多囊卵巢治療研究進(jìn)展

賈曉宇

【摘要】多囊卵巢綜合征（PCOS）是絕經(jīng)前婦女最常見的內(nèi)分泌和代謝疾病之一。PCOS病本質(zhì)上是異質(zhì)性的，其定義是在缺乏其他具體診斷的情況下，雄激素過(guò)多和卵巢功能障礙的綜合癥狀和體征。這種綜合征的病因仍然很不清楚，PCOS經(jīng)常與腹部肥胖、胰島素抵抗、肥胖、代謝紊亂和心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。PCOS病的診斷和治療并不復(fù)雜，只需要明智地應(yīng)用一些標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方法和適當(dāng)?shù)闹委煼椒▉?lái)解決高雄激素血癥、卵巢功能障礙的后果和相關(guān)的代謝紊亂。本文旨在對(duì)PCOS的最新進(jìn)展和當(dāng)前循證臨床指南，為PCOS婦女的正確診治和長(zhǎng)期臨床管理提供一些清晰簡(jiǎn)單的原則。

Abstract： Polycystic ovary syndrome （PCOS） is one of the most common endocrine and metabolic diseases in pre-menopausal women. PCOS disease is essentially heterogeneous， defined as the combined symptoms and signs of excessive androgen levels and ovarian dysfunction in the absence of other specific diagnosis. The etiology of this syndrome remains unclear， and PCOS is often associated with abdominal obesity， insulin resistance， obesity， metabolic disorders， and cardiovascular risk factors. The diagnosis and treatment of PCOS disease is not complicated and only requires intelligent application of some standardized diagnosis and appropriate treatments to address high androgenemia， the consequences of ovarian dysfunction and associated metabolic disorders. This paper aims to present the latest advances in PCOS and current evidence-based clinical guidelines to provide some clear and simple principles for the correct diagnosis and treatment and long-term clinical management of PCOS women.

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征;治療;

前言：

多囊卵巢綜合征（PCOS）特征為臨床和/或生化高雄激素血癥、排卵異常以及超聲圖像中出現(xiàn)增大和/或多囊卵巢（12個(gè)或更多位于周向的小氣泡和/或卵巢體積> 10毫升）。它通常與高胰島素血癥、血脂異常、超重或肥胖共病，并且是糖尿病和心血管疾病（CVDs）發(fā)展的危險(xiǎn)因素。PCOS病患者的治療取決于主要癥狀。本文的目的是介紹病因、臨床診斷及治療。具體如下所述。

1、流行病學(xué)：國(guó)外的資料顯示PCOS在育齡期婦女中的發(fā)病率一般為5%—12%，不同地域、民族、人種、年齡的發(fā)病情況和臨床表現(xiàn)并不相同。

2、多囊卵巢綜合征病因：PCOS的病因至今未明，目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素均有一定的關(guān)系。研究表明，青春期表現(xiàn)出的卵巢多囊性改變和高雄激素血癥（HA）可能起源于兒童時(shí)期甚至胎兒時(shí)期。許多報(bào)道指出PCOS患者有明確的家族聚集性，提示該病具有遺傳易感基礎(chǔ)。除遺傳因素外，其他因素也可能對(duì)PCOS的形成產(chǎn)生作用，這些因素可能包括環(huán)境影響，如肥胖、精神緊張和（或）激素暴露等情況。

3、病理生理：PCOS的病理生理機(jī)制尚不清楚，但HA、IR和促性腺激素（Gn）動(dòng)力學(xué)變化是基本的病理生理改變。

4、多囊卵巢綜合征的診斷：多囊卵巢綜合征（PCOS），也稱為斯坦-萊文塔爾綜合征，是育齡婦女中最常見的內(nèi)分泌疾病之一。據(jù)估計(jì)，它影響了3-15%的婦女。卵巢異常是該疾病的主要原因，但其他因素，如肥胖和環(huán)境因素，會(huì)影響個(gè)體癥狀的發(fā)展。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003年）是PCOS診斷中使用最廣泛和最相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。如果滿足3個(gè)特定條件中的2個(gè)，則診斷為疾?。海?）高雄激素血癥（通過(guò)臨床和/或生化檢測(cè)檢測(cè)到）（2）排卵異常，和/或（3）一個(gè)卵巢上有12個(gè)或更多囊腫和/或卵巢體積> 10毫升。根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，PCOS可分為4種表型：（1）經(jīng)典型：超雄激素過(guò)多癥（H）、排卵障礙（O）和超聲心動(dòng)圖（HOP）檢測(cè)到的多囊卵巢（P）;（2）高雄激素血癥和排卵障礙，但卵巢超聲圖像正常（HO）;（3）伴有高雄激素血癥和多囊卵巢超聲圖像，但無(wú)排卵障礙（HP）;（4）伴有排卵障礙和多囊卵巢超聲圖像，但沒有高雄激素血癥的證據(jù)（OP）。

5、多囊卵巢綜合征治療

治療原則：目前，PCOS沒有普遍的治療方法，因此，治療必須始終個(gè)性化，并適應(yīng)個(gè)體患者的實(shí)際需要。治療以癥狀為導(dǎo)向，對(duì)于僅需要對(duì)患者癥狀進(jìn)行充分隨訪的輕度病例（即出現(xiàn)PCOM和輕度少月經(jīng)的患者）可能根本不需要治療。藥物治療的目標(biāo)可能包括雄激素過(guò)多、少排卵和胰島素抵抗，但在所有情況下都應(yīng)提供生活方式咨詢，以預(yù)防或治療肥胖。在PCOS治療中使用的程序主要取決于期望的臨床效果：不孕癥治療、月經(jīng)失調(diào)的調(diào)節(jié)、高雄激素血癥癥狀的緩解或肥胖治療。

5.1氯米芬與來(lái)曲唑：對(duì)于希望懷孕的女性來(lái)說(shuō)，氯米芬仍然是一線治療藥物。其是類固醇的抗雌激素制劑，其作用是競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)雌激素受體，模擬低雌激素狀態(tài)，阻斷內(nèi)源性促性腺激素的分泌，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，作用迅速有效;使用氯米芬的患者中，75%的妊娠是在治療的前3個(gè)月受孕的。但是進(jìn)來(lái)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)和最新研究發(fā)現(xiàn)，與氯米芬相比，芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑的排卵率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于氯米芬。來(lái)曲唑可抑制體內(nèi)雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低雌激素水平，負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w促性腺激素，刺激卵泡發(fā)育，恢復(fù)卵巢的排卵功能。來(lái)曲唑半衰期短，在體內(nèi)很快被清除，且不通過(guò)雌激素受體，對(duì)宮頸和子宮內(nèi)膜沒有抑制作用，在卵泡發(fā)育啟動(dòng)后，雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔每烧{(diào)節(jié)促卵泡生成素（FSH）的釋放時(shí)間和釋放量，保證優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，避免發(fā)生卵泡過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠。

5.2二甲雙胍：另一種用于希望恢復(fù)生育能力的PCOS患者的藥物是二甲雙胍。二甲雙胍可降低患有2型糖尿病的高血糖個(gè)體的血糖水平，但對(duì)正常受試者的血糖水平?jīng)]有影響。作用機(jī)制尚不清楚，但已知二甲雙胍減少胃腸道對(duì)葡萄糖攝取的吸收，抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，并增加外周胰島素積累的葡萄糖攝取。二甲雙胍治療不會(huì)導(dǎo)致體重增加，并且可能與適度的體重減輕有關(guān)，主要是因?yàn)檩p微的減食欲作用和胃腸道副作用，包括腹部不適、腹瀉、惡心和嘔吐。從20世紀(jì)90年代開始，一系列涉及相對(duì)少量PCOS婦女的研究表明，二甲雙胍降低了PCOS婦女的胰島素抵抗，增加了不使用或有時(shí)使用克羅米芬（CC）的排卵和妊娠可能性。然而，二甲雙胍在PCOS婦女管理中的確切作用一直頗有爭(zhēng)議。

5.3口服避孕藥：目標(biāo)不是懷孕的PCOS患者通常被建議使用口服避孕藥（OCP），口服避孕藥可有效恢復(fù)出血節(jié)律，減少高雄激素血癥，并有助于降低子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)。1雄激素合成過(guò)度對(duì)患者外觀的影響（多毛癥、痤瘡、脫發(fā)、黑棘皮?。┦菍?dǎo)致PCOS患者尋求醫(yī)療護(hù)理的最常見問(wèn)題。它們也是導(dǎo)致其生活質(zhì)量惡化、慢性壓力和精神障礙（包括抑郁癥）的主要原因之一。針對(duì)這些問(wèn)題的藥物治療主要使用抗雄激素藥物，如醋酸環(huán)丙孕酮與炔雌醇（OCP）、螺內(nèi)酯或二甲雙胍的組合。通常不用于治療高雄激素血癥但可以考慮的藥物包括長(zhǎng)效GnRH類似物、酮康唑、糖皮質(zhì)激素、氟他胺和非那雄胺。

5.4聯(lián)合治療：二甲雙胍聯(lián)合作用于腸促胰島素系統(tǒng)的新藥（胰高血糖素樣肽受體激動(dòng)劑1-GLP-1，如利拉魯肽或艾塞那肽）可更有效地減輕體重，降低胰島素抵抗并改善生殖功能。利拉魯肽為新型降糖藥物，為胰高血糖素樣肽-1 類似物，經(jīng)藥理研究顯示，利拉魯肽可促進(jìn)胰島 B 細(xì)胞新生及分泌， 延緩胰島 B 細(xì)胞凋亡速度，從而達(dá)到改善胰島素抵抗的目的;同時(shí)，利拉魯肽還能延緩胃排空，抑制攝食中樞，對(duì)胰高血糖的分泌起到抑制作用，有效控制進(jìn)食量，發(fā)揮減重的效果。 已經(jīng)有研究表明，利拉魯肽 用 于 肥胖型多囊卵巢綜合征治療效果滿意，對(duì)其體質(zhì)量、胰島素抵抗均有顯著改善作用。

5.5其他治療選擇： PCOS不孕婦女的其他治療選擇是促性腺激素（HCG），HCG結(jié)構(gòu)與LH極為相似，常用于卵泡成熟后模擬內(nèi)源性LH峰誘發(fā)排卵。HCG可作為PCOS導(dǎo)致不孕的二線藥物，用于口服一線藥物治療失敗、無(wú)排卵、無(wú)其他不孕因素的PCOS患者。對(duì)藥物治療耐藥的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)能夠成功觸發(fā)排卵的包括卵巢活檢和電灼、腹腔鏡卵巢鉆孔、經(jīng)陰道腹腔鏡檢查、超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道卵巢針鉆孔或腹腔鏡卵巢多針介入

5.6 減重： PCOS治療的另一個(gè)目標(biāo)是減少肥胖，除了生活方式的改變、飲食和二甲雙胍的藥物治療外，還應(yīng)用了外科手術(shù)方法。已經(jīng)證明，通過(guò)預(yù)防代謝綜合征，用于治療肥胖癥的減肥程序極大地改善了PCOS患者的狀況;降低體重、血壓和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn);恢復(fù)下丘腦-垂體軸的正常功能;改善生殖功能;

總結(jié)：

多囊卵巢綜合征是一種影響全球相當(dāng)一部分婦女的疾病，其治療仍集中在特定的目標(biāo)上，這可能因婦女個(gè)體而異。理想的是因果治療，但由于目前對(duì)該綜合征的發(fā)病機(jī)制缺乏充分的了解，這是不完全可行的。然而，越來(lái)越多的研究和不斷完善的新治療方案意味著可用治療的效果正在改善。盡管如此，不幸的是，沒有一個(gè)國(guó)家能夠完全消除PCOS的所有癥狀和不利后果。一個(gè)全面的方法，定期檢查以防止疾病的遠(yuǎn)程影響，以及健康、積極的生活方式似乎是最好的解決方案。

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