xué)習(xí)對(duì)語(yǔ)言輸出進(jìn)行內(nèi)容及語(yǔ)言風(fēng)格的分析，可以對(duì)抑郁癥人群加以鑒別;Eyigoz et al.（2020）發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言標(biāo)記可以作為阿爾茲海默病的生物標(biāo)記，通過(guò)自動(dòng)語(yǔ)言分析能夠?qū)Π柶澓Ｄ〉脑缙诎l(fā)生加以預(yù)測(cè);Cummings（2020）則認(rèn)為語(yǔ)用能力可以作為早期認(rèn)知障礙的潛在行為標(biāo)記。此外，還有一些成果凸現(xiàn)出會(huì)話(huà)分析研究方法在臨床診斷中的重要作用。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療互動(dòng)領(lǐng)域的應(yīng)用會(huì)話(huà)分析研究一直是國(guó)際研究的熱點(diǎn)（如Byrne & Long 1976;Heritage & Maynard 2006;Per?kyl? et. al. 2008），前期研究多聚焦于醫(yī)患互動(dòng)的研究，而近期研究則展示出會(huì)話(huà)分析作為一種輔助性分析工具對(duì)于實(shí)際臨床診療的重要意義及前景（如Schwabe et. al. 2007;Beeke，Maxim & Wilkinson 2007;Reuber et. al. 2009;Antaki 2011;姚遠(yuǎn)，等2017）。對(duì)患者人際互動(dòng)過(guò)程的會(huì)話(huà)分析及語(yǔ)言特征分析，能夠?yàn)樵\斷、干預(yù)、治療某些以語(yǔ)言交際異常或互動(dòng)的非常規(guī)表現(xiàn)為癥狀的疾?。ㄈ缒承┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病、語(yǔ)言及交際障礙、精神或心理疾病等）提供有用的借鑒。其中，最有代表性的是會(huì)話(huà)分析在對(duì)癇性發(fā)作（epileptic seizure，ES）和心因性非癇性發(fā)作（psychogenic nonepileptic seizure，PNES）的鑒別診斷中的應(yīng)用。Schwabe et al.（2007）和Reuber et al.（2009）證實(shí)，通過(guò)對(duì)患者會(huì)話(huà)中互動(dòng)特征、話(huà)題特征和語(yǔ)言特征3個(gè)方面的分析，能夠有效鑒別臨床上不易鑒別的ES和PNES;姚遠(yuǎn)等（2017）首次驗(yàn)證了該方法在漢語(yǔ)臨床環(huán)境下鑒別兩種發(fā)作的有效性，也是目前利用會(huì)話(huà)分析研究方法研究漢語(yǔ)癲癇診斷的唯一文獻(xiàn)，為漢語(yǔ)環(huán)境下該鑒別方法的臨床應(yīng)用奠定了重要基礎(chǔ)。本文將在前期研究基礎(chǔ)上，從會(huì)話(huà)分析的視角更為細(xì)致地梳理漢語(yǔ)會(huì)話(huà)中鑒別診斷ES和PNES的幾項(xiàng)最為重要的特征，進(jìn)一步說(shuō)明會(huì)話(huà)分析在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷領(lǐng)域應(yīng)用的可行性和前景。

二、研究背景

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，以抽搐、痙攣、昏厥等為主要癥狀。在臨床上因發(fā)作意識(shí)障礙就診的患者中，ES與PNES的鑒別診斷一直是個(gè)難題，因錯(cuò)誤診斷對(duì)患者的身心造成的負(fù)面影響難以估量。作為鑒別診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的長(zhǎng)程vEEG監(jiān)測(cè)，常常因各種原因無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的效力，使得癲癇的鑒別診斷耗時(shí)、費(fèi)力、成本高、準(zhǔn)確率偏低（Schwabe et. al. 2007;Reuber et. al. 2009）。

為此，已有研究借助會(huì)話(huà)分析的研究方法，對(duì)英語(yǔ)、德語(yǔ)、漢語(yǔ)癲癇患者會(huì)話(huà)中的互動(dòng)特征、話(huà)題特征和語(yǔ)言特征進(jìn)行分析，證實(shí)了會(huì)話(huà)分析作為一種經(jīng)濟(jì)、便捷的有效方法在鑒別診斷ES和PNES中的重要價(jià)值（如Schwabe et. al. 2007，2008;Reuber et. al. 2009;Plug et. al. 2009;姚遠(yuǎn)，等2017）。鑒別分析過(guò)程中，研究者關(guān)注的主要是患者如何描述癥狀的發(fā)作，而非癥狀本身，即關(guān)注患者用何種方式來(lái)描述、討論發(fā)作時(shí)的主觀(guān)體驗(yàn)和經(jīng)歷（參見(jiàn)Schwabe et. al. 2008;姚遠(yuǎn)，等2017），這使得采用會(huì)話(huà)分析方法進(jìn)行鑒別診斷成為可能。

目前，針對(duì)漢語(yǔ)癲癇的會(huì)話(huà)分析研究尚處于起步階段，姚遠(yuǎn)等（2017）雖對(duì)開(kāi)放提問(wèn)期、就具體發(fā)作提問(wèn)期、詰問(wèn)無(wú)反應(yīng)期3個(gè)階段的會(huì)話(huà)特征進(jìn)行了描寫(xiě)和對(duì)比分析，并未對(duì)相關(guān)的鑒別性會(huì)話(huà)特征做進(jìn)一步的深入分析和探討，為此，本文將著重對(duì)這些最為重要的鑒別性特征進(jìn)行深入探討。

本研究的語(yǔ)料來(lái)自課題組2014～2016年在北京協(xié)和醫(yī)院收集的12例疑似ES或PNES患者，由一名神經(jīng)科醫(yī)生遵循德國(guó)EpiLing Project（德國(guó)的一項(xiàng)癲癇研究項(xiàng)目）的問(wèn)詢(xún)程序?qū)?2名患者分別進(jìn)行了訪(fǎng)談，依次詢(xún)問(wèn)：您這次來(lái)看病的目的是什么？您印象中第一次發(fā)作/最近一次發(fā)作/最嚴(yán)重的一次發(fā)作的情景是怎樣的？課題通過(guò)了醫(yī)院的倫理審查，并在患者知情、同意的情況下對(duì)訪(fǎng)談進(jìn)行錄音和錄像，隨后會(huì)話(huà)分析研究者對(duì)錄像材料根據(jù)Gail Jefferson（2004）轉(zhuǎn)寫(xiě)體系進(jìn)行了細(xì)致的轉(zhuǎn)寫(xiě)，并由一名對(duì)臨床診斷結(jié)果毫不知情的會(huì)話(huà)分析研究者針對(duì)17項(xiàng)互動(dòng)特征、話(huà)題特征和語(yǔ)言特征進(jìn)行分析并加以評(píng)估賦值，最終通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行了鑒別診斷。通過(guò)與臨床診斷結(jié)果的比對(duì)，最終確定了會(huì)話(huà)分析鑒別診斷的準(zhǔn)確率（83.3%）。本研究中，我們將對(duì)最終確診的ES和PNES兩組患者的會(huì)話(huà)特征進(jìn)行細(xì)致的分析和對(duì)比，以期梳理出在ES和PNES鑒別診斷中最為凸顯的話(huà)題特征、互動(dòng)特征和語(yǔ)言特征。

三、ES患者與PNES患者鑒別性會(huì)話(huà)特征分析

德國(guó)EpiLing Project制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化的開(kāi)放性提問(wèn)流程（具體參見(jiàn)姚遠(yuǎn)，等2017），該研究中涉及6項(xiàng)互動(dòng)特征、5項(xiàng)話(huà)題特征、6項(xiàng)語(yǔ)言特征，可以通過(guò)會(huì)話(huà)分析的方法加以分析和洞察，進(jìn)而進(jìn)行評(píng)估和鑒別。這些特征一是評(píng)估病人提供的信息在多大程度上是自己主動(dòng)發(fā)起提供的，而不是他人主動(dòng)發(fā)起提供的;二是評(píng)估患者圍繞發(fā)作相關(guān)話(huà)題進(jìn)行主觀(guān)描述的細(xì)致程度，以及患者在自我控制能力下降階段應(yīng)對(duì)主觀(guān)發(fā)作癥狀時(shí)的更具體的特征;三是評(píng)估患者所付出的表達(dá)努力以及患者對(duì)發(fā)作的隱喻概念化描述。研究者會(huì)對(duì)每項(xiàng)特征進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分，分值在1～- 1分之間，研究者可以根據(jù)特征分析在1、0.5、0、- 0.5、- 1之間選擇賦分，最后依據(jù)總分進(jìn)行鑒別診斷，> 0分支持ES，< 0分支持PNES。

語(yǔ)料分析表明，在信息提供的主動(dòng)性和積極性方面，ES患者傾向于主動(dòng)發(fā)起有關(guān)發(fā)作的話(huà)題，并會(huì)自愿詳述圍意識(shí)障礙期（即意識(shí)障礙的前后階段）的癥狀;而PNES患者傾向于在他人引導(dǎo)下討論發(fā)作，對(duì)圍意識(shí)障礙期無(wú)自發(fā)的詳細(xì)描述。在發(fā)作描述的努力程度和細(xì)致程度方面，ES患者傾向于細(xì)致描述發(fā)作時(shí)的情景以及無(wú)反應(yīng)期時(shí)的主觀(guān)感受，注意力容易聚焦于某一次發(fā)作;而PNES患者很少或不描述發(fā)作癥狀，幾乎無(wú)陳述努力，注意力難以集中于談?wù)撃骋淮伟l(fā)作。在語(yǔ)言表達(dá)方面，ES患者較少使用否定性表達(dá)，而PNES患者使用得較多。接下來(lái)，我們將對(duì)受訪(fǎng)者某些最為顯著的鑒別性特征進(jìn)行更為細(xì)致的分析。

（一）互動(dòng)特征：信息提供的主動(dòng)性

在我們的語(yǔ)料中，能否主動(dòng)發(fā)起、提供或聚焦有關(guān)發(fā)作的信息或癥狀是鑒別ES和PNES患者的一個(gè)重要特征。ES患者傾向于主動(dòng)談?wù)撚嘘P(guān)發(fā)作的話(huà)題并據(jù)此進(jìn)行積極互動(dòng)，而PNES患者傾向于被動(dòng)地涉及這一話(huà)題或談?wù)撓嚓P(guān)癥狀，往往是在他人發(fā)起的情況下，才開(kāi)始提供相關(guān)信息。這一差異具體體現(xiàn)于互動(dòng)中ES患者和PNES患者在提供信息積極性上的差異，ES患者表現(xiàn)為更為積極地給詢(xún)問(wèn)者提供更多的信息，而PNES患者似無(wú)具體詳細(xì)的信息提供。

比如在例（1）醫(yī)生跟ES患者的對(duì)話(huà)中，醫(yī)生在簡(jiǎn)單寒暄后開(kāi)始詢(xún)問(wèn)患者的主訴（第17行），患者主動(dòng)談及其頭暈癥狀（第18、20行），并主動(dòng)談起他關(guān)于其（癲癇）發(fā)作的話(huà)題（第22行），強(qiáng)調(diào)其在5天沒(méi)有發(fā)作的情況下仍有頭暈癥狀，并進(jìn)而表達(dá)他來(lái)就診的主觀(guān)意圖（第24、26行）（檢查一下頭暈的原因，并確定是否是因藥物引起）。在患者敘述過(guò)程中，醫(yī)生一方多發(fā)出最小應(yīng)答“嗯”（第19、21、23、25行），鼓勵(lì)患者繼續(xù)自己的陳述，患者一方則話(huà)輪接續(xù)順暢，陳述積極主動(dòng)。

例（1）[Case 11 ES]

17 Dr： 那您簡(jiǎn)單說(shuō)一下你這次來(lái)主要的目的是什么吧.

18 Pt： 就是檢查一個(gè)我這個(gè)頭暈的癥狀.

19 Dr： 嗯.

20 Pt： 就是每天都反復(fù)性頭暈.

21 Dr： 嗯.

22 Pt： 一-呃-一天是三到四次，但是這五天呢沒(méi)有發(fā)作.

23 Dr： 嗯.

24 Pt： 就來(lái)檢查一下. 嗯，因?yàn)槲以冢ㄎ逶海┛闯阅莻€(gè)藥是不是有副作用.

25 Dr： 嗯.

26 Pt： 就是， （藥名），因?yàn)榭赡芤鹞疫@左手震顫.

而在例（2）醫(yī)生跟PNES患者的對(duì)話(huà)中，當(dāng)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者的主訴時(shí)（第7行），患者僅給出較為寬泛空洞的回答，即“主要的目的就是把自己的病治好唄”（第8行）。后續(xù)交談中，醫(yī)生多次將發(fā)話(huà)的權(quán)利交予患者一方（第9、11、13行），鼓勵(lì)患者進(jìn)行陳述，而患者則以最小應(yīng)答語(yǔ)“嗯”（第10行）、內(nèi)容寬泛的回答（第12行）、沉默（第14行，約6秒的沉默）作為回應(yīng)，并未主動(dòng)具體談?wù)撆c發(fā)作相關(guān)的信息。醫(yī)生只能主動(dòng)選擇繼續(xù)向患者發(fā)起詢(xún)問(wèn)（第15行）。

例（2）[Case 9 PNES]

7? ?Dr： 您能不能跟我說(shuō)一下您這次來(lái)看病的主要目的是什么呀？

8? ?Pt： 主要的目的就是把自己的病治好唄.

9? ?Dr： 嗯.

10 Pt： 嗯.

11 Dr：°具體說(shuō)說(shuō)唄.°

12 Pt： 我，我具體我就是把病看好，然后平平安安回家.

13 Dr：嗯.

14? ? ? （6.0）

15 Dr： 你的病你形容一下.

通過(guò)語(yǔ)料分析可見(jiàn)，患者提供發(fā)作信息的主動(dòng)性并據(jù)此進(jìn)行積極互動(dòng)往往是區(qū)分漢語(yǔ)環(huán)境下ES和PNES的一個(gè)重要的鑒別性會(huì)話(huà)特征，這些互動(dòng)特征可以從患者對(duì)醫(yī)生開(kāi)放式提問(wèn)的回應(yīng)方式上得以洞察。在此方面，漢語(yǔ)語(yǔ)料的發(fā)現(xiàn)跟英語(yǔ)、德語(yǔ)等語(yǔ)料中的發(fā)現(xiàn)是一致的。

（二）話(huà)題特征：主觀(guān)陳述努力的程度

患者是否能夠圍繞發(fā)作相關(guān)話(huà)題做出足夠的陳述努力也是鑒別ES患者和PNES患者的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在語(yǔ)料中，ES患者在對(duì)發(fā)作情景及主觀(guān)感受的描述中往往付出廣泛的陳述努力，試圖用準(zhǔn)確、詳細(xì)的描述（包含他人的描述）將圍意識(shí)障礙期補(bǔ)全，常伴有修正、重述、猶豫、改變語(yǔ)法結(jié)構(gòu)、重啟等互動(dòng)特征;而PNES患者在描述發(fā)作情景時(shí)描述較少，多使用籠統(tǒng)、寬泛的表述，付出的陳述努力較少。

在例（3）醫(yī)生與ES患者的談話(huà)中，醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)第一次犯病的情況，患者努力描述具體發(fā)作時(shí)的情景，努力通過(guò)自己的描述重現(xiàn)當(dāng)時(shí)的情景和發(fā)作時(shí)的主觀(guān)感受，并多次通過(guò)修正以達(dá)到描述的準(zhǔn)確性。比如在第90行，患者在說(shuō)出“也是”后，使用“就是”加以替換修正;同樣在第92行，患者描述中，“就暈-就倒在那兒了，倒在桌子上”既包含了對(duì)不準(zhǔn)確表達(dá)“就暈”的修正——“就倒在那兒了”，也包含了對(duì)指稱(chēng)表達(dá)“那兒”的修正——“倒在桌子上”;第96行，在描述發(fā)作后的情景時(shí)，患者在說(shuō)出“完了同學(xué)把我扶”后，發(fā)覺(jué)表達(dá)不準(zhǔn)確，馬上中斷，用恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)“就是把我弄醒了”加以修正。這些修正表達(dá)均分別發(fā)生于一個(gè)話(huà)輪構(gòu)建單位之內(nèi)，為同話(huà)輪內(nèi)的自我修正，反映了患者做出即時(shí)主動(dòng)的陳述努力。

例（3）[Case 11 ES]

88 Dr：那你能不能說(shuō)一下你第一次犯起來(lái)-有印象中的第一次犯起來(lái)，

89? ? 是什么樣子的，前前后后的情況？

90 Pt： ，第一感覺(jué)就是頭突然一下子就非常沉得慌.

91 Dr：[嗯.

92 Pt：[就就想閉上眼完了，，倒在桌子上.

93 Dr：嗯.

94 Pt：這是第一次，是因?yàn)槲矣幸庾R(shí)我知道.

95 Dr：嗯.

96 Pt：就是這么個(gè)情況，，他們繼-繼續(xù)上課.

97 Dr：奧，（2.0） 當(dāng)時(shí)是倒在桌子上了呃哈？

98 Pt：嗯.

99 Dr：嗯，但是什么都清楚.

100Pt：嗯，清楚.

101Dr：嗯，同學(xué)叫你了.

102Pt：對(duì).

相比而言，在例（4）醫(yī)生與PNES患者的談話(huà)中，患者在回答醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)時(shí)，并未努力描述發(fā)作時(shí)的情景，只是寬泛回答“這個(gè)記不清”（第98行）、“我的病其實(shí)是一個(gè)小發(fā)作”（第98行）、“根本就有時(shí)候根本就是不太知道”（第105行）等，除了對(duì)當(dāng)時(shí)情景的籠統(tǒng)描述“我就是發(fā)呆那么幾秒鐘”（第101行）之外，患者的回應(yīng)沒(méi)有體現(xiàn)任何圍繞具體細(xì)節(jié)所做出的陳述努力。

例（4）[Case 7 PNES]

96 Dr：行，那您能不能跟我講一下，就是您有印象的第一次犯病

97? ? ? ?前前后后是個(gè)什么樣子的呢？

98 Pt：? （.），.=

99 Dr： =[嗯.

100Pt：? ?[不是一個(gè)大發(fā)作，像別人說(shuō)的一樣，抽一樣的，

101? ? ? ?我不-.=

102Dr： =[嗯.=

103Pt： =[幾分鐘就完了，所以我自己對(duì)我自己=

104Dr： =嗯=

105Pt： =.

106Dr： 嗯（.）

從語(yǔ)料分析可見(jiàn)，患者是否能夠圍繞發(fā)作相關(guān)話(huà)題做出足夠的陳述努力是有效區(qū)分ES與PNES的重要特征，這種區(qū)分可以在醫(yī)患對(duì)話(huà)的話(huà)題特征上得以充分展現(xiàn)，研究者通過(guò)會(huì)話(huà)分析即可洞察這些特征進(jìn)而加以鑒別。在該項(xiàng)特征上，漢語(yǔ)語(yǔ)料的發(fā)現(xiàn)跟英語(yǔ)、德語(yǔ)等語(yǔ)料中的發(fā)現(xiàn)是一致的。

（三）語(yǔ)言特征：否定性表達(dá)的使用

在我們的語(yǔ)料中，否定性詞語(yǔ)或構(gòu)式的使用也是一個(gè)鑒別ES和PNES的重要特征。ES患者通常使用否定詞語(yǔ)或構(gòu)式來(lái)說(shuō)明特定的癲癇癥狀，比如描寫(xiě)嵌入到發(fā)作經(jīng)歷的意識(shí)缺失時(shí)，有時(shí)使用否定表達(dá)，這種否定被稱(chēng)為“語(yǔ)境化否定”，如：“我意識(shí)到我在癲癇發(fā)作時(shí)說(shuō)話(huà)，但我永遠(yuǎn)不記得我后來(lái)說(shuō)了什么。”又如例（5）醫(yī)生與ES患者的對(duì)話(huà)中，患者在描述發(fā)作情景時(shí)，將否定表達(dá)嵌入到具體的發(fā)作語(yǔ)境的描寫(xiě)中，如“就是有個(gè)三兩分鐘，就是什么也不知道”（第21行）、“誰(shuí)招呼我，我也不知道”（第23行）、“犯病的時(shí)候，三兩秒鐘，誰(shuí)招呼我，我也不知道，誰(shuí)摸我，我都不知道”（第26、27行）。

例（5）[Case 1 ES]

21 Pt： .

22 Dr： 嗯.

23 Pt：

24? ? ?（6.0）

25 Dr： 嗯，誰(shuí)招呼你，你也不知道，°是吧？°

26 Pt： 對(duì)，

27? ? ? =

28 Dr： =嗯.

PNES患者通常使用否定性詞語(yǔ)或構(gòu)式來(lái)暗示他們對(duì)自己的發(fā)作一無(wú)所知，不能向詢(xún)問(wèn)者提供任何相關(guān)信息。這樣的否定被稱(chēng)為“絕對(duì)否定”，例如，“我不知道”“完全不知道發(fā)生了什么”。換言之，ES患者通常根據(jù)他們的感覺(jué)和記憶來(lái)描述其發(fā)作經(jīng)歷，而PNES患者則可能完全根據(jù)他們未曾感覺(jué)到或真實(shí)記憶的東西來(lái)描述其發(fā)作的經(jīng)歷。PNES患者傾向于將圍意識(shí)障礙期籠統(tǒng)描述為“我什么都不知道”，強(qiáng)調(diào)當(dāng)時(shí)無(wú)法回憶任何事、無(wú)法接收任何外界信息，對(duì)意識(shí)障礙沒(méi)有自發(fā)的詳細(xì)描述。比如例（4）中，“這個(gè)記不清”“根本就有時(shí)候根本就是不太知道”這些絕對(duì)否定性表達(dá)，反映了患者傾向于認(rèn)為意識(shí)障礙是發(fā)作時(shí)的最主要的特征。又如例（6）中，醫(yī)生發(fā)出詢(xún)問(wèn)，希望患者描述第一次出現(xiàn)癥狀時(shí)的情景（第144、145、146行），患者并沒(méi)能即刻給出回復(fù)，在3秒鐘的沉默后（第147行），患者使用了絕對(duì)否定表達(dá)“記不清楚”作為回應(yīng)（第148行）。

例（6）[Case 8 PNES]

144Dr： 那你那第一次出現(xiàn)意識(shí)模糊全身抖，

145? ?你↑能不能描述一下是個(gè)↑什么樣的，

146? ?具體的是個(gè)什么樣的前前后后的狀態(tài).

147? ? ?（3.0）

148Pt：

149Dr：記不清了（（笑））.

從語(yǔ)料分析可見(jiàn)，語(yǔ)境化否定和絕對(duì)否定表達(dá)的使用情況可以作為漢語(yǔ)環(huán)境下區(qū)分ES和PNES患者的一項(xiàng)重要的鑒別性語(yǔ)言特征，該發(fā)現(xiàn)與英語(yǔ)、德語(yǔ)等語(yǔ)料中的發(fā)現(xiàn)是一致的。

此外，前期研究表明（Plug et al. 2009），隱喻概念化描述對(duì)于鑒別英語(yǔ)ES和PNES患者具有重要意義。在描述發(fā)作經(jīng)歷時(shí)，ES患者傾向于使用統(tǒng)一連貫的概念化表達(dá)，比如，將發(fā)作描述為不受自己意志支配的外在、具有威脅性的實(shí)體，而自身積極對(duì)抗其威脅，患者常使用struggling或fighting等隱喻表達(dá)來(lái)描寫(xiě)其對(duì)發(fā)作的抑制或抗?fàn)?PNES患者對(duì)發(fā)作的概念化描述具有多樣性特征，但缺乏統(tǒng)一連貫的概念化表達(dá)，缺乏積極對(duì)抗發(fā)作的描述。然而該特征在我們現(xiàn)有的漢語(yǔ)語(yǔ)料中尚未顯著呈現(xiàn)，仍需未來(lái)擴(kuò)大語(yǔ)料范圍，進(jìn)行更加深入的研究。

四、討論：會(huì)話(huà)分析對(duì)于臨床診斷的重要意義

以上研究揭示了癲癇診斷中重要的會(huì)話(huà)特征，同時(shí)表明，會(huì)話(huà)分析作為研究人際溝通的最為細(xì)致的研究方法，可以深入到以人際互動(dòng)為媒介的醫(yī)療互動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其對(duì)于鑒別診斷癲癇在內(nèi)的某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有重要的臨床意義和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

首先，會(huì)話(huà)分析的研究方法可以為醫(yī)療診斷提供新的方法和視角，并為相關(guān)疾病的診斷尋找語(yǔ)言互動(dòng)方面的標(biāo)記，具有重要的臨床診斷價(jià)值。除了本文所探討的癲癇鑒別診斷外，如何鑒別區(qū)分會(huì)引起癡呆的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病和功能性記憶障礙（即非進(jìn)行性記憶缺損）也一直是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。已有研究通過(guò)對(duì)兩類(lèi)患者人際互動(dòng)的會(huì)話(huà)分析，提出了鑒別診斷癡呆（dementia）與功能性記憶障礙的五大重要特征（Elsey et al. 2015;Jones et al. 2016）：（1）患者能否回答有關(guān)其個(gè)人信息的問(wèn)題;（2）患者能否在溝通中展現(xiàn)工作記憶;（3）患者能否回答一個(gè)以上的組合問(wèn)題;（4）患者回應(yīng)提問(wèn)的反應(yīng)時(shí)間;（5）患者在講述記憶失敗經(jīng)歷時(shí)的細(xì)致程度。這些語(yǔ)言互動(dòng)方面的特征無(wú)疑對(duì)癡呆的早期診斷具有重要意義。

第二，會(huì)話(huà)分析能夠?yàn)橄嚓P(guān)疾病的診斷提供經(jīng)濟(jì)、便捷的鑒別手段，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。臨床上，無(wú)論對(duì)于癲癇還是老年癡呆的診斷，都要經(jīng)歷相對(duì)煩瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)、花費(fèi)較高的臨床檢查，而基于對(duì)臨床訪(fǎng)談的會(huì)話(huà)分析進(jìn)行鑒別診斷，過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)、便捷，醫(yī)生容易學(xué)習(xí)掌握并加以推廣。前期對(duì)癲癇診斷的研究證明（Jenkins et al. 2016），經(jīng)過(guò)一天的培訓(xùn)，臨床醫(yī)生就能掌握互動(dòng)特征和語(yǔ)言學(xué)特征評(píng)分方法，并實(shí)際應(yīng)用于癲癇診斷中，從而大大提高其臨床診斷的準(zhǔn)確性。

第三，會(huì)話(huà)分析成功介入到醫(yī)療診斷中，進(jìn)一步凸顯規(guī)范化的開(kāi)放式問(wèn)診的重要意義，這也為臨床工作提供新思路。問(wèn)診是醫(yī)療診斷的首要環(huán)節(jié)，以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為例，其診斷一般要經(jīng)歷定向（病史記錄和輔助檢查）、定位（基于神經(jīng)解剖學(xué)的病灶定位）、定性（病因及病變性質(zhì)診斷）3個(gè)步驟，以問(wèn)診和病史記錄為重要內(nèi)容的定向診斷階段則是后面兩個(gè)步驟的基礎(chǔ)。定向診斷的目的是確定是否神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位體征，該階段恰恰是語(yǔ)言及互動(dòng)研究者能夠介入到臨床診斷研究中的重要切入點(diǎn)，研究者可以從病史記錄階段中的醫(yī)患溝通特征及溝通方式的分析入手，對(duì)疾病率先做出定向診斷，從而為后續(xù)的定位診斷和定性診斷奠定基礎(chǔ)。

五、結(jié) 語(yǔ)

Heritage（1999）認(rèn)為，任何一個(gè)研究框架，若要名副其實(shí)，必須要有持續(xù)性的應(yīng)用性的研究。他預(yù)測(cè)，會(huì)話(huà)分析的應(yīng)用性將會(huì)是會(huì)話(huà)分析發(fā)展進(jìn)程中愈加凸顯的一個(gè)特征。盡管會(huì)話(huà)分析的應(yīng)用性研究始終是會(huì)話(huà)分析研究的一部分，未曾剝離開(kāi)來(lái)，但會(huì)話(huà)分析在各個(gè)社會(huì)或行業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用性研究已經(jīng)成為會(huì)話(huà)分析研究擴(kuò)展最為迅速的領(lǐng)域（Richards & Seedhouse 2005）。

在各種應(yīng)用領(lǐng)域中，會(huì)話(huà)分析在臨床診斷領(lǐng)域的應(yīng)用獨(dú)具探索意義，這一領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的成果使得會(huì)話(huà)分析逐漸成為一種潛在的輔助診斷工具，并在醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域發(fā)揮獨(dú)特作用。本研究通過(guò)對(duì)漢語(yǔ)語(yǔ)料的會(huì)話(huà)分析，梳理用于癲癇鑒別診斷的重要的互動(dòng)特征、話(huà)題特征和語(yǔ)言特征，展示了對(duì)患者語(yǔ)言和互動(dòng)的分析在臨床診斷上的重要意義。未來(lái)研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大語(yǔ)料范圍對(duì)相關(guān)會(huì)話(huà)特征進(jìn)行更為深入的研究和探討，并積極探索這些會(huì)話(huà)特征上的差異所映射的背后生理基礎(chǔ)，從而從多個(gè)角度推動(dòng)癲癇診斷的研究。此外，會(huì)話(huà)分析在癲癇診斷中的作用已經(jīng)得到證實(shí)，而該方法在其他神經(jīng)、心理、言語(yǔ)溝通疾病診斷中的作用仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。但毋庸置疑，在語(yǔ)言互動(dòng)研究者及臨床工作者的協(xié)同合作下，該領(lǐng)域研究必定擁有廣闊前景。

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