鹽酸右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在兒童纖維支氣管鏡檢查中的安全性和有效性
——前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

張進(jìn) 劉杰波 曾芬娜 任俏 林惠玲 簡麗麗 劉國樂

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518000）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是臨床診斷肺、支氣管疾病的重要手段，具有組織創(chuàng)傷小、可直視氣管病變的優(yōu)點(diǎn)［1］，但對(duì)于低齡患者，其配合度較差，并且在吸引氣道分泌物操作過程中容易損傷患兒氣道黏膜［2］，為保障操作安全，臨床檢查通常對(duì)患兒采用全身麻醉，麻醉后以喉罩控制呼吸，保障呼吸道通暢。作為一種侵入式檢查技術(shù)，纖支鏡在操作過程中容易對(duì)患者呼吸道造成機(jī)械刺激，并且術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量受到氣道反應(yīng)和蘇醒期躁動(dòng)的影響，故小兒纖支鏡檢查時(shí)間雖短，但麻醉要求較高［3］。

臨床常用的麻醉藥物主要有咪達(dá)唑侖、丙泊酚、鹽酸右美托咪定等［4］，但不同的藥物具有各自的局限性，咪達(dá)唑侖具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及順性遺忘等特點(diǎn)，但其鎮(zhèn)靜持久性較低，患者術(shù)后易出現(xiàn)情緒躁動(dòng)等不良反應(yīng)。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用，鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)活性等特點(diǎn)，并且對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用。因此，尋找安全有效的藥物聯(lián)用對(duì)檢查手術(shù)的成功實(shí)施及提高患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量具有重要意義。有研究表明［5］，鹽酸右美托咪定與咪達(dá)唑侖均在小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜中具有較好的麻醉效果。將鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖用于B超引導(dǎo)小兒神經(jīng)阻滯期間的鎮(zhèn)靜，不僅增強(qiáng)了中樞抑制效果，還減少了麻醉藥物的用量和不良反應(yīng)發(fā)生率［6］。但其在兒童纖支鏡檢查中的臨床應(yīng)用還鮮有報(bào)道，因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以擬行纖支鏡檢查的患兒為研究對(duì)象，并以臨床嬰幼兒短小手術(shù)過程中常用的麻醉劑丙泊酚為對(duì)照，觀察鹽酸右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒纖支鏡檢查中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2018年9月至2021年2月期間擬行纖支鏡檢查的患兒118例為研究對(duì)象，其中男68例，女50例；年齡1～3歲，平均年齡（6.6±1.1）歲；體重10～20 kg，平均體重（25.2±3.2）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為降低患兒的纖支鏡檢查術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)評(píng)估為Ⅰ～Ⅱ級(jí)［7］；（2）心電圖檢查結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者；（2）合并哮喘、呼吸道畸形者；（3）合并先天性疾病或神經(jīng)性疾病者；（4）麻醉藥物過敏或手術(shù)不耐受者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（20185463），患兒監(jiān)護(hù)人均知情并簽署知情同意書。

1.2 分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=58）。對(duì)照組中，男34例，女26例，平均年齡（6.6±1.1）歲，平均體重（25.2±2.7）kg；ASA麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例；包括急性支氣管炎22例，肺不張11例，急性喘息性支氣管炎4例，大葉性肺炎8例，支氣管肺炎15例。觀察組中，男34例，女24例，平均年齡（6.5±1.1）歲，平均體重（25.1±3.1）kg；ASA麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)26例；包括急性支氣管炎20例，肺不張12例，急性喘息性支氣管炎5例，大葉性肺炎5例，支氣管肺炎16例。兩組患兒性別比例、年齡、體重、麻醉ASA分級(jí)及疾病分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 麻醉方法

由經(jīng)過麻醉培訓(xùn)合格的醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)操作，兩組患兒術(shù)前禁食8 h、禁牛乳6 h、禁水2 h，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患兒心電圖（electrocar‐diogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg及苯巴比妥0.05 mg/kg，觀察組靜脈泵注鹽酸右美托咪定（1μg/kg，濃度為2μg/mL，國藥準(zhǔn)字：H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）后再靜脈推注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字：H200131037，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），10 min后以0.5～0.7μg/(kg·h)靜脈泵注鹽酸右美托咪定維持麻醉。對(duì)照組靜脈泵注丙泊酚（2 mg/kg，國藥準(zhǔn)字：H20051842，廣東嘉博制藥有限公司）后靜脈推注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，10 min后以4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉?；純菏ヒ庾R(shí)后行纖支鏡檢查。術(shù)中患兒HR<60次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg；SpO2<80%時(shí)，給予面罩輔助呼吸。檢查結(jié)束停止麻醉，給予患兒吸氧并監(jiān)測生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

麻醉效果評(píng)價(jià)［8］：（1）聲門完全開放，纖支鏡順利插入，患兒無咳嗽或體動(dòng)為優(yōu)；（2）聲門開放程度可，纖支鏡插入比較順利，患兒有輕微咳嗽但無體動(dòng)和發(fā)紺為良；（3）聲門開放程度欠佳，纖支鏡插入較困難，患兒有惡心或咳嗽等情況發(fā)生，但無發(fā)紺和憋氣為可；（4）聲門不易開放，纖支鏡插入困難，患兒有憋氣或喉痙攣等情況發(fā)生，氣管內(nèi)可見分泌物增多為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/患兒總?cè)藬?shù)。

分別于入鏡前（T0）、放鏡時(shí)（T1）、纖支鏡到達(dá)聲門（T2）、纖支鏡到達(dá)隆突（T3）及進(jìn)入支氣管（T4）各時(shí)間點(diǎn)記錄患兒HR、RR、SpO2及MAP，記錄術(shù)中呼吸道峰壓值（peak pressure，Ppeak）、手術(shù)時(shí)間，密切觀察患兒行纖支鏡檢查期間咳嗆、呼吸抑制、氣道痙攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，術(shù)后記錄患兒蘇醒時(shí)間，并對(duì)其進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分［9］：嗜睡、呼喚不醒（1分）；清醒、安靜、合作（2分）；哭鬧、不能安撫并需要制動(dòng)（3分）；煩躁不安、喪失定向力、需要按壓制動(dòng)（4分）。根據(jù)Berggren法［10］進(jìn)行鎮(zhèn)靜分級(jí)：清醒（0級(jí)）；困倦但反應(yīng)較靈敏（1級(jí)）；入睡但易喚醒（2級(jí)）；喚醒困難但存在睫毛反射（3級(jí)）；入睡且睫毛反應(yīng)消失（4級(jí)）。術(shù)后2 h評(píng)估患兒遺忘程度：無遺忘（自行回憶全部檢查過程）；部分遺忘（經(jīng)提示可部分回憶進(jìn)鏡、鏡檢及出鏡等過程）；完全遺忘（經(jīng)提示仍不能回憶檢查過程）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過Shaopiro-Wilk法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，則計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料用例數(shù)或百分率（%）表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患兒MAP和HR在分組與時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但無交互作用（P>0.05）。組間比較結(jié)果顯示，觀察組患兒在T1～T4期間MAP均較對(duì)照組顯著降低，在T1～T3期間HR均較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，對(duì)照組在T1～T4時(shí)MAP均較T0時(shí)顯著增加，觀察組在T3時(shí)MAP較T0時(shí)顯著增加（P<0.05）；對(duì)照組在T1～T3時(shí)HR均較T0時(shí)顯著增加（P<0.05），觀察組各時(shí)期HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒RR和SpO2在時(shí)間和分組方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：［MAP］平均動(dòng)脈壓；［HR］心率；［RR］呼吸頻率；［SpO2］血氧飽和度。重復(fù)測量方差分析顯示了MAP、HR時(shí)間因素差異（MAP：F=4.772，P=0.010；HR：F=4.012，P=0.018），RR及SpO2時(shí)間因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：F=1.768，P=0.180；SpO2：F=1.576，P=0.254）；MAP及HR分組因素有差異（MAP：F=4.384，P=0.014；HR：F=3.410，P=0.032），RR及SpO2分組因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：F=1.945，P=0.153；SpO2：F=2.015，P=0.149）；MAP及HR時(shí)間因素與分組因素?zé)o交互作用（MAP：F=1.854，P=0.160；HR：F=0.225，P=0.783）。a示與T0比較，P<0.05；b示與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組(n=60)MAP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)觀察組(n=58)MAP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)62.2±4.5b 113±12 24.2±2.1 98.7±1.2 62.3±4.3 113±9 24.2±1.7 99.0±1.3 63.1±4.4b 111±10b 24.3±1.6 98.1±1.2 62.5±4.2b 112±13b 24.1±1.8 98.3±1.9 64.9±4.0a,b 112±12b 23.8±1.3 98.6±1.7 63.1±4.5 112±13 23.6±1.8 98.6±0.8 66.7±7.9a 117±12a 24.5±2.5 98.7±1.0 65.5±4.5a 117±13a 23.9±1.6 98.6±0.6 68.7±4.2a 118±12a 23.8±1.9 98.8±1.1 65.4±4.9a 112±14 23.7±1.3 99.0±0.8

2.2 兩組患兒術(shù)中Ppeak值及檢查時(shí)間比較

觀察組術(shù)中Ppeak值低于對(duì)照組，檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中呼吸道峰壓值及檢查時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患兒術(shù)中呼吸道峰壓值及檢查時(shí)間比較（±s）

組別n 術(shù)中呼吸道峰壓值(cm H2O)檢查時(shí)間(min)對(duì)照組觀察組t值P值11.596<0.001 2.920 0.004 60 58 28.3±2.5 24.2±1.1 17.6±4.6 15.6±2.5

2.3 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)評(píng)分比較

兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分顯著降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)評(píng)分比較 （±s）

組別n 術(shù)后蘇醒時(shí)間(min)術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分對(duì)照組觀察組t值P值1.752 0.082 6.008<0.001 60 58 21±5 20±4 1.9±0.5 1.4±0.4

2.4 兩組患兒鎮(zhèn)靜程度和遺忘程度比較

對(duì)照組與觀察組患兒鎮(zhèn)靜程度均為1級(jí)和2級(jí)，無0級(jí)或3級(jí)以上患兒，兩組患兒鎮(zhèn)靜程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在遺忘程度上，對(duì)照組患兒部分或完全遺忘34例，遺忘率為57%；觀察組患兒部分或完全遺忘43例，遺忘率為74%；觀察組患兒遺忘率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒鎮(zhèn)靜程度和遺忘程度比較

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)及麻醉效果對(duì)比

所有患兒均完成纖支鏡檢查，對(duì)照組21例患兒出現(xiàn)咳嗆，8例患兒出現(xiàn)惡心，1例患兒出現(xiàn)憋氣，1例患兒出現(xiàn)發(fā)紺，但SpO2均在90%以上；觀察組21例患兒出現(xiàn)咳嗆，2例患兒出現(xiàn)惡心；觀察組患兒術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率（23/58，40%）低于對(duì)照組（31/60，52%）（χ2=4.196，P<0.05）。兩組患兒均無呼吸抑制、喉痙攣和氣道痙攣發(fā)生。輕度咳嗆不影響纖支鏡檢查，對(duì)于咳嗆情況較為嚴(yán)重、惡心、憋氣及發(fā)紺的患兒，原因可能是麻醉深度不夠，立即輔助給氧，若癥狀仍未緩解，則追加0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，經(jīng)面罩加壓控制通氣后，呼吸抑制情況改善，繼續(xù)行纖支鏡檢查。麻醉效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組患兒麻醉優(yōu)良率（56/58，97%）顯著高于對(duì)照組（50/60，83%）（χ2=5.641，P=0.018）。

3 討論

纖支鏡是臨床診斷和治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，但由于患兒對(duì)檢查過程產(chǎn)生的緊張及恐懼情緒，導(dǎo)致其不能主動(dòng)配合，依從性較差，從而影響檢查效果［11］。因此，通常在檢查前對(duì)患兒進(jìn)行麻醉，若采用局部表面麻醉，纖支鏡到達(dá)聲門或氣管時(shí)可能導(dǎo)致患兒躁動(dòng)和咳嗆，影響手術(shù)操作，甚至對(duì)患兒造成心理陰影［12］。實(shí)施全身麻醉是最佳選擇，可保證患兒平穩(wěn)鎮(zhèn)靜地接受檢查，彌補(bǔ)局麻檢查的缺陷。盡管目前臨床用于小兒麻醉的藥物多樣，但單一藥物的應(yīng)用難以達(dá)到最佳的麻醉效果，臨床醫(yī)師通常根據(jù)藥物特點(diǎn)及患者臨床病理特征復(fù)合用藥［13］。

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可阻止腎上腺素釋放并抑制交感神經(jīng)興奮，具有起效快、代謝快及臨床可控等特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，并且對(duì)呼吸無明顯抑制，在成人纖支鏡檢查中具有較好的耐受性，并能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更有利于低齡患者術(shù)后蘇醒［14-15］。咪達(dá)唑侖是作用時(shí)間較短的苯二氮卓類中樞神經(jīng)抑制藥物，具有較好的鎮(zhèn)定、催眠和抗驚厥作用，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)或檢查中［16-17］。但有研究表明［18］，咪達(dá)唑侖在術(shù)中的持久性較差，并且容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。因此，本研究將鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖用于小兒纖支鏡檢查的鎮(zhèn)靜，二者在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，增強(qiáng)中樞抑制效果，并減少藥物用量，從而降低患兒檢查過程中增加藥物劑量發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

一般認(rèn)為，鹽酸右美托咪定的輸注將導(dǎo)致患者HR下降，但停藥后將迅速恢復(fù)，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)無顯著影響［19-20］。本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)刻，兩組患兒生命體征無顯著差異，與T0時(shí)比較，對(duì)照組T1～T4時(shí)的MAP和T1～T3時(shí)的HR均明顯增加，觀察組MAP在T3時(shí)顯著增加，提示鹽酸右美托咪定能直接激活血管平滑肌α2受體。與對(duì)照組比較，觀察組T1～T4時(shí)的MAP和T1～T3時(shí)的HR均顯著降低，分析可能是鹽酸右美托咪定通過與腦干中樞的α2受體結(jié)合抑制腎上腺素的合成與釋放，從而抑制交感神經(jīng)活性，通過降低交感中樞張力來降低患兒MAP和HR。纖支鏡檢查過程中鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉的患兒術(shù)中Ppeak值、檢查時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖可降低患兒呼吸道高敏感性和術(shù)中不良反應(yīng)，提高纖支鏡檢查的安全性，并且能夠降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，更有利于患兒術(shù)后管理。兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間雖無明顯差異，但觀察組患兒遺忘率顯著提高，提示鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖在減輕和遺忘檢查過程中不適方面效果顯著，從而消除患兒對(duì)纖支鏡檢查的抗拒心理，有利于其后續(xù)復(fù)查。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖全身麻醉可用于患兒纖支鏡檢查，檢查過程中患兒生命體征穩(wěn)定，并能有效減少術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，縮短檢查時(shí)間，提高對(duì)檢查過程中不適方面的遺忘率，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。