袋鼠式干預(yù)模式建立及其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)低出生體重兒中的應(yīng)用評(píng)價(jià)*

陸丹瓊,柳文霞,余霞,顧爭(zhēng)妍,陳麗君,王素萍

舟山市婦幼保健院 1NICU，2兒童保健科(浙江舟山 316000)

低出生體重兒指初生1 h內(nèi)體重<2 500 g者，多為早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。其發(fā)病率隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放而逐年增加，新生兒早產(chǎn)后身體器官尚待發(fā)育，對(duì)外界刺激適應(yīng)能力較差，護(hù)理不當(dāng)容易引起認(rèn)知和生理功能障礙，因此在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上予以合理的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高其健康水平，促進(jìn)體格和神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重要[1-2]。袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care，KMC)為早產(chǎn)兒的重要護(hù)理方式，通過(guò)母親與新生兒持續(xù)的皮膚接觸，可以避免外界不良刺激對(duì)早產(chǎn)兒的影響，對(duì)滿足早產(chǎn)兒情感、身體發(fā)育需求具有重要的意義[3-4]。研究顯示[5]，KMC可有效緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率和生長(zhǎng)發(fā)育，但對(duì)低出生體重兒的作用效果目前臨床研究相對(duì)較少。本研究對(duì)我院收治的95例在新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)救治的低出生體重兒，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用KMC干預(yù)，對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取95例在舟山市婦幼保健院2018年11月至2019年11月期間在NICU救治的低出生體重兒，將2018年11月至2019年4月期間就診的47例患兒作為對(duì)照組，將2019年5—11月期間就診的48例患兒作為觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體重1 000～2 500 g的新生兒；(2)經(jīng)陰道分娩，單胎、活產(chǎn)新生兒；(3)胎齡28～42周，救治存活的新生兒；(4)家屬簽訂知情同意書的新生兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重先天性皮膚疾病的新生兒；(2)孕母伴有傳染性疾病或其他嚴(yán)重疾病的新生兒；(3)孕母伴有明確的母乳喂養(yǎng)禁忌證的新生兒；(4)患有先天性疾病的新生兒。

家屬已對(duì)研究目的、方法有進(jìn)一步了解，能夠充分配合相關(guān)治療。兩組患兒年齡、Apgar評(píng)分等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1.2 方法 兩組患兒入院后，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 患兒予以新生兒科常規(guī)護(hù)理：遵醫(yī)囑喂養(yǎng)，將箱溫調(diào)至32～34℃，同時(shí)給予體溫和皮膚管理、動(dòng)靜脈通路和呼吸道護(hù)理、預(yù)防感染和合理喂養(yǎng)以及監(jiān)測(cè)生命體征等護(hù)理。

1.2.2 觀察組 患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以袋鼠式干預(yù)：(1)環(huán)境控制：將母乳喂養(yǎng)室溫度調(diào)節(jié)至25～28℃、濕度55%～65%；備有舒適的沙發(fā)、前開(kāi)式哺乳衣、靠枕、毛毯、音樂(lè)播放器等物品；墻上貼有母乳喂養(yǎng)、KMC宣傳資料。(2)人員培訓(xùn)：由同一組主管護(hù)師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核通過(guò)后方可操作、評(píng)價(jià)。(3)護(hù)理前培訓(xùn)：向產(chǎn)婦充分介紹采取KMC的優(yōu)勢(shì)，耐心講解撫觸患兒的注意事項(xiàng)、懷抱姿勢(shì)和新生兒保暖方法，由專門護(hù)理人員指導(dǎo)母親在患兒生命體征平穩(wěn)的情況下，盡可能與患兒進(jìn)行皮膚接觸。(4)實(shí)施護(hù)理：①操作方法：母親取坐位或半臥位，解開(kāi)上半身衣物，將患兒四肢及背部覆蓋毛巾，穿紙尿褲，使患兒面部偏向一側(cè)，皮膚相互貼緊，成60°或90°直立式地俯臥于母親胸前，母親一手置于患兒的背部，一手拖住其臀部以防發(fā)生滑落，母親在護(hù)理過(guò)程中要盡量保持最大面積的母嬰皮膚接觸。②撫觸交流：鼓勵(lì)母親在KMC階段，與患兒進(jìn)行輕聲說(shuō)話、清唱催眠曲和眼神交流，可以親吻并撫摸嬰兒的皮膚和頭部。同時(shí)備好搶救儀器，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，KMC過(guò)程中，若患兒出現(xiàn)心率加快、面色青紫、呼吸暫停應(yīng)立即停止，進(jìn)行緊急對(duì)癥處置，確保生命體征平穩(wěn)。③操作頻率：初次先進(jìn)行30 min的KMC護(hù)理，待母親熟悉具體過(guò)程后再延長(zhǎng)護(hù)理時(shí)間，住院期間在9：30～11：30或15：30～17：30時(shí)間段，進(jìn)行1次/d的護(hù)理；采集足跟血后附加30 min的KMC護(hù)理?；純撼鲈汉螅诩依^續(xù)實(shí)施袋鼠式護(hù)理1次/d。設(shè)立母乳喂養(yǎng)溝通微信群和門診咨詢，解答新生兒喂養(yǎng)及KMC相關(guān)問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)比兩組患兒干預(yù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況。生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)包括：采集患兒住院期間體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)情況；(2)對(duì)比兩組患兒干預(yù)后疼痛、行為神經(jīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。對(duì)患兒采集足跟血后，評(píng)價(jià)其疼痛情況：采用新生兒疼痛評(píng)量表(NIPS)[6]，包括哭鬧程度、呼吸狀況、腿部、上肢、覺(jué)醒狀態(tài)和面部表情6個(gè)方面，滿分7分，分值越高疼痛感越重。行為神經(jīng)評(píng)價(jià)：采用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分量表(NBNA)，包括主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始發(fā)射、行為能力和一般評(píng)估5個(gè)方面，總分40分，分值越高，行為神經(jīng)狀態(tài)越好，患兒出院后，待胎齡滿40周時(shí)，復(fù)查評(píng)估行為神經(jīng)情況。NBNA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照鮑秀蘭教授的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。出院時(shí)，對(duì)患兒并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括敗血癥、感染性肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況；(3)對(duì)比兩組患兒干預(yù)后母乳喂養(yǎng)情況。喂養(yǎng)情況包括母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)量。統(tǒng)計(jì)患兒14 d內(nèi)、住院期間和28 d內(nèi)的累計(jì)母乳喂養(yǎng)情況，若患兒出院則通過(guò)電話隨訪的形式獲取母乳喂養(yǎng)情況；(4)對(duì)比兩組患兒出院時(shí)母親精神狀況和新生兒基礎(chǔ)護(hù)理掌握程度。精神狀況包括焦慮和抑郁情況，前者采用焦慮自評(píng)表(SAS)，≥50分為存在焦慮情況；后者采用抑郁自評(píng)表(SDS)，≥53分為存在抑郁情況。設(shè)置新生兒基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分表，包括口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理、新生兒沐浴及更換衣物，每項(xiàng)分值為20分，綜合分值為100分，護(hù)士根據(jù)母親掌握情況予以評(píng)分，分值越高效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用2檢驗(yàn)對(duì)比組間數(shù)據(jù)；用表示符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)；顯著性差異以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況 觀察組患兒干預(yù)后，體重增長(zhǎng)、身長(zhǎng)增長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況

2.2 兩組患兒干預(yù)后疼痛、行為神經(jīng)和并發(fā)癥改善情況和住院時(shí)間 觀察組患兒干預(yù)后，NIPS、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組；NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)后疼痛、行為神經(jīng)和并發(fā)癥改善情況和住院時(shí)間

2.3 兩組患兒干預(yù)后母乳喂養(yǎng)情況 觀察組患兒干預(yù)后，14 d內(nèi)、住院期間和28 d內(nèi)的累計(jì)母乳喂養(yǎng)情況和母乳喂養(yǎng)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒干預(yù)后母乳喂養(yǎng)情況

2.4 兩組患兒出院時(shí)母親精神狀況和新生兒基礎(chǔ)護(hù)理掌握程度 觀察組患兒出院時(shí)，精神狀況和基礎(chǔ)護(hù)理掌握程度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒出院時(shí)母親精神狀況和新生兒基礎(chǔ)護(hù)理掌握程度 分

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)低體重出生兒的發(fā)生率和救治存活率逐漸增高，由于宮內(nèi)和宮外環(huán)境的差異，加之患兒自身的適應(yīng)能力較差，宮外不良環(huán)境容易影響到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)行為、認(rèn)知和神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，導(dǎo)致成年后生活能力弱等問(wèn)題[8-9]。因此，在常規(guī)系統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，如何改善NICU低出生體重兒的預(yù)后是目前臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。KMC作為新生兒護(hù)理發(fā)展性照顧新理念，注重環(huán)境對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，在出生早期，通過(guò)與母親不間斷的皮膚接觸，結(jié)合母乳喂養(yǎng)來(lái)降低早產(chǎn)兒的患病率和病死率，具有操作簡(jiǎn)單、溫柔有效、成本低等優(yōu)勢(shì)[10-11]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)KMC的實(shí)施多數(shù)集中于早產(chǎn)兒，對(duì)于NICU低出生體重兒的研究開(kāi)展較少。

KMC操作時(shí)，母親與患兒皮膚直接接觸，模擬袋鼠養(yǎng)育方式，睡眠環(huán)境溫暖舒適，患兒具有較好的安全感[12]。低出生體重兒自身產(chǎn)熱能力較差，KMC提供了溫暖的環(huán)境，減少了患兒熱量的消耗和散失，有助于其生長(zhǎng)發(fā)育[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后，體重增長(zhǎng)、身長(zhǎng)增長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)情況和NBNA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。多項(xiàng)研究報(bào)道表明母嬰之間皮膚的密切接觸可刺激患兒體內(nèi)甲狀腺素和生長(zhǎng)激素的分泌，改善剛出生后新生兒體重下降的情況，使患兒可充分吸收母乳營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)其頭圍和身長(zhǎng)的生長(zhǎng)發(fā)育[14]。良好的睡眠是保證患兒神經(jīng)系統(tǒng)、機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵，KMC通過(guò)密切接觸給患兒提供了舒適、溫暖的環(huán)境，起到較好的保溫保暖和維持良好的睡眠效果[15-16]。本研究取得了相似的結(jié)果。同時(shí)，母親在進(jìn)行KMC時(shí)，對(duì)患兒的說(shuō)話、撫摸可刺激其視觸聽(tīng)覺(jué)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的建立和完善，增強(qiáng)原始反射的敏感度，改善肌張力和行為能力，提高患兒的行為神經(jīng)評(píng)分。此外，觀察組患兒干預(yù)后，NIPS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。低出生體重兒容易受到外界疼痛刺激、溫度等環(huán)境變化的影響，出現(xiàn)哭鬧、呼吸不平穩(wěn)、肢體抗拒等情況。本研究顯示KMC因患兒與母親大面積皮膚觸碰加之母親的安撫，提高了患兒的安全感，可維持患兒各項(xiàng)生理指標(biāo)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，對(duì)外界疼痛性操作應(yīng)激性刺激反應(yīng)較小，從而改善了患兒的采集足跟血后疼痛反應(yīng)。本研究結(jié)果還表明，觀察組患兒干預(yù)后，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。母乳中含有較豐富的雙歧桿菌、乳酸菌、鏈球菌和葡萄球菌等可定植于新生兒腸道的活菌，提高了腸胃耐受程度；有學(xué)者研究認(rèn)為，患兒通過(guò)口腔的頰黏膜可以吸收母乳中的免疫細(xì)胞因子，促進(jìn)了患兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育，提高了患兒機(jī)體抵抗致病菌的能力，降低了感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，縮短了住院時(shí)間[17]，本研究同樣獲得了相似的結(jié)果。此外，我們還發(fā)現(xiàn)觀察組患兒干預(yù)后，14 d內(nèi)、住院期間和28 d內(nèi)的累計(jì)母乳喂養(yǎng)情況和母乳喂養(yǎng)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，患兒出院時(shí)，母親的精神狀況和新生兒基礎(chǔ)護(hù)理掌握程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。母親對(duì)低出生體重兒普遍存在不安、恐懼、擔(dān)心等情緒。而負(fù)面情緒嚴(yán)重干擾到母乳的分泌和母親喂養(yǎng)的積極性。通過(guò)KMC，母親可以隨時(shí)了解患兒的病情，陪伴在患兒身邊，在滿足患兒對(duì)母親的生理、心理需要的同時(shí)，可以滿足母親的心理需求，改善焦慮、抑郁等不良情緒，促進(jìn)其身心恢復(fù)，提高乳汁分泌量[18]。KMC為母親與患兒早期長(zhǎng)時(shí)間的皮膚接觸有利于患兒早期進(jìn)行吸吮行為，提高吸吮效果，反復(fù)多次的吸吮可刺激母親腺體分泌泌乳素，促進(jìn)乳汁的排空和分泌。隨著KMC護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，母嬰之間的交流增多，嬰兒逐漸習(xí)慣這種護(hù)理方式，滿足了彼此之間的生理需求，母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)量得到顯著提高[19]。通過(guò)KMC，患兒母親與護(hù)理人員有較多的接觸機(jī)會(huì)，了解了較多的新生兒護(hù)理知識(shí)和患兒疾病現(xiàn)狀，對(duì)患兒疾病有了正確的認(rèn)知，增強(qiáng)了護(hù)理和治療信心[20]。

綜上所述，袋鼠式干預(yù)能夠有效促進(jìn)NICU低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育，改善其行為神經(jīng)和疼痛評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生情況，縮短住院時(shí)間，提高母乳喂養(yǎng)量、母乳喂養(yǎng)率和新生兒基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)掌握程度，值得臨床應(yīng)用。