剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的相關(guān)因素

陳培 劉蘭 鐘泰迪 門鑫 程梅

[摘要] 目的 分析剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，為防治低血壓提供參考。 方法 回顧性分析2018年1—12月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院320例在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，分析阻滯后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素以及處理情況，并采用Logistic回歸分析篩選發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素（產(chǎn)婦因素、胎兒因素、麻醉因素、體位因素和Bezold-Jarisch反射）。 結(jié)果 320例產(chǎn)婦發(fā)生低血壓143例（44.69%），其中95例（66.43%）單次靜脈注射麻黃堿10 mg糾正低血壓，48例（33.57%）多次靜脈注射麻黃堿10 mg糾正低血壓。Logistic回歸分析結(jié)果表明，宮高>36 cm、巨大兒、多胎妊娠、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2、阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s、仰臥位、Bezold-Jarisch反射是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中巨大兒、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s、仰臥位、Bezold-Jarisch反射是需多次注射麻黃堿才能糾正低血壓的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 宮高、巨大兒、多胎妊娠、肥胖、阻滯平面、注藥速度、體位、Bezold-Jarisch反射是產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮，確保產(chǎn)婦和胎兒安全。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);蛛網(wǎng)膜下腔阻滯;低血壓;因素;相關(guān)性

[中圖分類號] R614.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0128-05

Related factors of hypotension in parturients with subarachnoid block after cesarean section

CHEN Pei1? ?LIU Lan2? ?ZHONG Taidi1? ?MEN Xin1? ?CHENG Mei1

1.Department of Anesthesiology， Hangzhou Women′s Hospital， Hangzhou? ?310008， China; 2.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310009， China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of hypotension in lying-in women with subarachnoid block during cesarean section and provide reference for the prevention and treatment of hypotension. Methods The clinical data of 320 women with subarachnoid block who underwent cesarean section at the lower segment of the uterus from January to December 2018 in Hangzhou Women′s Hospital were analyzed retrospectively. The related factors of hypotension and treatment status after subarachnoid block were analyzed. Logistic regression analysis was used to screen the risk factors for hypotension（maternal factors， fetal factors， anesthetic factors， body position factors and Bezold-Jarisch reflex）. Results Among the 320 subjects， 143（44.69%） had hypotension. Among the patients with hypotension， 95（66.43%） patients were given single intravenous injection of 10 mg of ephedrine to treat hypotension and 48（33.57%） patients were given multiple intravenous injection of 10 mg of ephedrine to treat hypotension. It was showed by Logistic regression analysis that uterine height>36 cm， macrosomia， multiple pregnancies， body mass index（BMI）≥28 kg/m2， block plane≥T6， injection speed≤10 s， supine position， Bezold-Jarisch reflex were the risk factors for hypotension after subarachnoid block（P<0.05）. Among them， hypotension related to macrosomia， multiple pregnancies， BMI≥28 kg/m2， block plane≥T6， injection speed≤10 s， supine position， Bezol-Jarisch reflex required multiple injections of ephedrine to be treated（P<0.05）. Conclusion Uterine height， macrosomia， multiple pregnancies， obesity， block plane， injection speed， body position， Bezol-Jarisch reflex are risk factors for hypotension after subarachnoid block in puerpera， which should be fully considered during cesarean section to ensure the safety of puerpera and fetus.

[Key words] Cesarean section; Subarachnoid block; Hypotension; Factors; Correlation

剖宮產(chǎn)是終止妊娠的有效方式，我國剖宮產(chǎn)率在世界范圍處于較高水平，特別是生育政策調(diào)整后，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、妊娠高血壓綜合征、難產(chǎn)等比例逐步增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下，甚至有增高趨勢。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)較為常用的麻醉方式，具有起效快、阻滯效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]，但可出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為血壓低、心率快、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重可出現(xiàn)抽搐、神志不清甚至心跳驟停等，威脅產(chǎn)婦及胎兒安全。因此，積極防治蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓是產(chǎn)科麻醉的重點(diǎn)[2]，預(yù)先輸液、體位調(diào)整、給予血管活性藥物等雖能一定程度糾正低血壓，但均存在一定不足[3]。若能針對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)因素積極提前干預(yù)，應(yīng)對母嬰安全、手術(shù)、麻醉具有重要的臨床價(jià)值。本研究擬回顧性分析320例在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，探討發(fā)生低血壓的因素，為產(chǎn)科麻醉提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院320例在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中單胎妊娠269例，雙胎妊娠51例，瘢痕子宮203例。所有產(chǎn)婦ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～42歲，平均（30.67±5.13）歲，孕次1～3次，平均（1.87±0.43）次，孕齡36～43周，平均（39.14±1.25）周，體質(zhì)量指數(shù)（Body massindex，BMI）22～35 kg/m2，平均（28.67±2.74）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)證，術(shù)中無麻醉方式更改者;②手術(shù)方式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)者;③年齡大于18歲，小于45歲，臨床資料完整，低血壓均得到有效糾正者;④獲得杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，醫(yī)療依從性差者;②局部麻醉，或全身麻醉者;③胎盤早剝、前置胎盤以及術(shù)前異常出血者;④妊娠心臟病、先天性心臟病等。

1.2 方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室后仰臥于手術(shù)床上，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧，開放上肢靜脈。取3次無創(chuàng)血壓平均值作為基礎(chǔ)血壓，靜脈滴注羥乙基淀粉15 mL/min，15 min后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選擇L3～4間隙，穿刺成功見腦脊液流出后，均速注射0.5%羅哌卡因1.5～2.0 mL，注射完畢后，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為仰臥左傾15°～30°。低血壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或MAP下降幅度>30 mmHg，并伴有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)低血壓，靜脈注射麻黃堿10 mg，若低血壓未糾正，可再次注射麻黃堿10 mg，若3次注射后低血壓仍不能糾正，可改用其他升壓措施。若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

分析蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，主要包括產(chǎn)婦因素、胎兒因素、麻醉因素、體位因素和Bezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex，BJR）。①產(chǎn)婦因素：年齡、BMI、瘢痕子宮、多胎、孕次;②胎兒因素：宮高、巨大兒;③麻醉因素：阻滯平面（是否超過T6）、注藥速度（蛛網(wǎng)膜下腔主藥速度，是否超過10 s）、阻滯前輸液量;④體位因素：仰臥位、左傾30°;⑤BJR：是、否;⑥使用麻黃堿糾正低血壓的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓情況

320例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓143例，發(fā)生率為44.69%。其中95例（66.43%）單次靜脈注射麻黃堿10 mg糾正低血壓，48例（33.57%）多次靜脈注射麻黃堿10 mg糾正低血壓。

2.2 低血壓單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，低血壓產(chǎn)婦阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s、BJR、宮高>36 cm、巨大兒、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2低血壓發(fā)生率高于正常血壓產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 產(chǎn)婦低血壓因素的多元Logistic回歸分析

將產(chǎn)婦因素、胎兒因素、麻醉因素、體位因素、BJR中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素輸入Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，宮高>36 cm、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、巨大兒、阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s、仰臥位、BJR是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

2.4 多次注射麻黃堿糾正低血壓因素分析

48例多次靜脈注射麻黃堿10 mg糾正低血壓，其中2次30例，3次14例，4次及以上4例，巨大兒、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s、仰臥位、BJR是需多次注射麻黃堿才能糾正低血壓的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方式，但阻滯后產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率較高，其原因主要是交感神經(jīng)被阻滯、下肢血管擴(kuò)張、回心血量減少[4]，另外，脊神經(jīng)阻滯引起腹部肌肉及子宮韌帶松弛，巨大子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征，加重低血壓發(fā)展[5]。低血壓可引起產(chǎn)婦胸悶、惡心、嘔吐、呼吸困難等不適，嚴(yán)重低血壓還可導(dǎo)致胎盤血流量減少，影響胎兒血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒缺氧、呼吸窘迫、酸中毒，甚至威脅胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，重視蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的防治是麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題。有研究顯示，產(chǎn)婦因素、胎兒因素、麻醉因素是引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的主要因素，針對危險(xiǎn)因素積極干預(yù)可有效降低低血壓發(fā)生率和低血壓危害[6-7]。本研究回顧分析蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，對產(chǎn)婦和胎兒安全具有重要臨床意義。

產(chǎn)婦因素、胎兒因素是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯低血壓的重要因素。本研究結(jié)果顯示，宮高>36 cm、巨大兒、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。宮高>36 cm、巨大兒均是反映子宮增大程度的臨床指標(biāo)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后增大子宮因肌肉松弛和失去韌帶支撐壓迫下腔靜脈，減少回心血量，誘發(fā)低血壓，且子宮越大，發(fā)生低血壓的概率越高[8]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦體重和巨大兒是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生仰臥位低血壓綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，增大子宮于仰臥位下易壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回血量減少，產(chǎn)生低血壓[10-11]。本研究結(jié)果也顯示，BMI≥28 kg/m2、巨大兒是預(yù)測蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的因素，提示面對這類產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提前予以防范低血壓。多胎妊娠產(chǎn)婦子宮體積顯著大于單胎妊娠，壓迫下腔靜脈程度亦明顯嚴(yán)重，是引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，且調(diào)節(jié)體位、給予升壓藥物不易糾正低血壓[13]。因此，多胎妊娠產(chǎn)婦在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)高度重視低血壓的預(yù)防，確保產(chǎn)婦和胎兒安全。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓和椎管內(nèi)阻滯方式密切相關(guān)[14]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效時(shí)間短，阻滯平面上升快，常因外周血管擴(kuò)張、子宮壓迫下腔靜脈引起回心血量降低，導(dǎo)致低血壓。本研究結(jié)果顯示，320例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓143例，發(fā)生率為44.69%，與既往[15]研究結(jié)果相似。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，阻滯平面≥T6、注藥速度≤10 s是引起產(chǎn)婦低血壓的危險(xiǎn)因素，其原因除了回心血量減少，還可能與交感神經(jīng)阻滯相關(guān)，而且阻滯平面上升越快、越高，交感神經(jīng)阻滯越顯著，低血壓發(fā)生率越高，而蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度過快可導(dǎo)致阻滯平面上升過高，易引起低血壓[16]。因此，選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作為剖宮產(chǎn)麻醉方式時(shí)，應(yīng)充分考慮阻滯平面上升速率、高度以及注藥速度對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響，積極預(yù)防麻醉方式導(dǎo)致的低血壓，如注射局麻藥速度緩慢、注射時(shí)間超過10 s、控制麻醉平面低于T6等。

BJR是回心血量減少引發(fā)的血管-迷走反射，由于回心血量降低刺激心臟壓力感受器，興奮上傳到延髓腹外側(cè)核和腦干孤束核，反射性抑制交感活性，減少腎素、血管緊張素分泌，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，外周血管擴(kuò)張，血壓降低等，嚴(yán)重可誘發(fā)心跳驟停[17]。本研究結(jié)果顯示，BJR是引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Sahoo等[18]報(bào)道一致。動物研究顯示，射頻消融第3脂肪墊[19]和心肌層脂肪墊[20]可消弱BJR引起的心率減慢和血壓下降，其機(jī)制可能是消除心臟的迷走反射。產(chǎn)婦由于術(shù)前禁食、禁飲，且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后外周血管擴(kuò)張，下腔靜脈受壓，導(dǎo)致回心血量減少，極易誘發(fā)BJR。因此，應(yīng)于阻滯前適當(dāng)擴(kuò)容，阻滯后及時(shí)調(diào)整體位，改為左傾位，若還不能糾正，及給予麻黃堿以強(qiáng)心、收縮外周血管等[21]。有研究顯示，5-HT是引起B(yǎng)JR的分子學(xué)機(jī)制，給予5-HT3受體拮抗劑，可抑制BJR導(dǎo)致的心率減慢和血壓降低[22]。5-HT3可刺激中樞引起惡心、嘔吐，BJR與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐的關(guān)系如何，本研究尚未涉及，是為研究不足之一。

單次注射麻黃堿一般即可糾正蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)生的低血壓。本研究結(jié)果顯示，48例（33.57%）產(chǎn)婦需多次靜脈注射麻黃堿才能糾正低血壓，其中2次30例，3次14例，4次及以上4例，提示不同危險(xiǎn)因素誘導(dǎo)產(chǎn)生的低血壓存在不同的糾正方案。注射麻黃堿次數(shù)僅與多胎妊娠顯著相關(guān)，因此，將注射次數(shù)等于和超過兩次的病例進(jìn)行合并，與單次注射或不需要注射麻黃堿僅通過調(diào)節(jié)體位加快輸液即可快速糾正的低血壓進(jìn)行單因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、巨大兒、阻滯平面≥T6、給藥速度≤10 s、仰臥位、BJR均是誘發(fā)不易糾正低血壓的危險(xiǎn)因素。因此，麻醉醫(yī)生面臨這些危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)充分考慮低血壓糾正的難以程度，確保產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。

綜上所述，宮高、多胎妊娠、肥胖、巨大兒、阻滯平面、注藥速度、體位因素、BJR是產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮，確保產(chǎn)婦和胎兒安全。

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