超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響*

劉洋,高斌,孫玲玲,穆婧,唐亞文,何煥鐘

湖州市中心醫(yī)院麻醉科(浙江湖州 313000)

胸科手術(shù)發(fā)生術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(post-operative neurocognitive dysfunction，PNCD)的概率高達(dá)26.1%[1]，高齡是PNCD發(fā)生目前唯一確定的危險因素，胸科手術(shù)中以往常見的可能引起術(shù)后PNCD發(fā)生的因素例如疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)等并不少見，隨著我國人口老齡化的加劇，老年患者行胸腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生PNCD將成為一個嚴(yán)重的社會問題，亟待解決。近幾年前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)作為新的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)用于乳腺手術(shù)，胸廓切開手術(shù)和肋骨骨折手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好[2-4]，然而在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究并不多。近年有研究證實SAPB在胸腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛有效[5]，但在行胸腔鏡手術(shù)的老年患者中的鎮(zhèn)痛效果如何及是否可以減少PNCD的發(fā)生少見報道。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下SAPB對胸腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，選擇2019年6月至2020年5月?lián)衿陟o吸復(fù)合全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)老年患60例(男27例，女33例)，所有患者均采用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，年齡≥60歲，體重46～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)分為對照組(C組，n=30)和前鋸肌平面阻滯組(S組，n=30)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器功能衰竭、嚴(yán)重血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患患者；合并精神系統(tǒng)疾病、譫妄及老年癡呆癥；服用阿片類和安眠藥史，同時服用單胺氧化酶抑制劑或停用后2周內(nèi)；以及其他任何禁止使用阿片類藥物的情況；雙腔導(dǎo)管定位不佳者。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉，監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等生命體征。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，面罩輔助通氣后插入Robetshaw雙腔支氣管導(dǎo)管(美國 柯惠Covidien)(男性F37，女性F35)，纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)定位位置無誤后固定，連接麻醉機(jī)(德國 Drager Julian Plus)，先行雙肺通氣，潮氣量(VT)10 mL/kg，呼吸頻率(f)為12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度為100%，流量設(shè)為2 L/min，側(cè)臥位后纖支鏡重新確定雙腔管位置準(zhǔn)確。C組患者術(shù)側(cè)不行神經(jīng)阻滯，S組患者在超聲引導(dǎo)下于術(shù)側(cè)行SAPB，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，使用10～13 MHz高頻線陣探頭(SONIMAGE HS1)在術(shù)側(cè)腋中線定位第5肋骨，并辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌、肋間肌，以18 G(64 mm)套管針平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)前鋸肌深面，回抽無血、無氣后緩慢注入0.3%羅哌卡因20 mL，超聲下可見向頭尾擴(kuò)散的液性暗區(qū)。C組和S組患者均在切皮前開始單肺通氣(OLV)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg范圍內(nèi)。

麻醉維持：持續(xù)吸入1%～2%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.25～2 μg/(kg·min)及丙泊酚6～12 mg/(kg·h)術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值±20%，腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60，術(shù)中酌情追加舒芬太尼(間隔時間>2 h，0.1～0.2 μg/kg)和羅庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加。予以乳酸林格液5～6 mL/(kg·h)，輸注速度為2 mL/(kg·h)。如果患者心率<50次/min予以阿托品，血壓降低大于基礎(chǔ)血壓20%予以麻黃堿。手術(shù)結(jié)束前15 min，停止吸入麻醉，流量從1 L/min調(diào)至5 L/min，兩組患者均連接靜脈無線鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)舒芬太尼2 μg/kg，鹽酸格拉司瓊6 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，首次負(fù)荷量2 mL，2 mL/h背景輸注速率，PCA為2 mL，鎖定時間10 min。術(shù)后VAS評分>3分時，囑其按壓PCIA，效果欠佳時予以吲哚美辛栓輔助鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

術(shù)畢：待自主呼吸和吞咽嗆咳反射恢復(fù)，呼喚能睜眼，吸氧情況下血氧飽和度(SpO2)能維持在96%以上時拔除氣管導(dǎo)管。遂將患者轉(zhuǎn)運至麻醉術(shù)后恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用簡易精神量表(MMSE)評分評估兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d的認(rèn)知功能；記錄以下時點：蘇醒時(T0)、蘇醒后2 h(T1)、蘇醒后6 h(T2)、蘇醒后12 h(T3)、蘇醒后24 h(T4)、蘇醒后48 h(T5)，兩組患者靜息及活動時的視覺模擬評分(VAS評分)；術(shù)后3 d記錄兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量和舒芬太尼總用量，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及輔助鎮(zhèn)痛藥使用情況；通過Kolcaba的舒適狀況量表評分判斷患者對鎮(zhèn)痛的滿意度；記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 用簡易精神量表(MMSE)評分測定認(rèn)知功能：以30分為滿分，評分≥28分：認(rèn)知功能正常；評分在24～27分之間：認(rèn)知功能出現(xiàn)輕度障礙；評分在19～23分之間：認(rèn)知功能出現(xiàn)中度障礙；評分≤18分：認(rèn)知功能出現(xiàn)重度障礙。

VAS評估鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為劇痛。

Kolcaba舒適狀況量表評分：包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項，該量表采用1～4個Likert Scale評分法，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及手術(shù)方式比較 C組手術(shù)時間96～131 min，平均(116.4±10.7)min，S組手術(shù)時間94～135 min，平均(118.5±11.9)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.719，P>0.05)；C組患者胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)12例、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)18例，S組患者胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)14例、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)16例，兩組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.271，P>0.05)。

2.2 兩組MMSE評分比較 兩組術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、3 d兩組MMSE評分均有所下降，且C組與術(shù)前比較下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE評分比較 分

2.3 兩組患者靜息及活動時VAS評分比較 各時點，S組患者VAS評分均顯著低于C組患者(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組靜息時VAS評分 M(P25,P75)分

表4 兩組活動時VAS評分 M(P25,P75)分

2.4 兩組舒芬太尼使用情況比較 與C組比較，S組術(shù)中舒芬太尼用量、舒芬太尼總用量明顯減少，PCIA有效按壓次數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

2.5 兩組患者Kolcaba舒適狀況量表評分、及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)前1 d，兩組評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，S組分?jǐn)?shù)顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但S組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率低于C組，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。見表6～7。

表6 兩組患者Kolcaba評分情況比較 分

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

老年患者發(fā)生PNCD是臨床工作中常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)記憶受損、社交活動、認(rèn)知能力的降低甚至損傷，Moller等[6]通過對1 218例60歲以上行非心臟手術(shù)患者觀察，發(fā)現(xiàn)PNCD的發(fā)生率術(shù)后1周高達(dá)25.8%，術(shù)后3個月為9.9%。發(fā)生PNCD不僅延長手術(shù)患者住院時間，還會增加術(shù)后合并癥發(fā)生率，增加家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致圍術(shù)期病死率增加。

疼痛可以誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，這可能與手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷激活下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，引起循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度增高，進(jìn)而引起中樞5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿(ACH)和去甲腎上腺素(NE)等遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂有關(guān)，以及神經(jīng)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子(如IL-1、IL-2、IL-6 和TNF)的釋放也會導(dǎo)致PNCD[7]，因此通過觀察圍術(shù)期皮質(zhì)醇的變化可以篩查高危人群，預(yù)防老年患者PNCD發(fā)生[8]，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，從理論上講能夠降低PNCD。事實上也有研究[9-10]證實，有效地減少術(shù)后疼痛可能對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙起到一定預(yù)防作用。然而單純通過阿片類藥物解決術(shù)后疼痛可能反而會誘發(fā)PNCD[11]，只聯(lián)合非甾體類抗炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛效果有限，同時還會引起呼吸和胃腸道并發(fā)癥，可見微創(chuàng)并不是微疼痛，胸腔鏡手術(shù)中完善的鎮(zhèn)痛管理尤為重要。

麻醉和疼痛處理策略直接影響術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可以有效干預(yù)PNCD的發(fā)生[12]，選擇非阿片類藥物緩解術(shù)后疼痛可以降低PNCD發(fā)生率。目前常用的胸部區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)各有其局限性，例如椎旁阻滯即使在超聲引導(dǎo)下仍然有較大并發(fā)氣胸的風(fēng)險，且不易留置導(dǎo)管實現(xiàn)持續(xù)阻滯。超聲引導(dǎo)下SAPB作為近幾年出現(xiàn)的新型鎮(zhèn)痛方法,與其他胸壁神經(jīng)阻滯一樣屬于筋膜平面阻滯，超聲引導(dǎo)下在前鋸肌與背闊肌或前鋸肌與肋間肌之間的肌間隙平面內(nèi)通過注射局麻藥實現(xiàn)靶向擴(kuò)散，可有效阻滯T2～9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及胸長神經(jīng)[13],提供前外側(cè)胸壁良好的鎮(zhèn)痛，由于操作簡單、安全、并發(fā)癥少，有望成為硬膜外阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯的替代技術(shù)[14-15]，在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用前景良好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的MMSE評分在術(shù)后1 d和術(shù)后3 d相對術(shù)前均明顯下降，且C組下降較S組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明S組PNCD發(fā)生率低于C組，這可能與S組患者實施了SAPB進(jìn)而實現(xiàn)了更為完善的疼痛管理有關(guān)，S組患者各監(jiān)測時點靜息及運動時VAS評分，均顯著低于C組患者，也支持了我們的推斷。與C組比較，S組術(shù)中舒芬太尼用量、舒芬太尼總用量及PCIA按壓次數(shù)顯著降低(P<0.05)，減少了阿片類藥物的使用及可能引發(fā)的并發(fā)癥，這與國外研究結(jié)果相似[16]，S組不良反應(yīng)的發(fā)生也較C組減少。因而S組患者Kolcaba舒適狀況量表評分顯著高于C組患者。本研究前S組采取了單次注射，沒有留置導(dǎo)管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防老年患者胸腔鏡手術(shù)PNCD發(fā)生，連續(xù)SAPB是否優(yōu)于單次注射有待于進(jìn)一步證實。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PNCD安全、有效且能顯著降低胸腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生。