危重創(chuàng)傷出血患者術(shù)中枸櫞酸鈉抗凝劑行CRRT的全程護理

康 雪，祝紅娟，谷洪燕

目前，創(chuàng)傷是全球性公共健康問題。同時，也是具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學(xué)難題之一。每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)高達580萬，約占死亡總數(shù)的10%。主要發(fā)生在中青年，是15~44歲年齡段人群死亡和殘疾的主要原因，未控制的創(chuàng)傷后出血是此類患者的首要死因，33%的嚴重創(chuàng)傷患者入院時合并凝血功能障礙，因此創(chuàng)傷后出血和凝血功能與其預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是以體外血液凈化為基礎(chǔ)，連續(xù)性、緩慢性清除水分與溶質(zhì)的治療方案[3]，可以維持人體酸堿平衡，改善內(nèi)環(huán)境，維持器官功能的穩(wěn)定，是不穩(wěn)定患者的最佳治療方案[4]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步與發(fā)展，CRRT在急危重癥疾病的搶救與治療中都起到了重要作用，在這些疾病中，如缺乏CRRT干預(yù)治療，即使用很強的治療手段，可能患者也難轉(zhuǎn)危為安[5]，而對于出血患者CRRT的應(yīng)用也較為廣泛。臨床實踐證明，重癥患者行CRRT治療過程中因全身狀況嚴重，血流動力學(xué)穩(wěn)定性較差[6]，通過綜合有效的護理干預(yù)，可有效提高治療效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料 3例患者臨床資料見表1。

表1 3例患者資料

1.2 一般資料 病例1及病例2均為開放性外傷伴感染、高鉀患者，病例3為急診手術(shù)后伴感染患者，后病情突然加重均需行急診手術(shù)并不能停止CRRT治療且存在出血或高出血風(fēng)險及急性腎功能衰竭，3例病例入院時APACHEⅡ評分為15分、18分、15分。術(shù)前尿量情況：15ml~450ml/日、0~600ml/日、300ml~450ml/日，均存在少尿或無尿。

1.3 血濾方法

1.3.1 儀器與管路 血液凈化機：MultiFiltrate；濾器：Ultraflux AV600S；管路： Multifiltrate Cassette；模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Veno-Venous Hemofiltration，CVVH）方式；血泵流量150ml/min，置換液流量為2000~4000 ml/h。

1.3.2 抗凝劑選擇 使用枸櫞酸抗凝劑抗凝，在血液進入濾器前加入枸櫞酸鈉抗凝劑，起始抗凝劑量為180~190 ml/h，在靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣注射液50 ml，起始泵速為11 ml/h，根據(jù)濾器后血氣分析及患者外周動脈血氣分析鈣離子濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉抗凝劑及10%葡萄糖酸鈣劑量，見表2。

表2 枸櫞酸鈉抗凝劑及葡萄糖酸鈣使用方案

1.3.3 置換液配置 0.9%氯化鈉注射液3000 ml+滅菌注射用水1000 ml+硫酸鎂注射液3.2 ml，根據(jù)患者術(shù)前鉀的水平，調(diào)整每組置換液氯化鉀注射液量為6~8 ml，靜脈滴入5%碳酸氫鈉注射液25 ml/h。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備 護士接到通知后向醫(yī)生了解患者病情，手術(shù)時間及方案，由5年資以上護士制定并實施術(shù)中CRRT治療護理計劃。主管醫(yī)生及責(zé)任護士共同評估患者，3例患者均具備連續(xù)性血液凈化指征。準備機器，確認機器工作狀態(tài)良好，推至手術(shù)室，按醫(yī)囑配置置換液，確認無誤，裝機，選擇CVVH治療模式，使用0.9%氯化鈉注射液3000 ml+肝素注射液12.5千單位進行管路及濾器預(yù)充30 min，3例患者均采用前稀釋方式。將患者安全轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，生命體征基本平穩(wěn)后行CRRT治療。

血管通路使用雙腔股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管：ARROW血液透析用中心靜脈雙腔導(dǎo)管CS-12122-F，采用CVVH方式，兩側(cè)通路分別使用5 ml注射器回抽3~4 ml血液，將導(dǎo)管內(nèi)肝素封管液抽出，避免進入患者體內(nèi)，影響患者血凝情況，并使用20 ml0.9%氯化鈉注射液進行沖洗導(dǎo)管，確定導(dǎo)管通暢后予患者上機，連接處予無菌治療巾包裹，做好管路固定，防止打折、牽拉，血管通路的通暢與否關(guān)系著CRRT是否能順利有效的進行[7]。

2.2 術(shù)中監(jiān)測及調(diào)整方案

2.2.1 患者生命體征的觀察及液體平衡 每小時記錄患者生命體征，患者病情危重，血壓需大劑量去甲腎上腺素注射液維持，在麻醉誘導(dǎo)下會導(dǎo)致血壓下降，初始血泵流量控制在100 ml~120 ml，血壓穩(wěn)定后血泵流量控制在150 ml。每小時記錄體溫，及時調(diào)整CRRT加溫器溫度，保證靜脈回輸血液溫度，避免患者術(shù)中低體溫。

患者手術(shù)過程中大量補液及輸血治療，每小時計算液體出入量平衡，作為調(diào)整超濾液速率依據(jù)見表3。

表3 3例患者術(shù)中記錄

2.2.2 抗凝調(diào)整 術(shù)中每小時抽取患者動脈血標本及濾器后靜脈血標本進行血氣分析，作為調(diào)整抗凝方案及酸堿的依據(jù)。每小時記錄血濾機器靜脈壓、跨膜壓、濾器壓，觀察濾器及動靜脈壺內(nèi)凝血情況，根據(jù)患者出血量、體內(nèi)鈣離子濃度、濾器后靜脈血鈣離子濃度及血乳酸情況調(diào)整抗凝。鈣是促凝血蛋白酶的一個重要的因子，在大出血時其離子濃度迅速下降，輸注庫血時與枸櫞酸進行螯合也導(dǎo)致了血鈣降低[8]，因此維持濾器后靜脈血液鈣離子濃度維持為0.2~0.4 mmol/L，維持患者體內(nèi)鈣離子濃度為1.0~1.2 mmol/L，見表4、5、6。

表4 枸櫞酸鈉抗凝劑調(diào)整方案

2.3 手術(shù)結(jié)束 患者回血下機，下機前評估患者，記錄患者生命體征、置換液總量、凈超濾液總量，調(diào)整血泵流速至50 ml/min，使用0.9%氯化鈉注射液500 ml進行回血，下機后靜脈導(dǎo)管兩側(cè)通路分別使用0.9%氯化鈉注射液20 ml進行沖管，后予肝素鈉注射液12.5千單位+0.7 ml0/9%氯化鈉注射液進行封管，導(dǎo)管動脈端1.3 ml，靜脈端1.4 ml。整理儀器及CRRT記錄單帶回病房，見表7。

表7 手術(shù)評估內(nèi)容

3 護理效果

3例患者均順利完成手術(shù)使用呼吸機轉(zhuǎn)運回ICU病房，并在1 h內(nèi)再次裝機繼續(xù)行CRRT治療，使用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝。24 h內(nèi)復(fù)查患者凝血功能較術(shù)前均無明顯惡化，術(shù)區(qū)無異常滲血。3例患者因在術(shù)中持續(xù)行血液凈化治療，內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂均有所糾正或保持平穩(wěn)，液體控制良好。臨床結(jié)局：病例2和3均康復(fù)出院，病例1因嚴重顱腦損傷，家屬放棄治療死亡。3例患者手術(shù)前后凝血及輸血情況見表8。

表5 10%葡萄糖酸鈣調(diào)整方案

表8 3例患者手術(shù)前后凝血及輸血情況

表6 3例患者術(shù)中抗凝調(diào)整方案

4 護理經(jīng)驗總結(jié)

4.1 預(yù)防并發(fā)癥 創(chuàng)傷患者早期的主要死亡原因為大出血，而后期主要為嚴重的顱腦損傷、膿毒癥及多器官功能衰竭。CRRT可以滿足嚴重多發(fā)傷難治性并發(fā)癥的治療需要，但治療的重中之重仍為并發(fā)癥的病因治療，CRRT的配合使用可以為病因治療創(chuàng)造條件，明顯提高嚴重多發(fā)傷的救治成功率[9]。護理人員在CRRT治療過程中起到了非常重要的作用，護理人員的專業(yè)技能及豐富的臨床經(jīng)驗是保證CRRT治療過程順利進行的重要條件。

4.2 預(yù)防體外循環(huán)凝血 由于CRRT為體外循環(huán)系統(tǒng)，缺乏抗凝機制，易發(fā)生體外循環(huán)凝血。而一旦發(fā)生體外凝血，不僅會減少濾器及管路使用壽命，還會導(dǎo)致血液回輸困難或無法回輸，造成病人血液損失。所以，CRRT治療需進行體外抗凝，而對于危重創(chuàng)傷出血患者，抗凝劑的選擇至關(guān)重要。文獻報道，CRRT使用局部枸櫞酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation，RCA）技術(shù)相比肝素及低分子肝素抗凝，可明顯降低管路及濾器凝血事件的發(fā)生及出血風(fēng)險。同樣，相關(guān)文獻證實在保證患者體內(nèi)鈣離子濃度穩(wěn)定的前提下，RCA技術(shù)對自身凝血功能并無明顯影響[10-11]。本文中患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生枸櫞酸蓄積，因此術(shù)中需嚴密監(jiān)測患者體內(nèi)鈣離子濃度、碳酸氫根等，并及時進行調(diào)整，維持患者酸堿及電解質(zhì)平衡。同時可定時用手電筒查看濾器及動、靜脈壺內(nèi)有無顏色分布不均的血液，若血液呈深暗色，則提示透析器內(nèi)可能發(fā)生凝血[12]。

4.3 報警處置 CRRT治療過程中，機器報警較為常見，常會導(dǎo)致治療暫停，包括血泵暫停及僅置換液泵暫停，前者會直接導(dǎo)致濾器凝血而被迫終止血濾[13]，應(yīng)及時處理。因術(shù)中無法及時查看病人，會導(dǎo)致報警處置時間延長。如報警處理不及時，易發(fā)生濾器及管路凝血。因此，護理人員需具備較強的專業(yè)能及臨床經(jīng)驗，本文中選擇5年資以上的護理人員為患者進行術(shù)中CRRT治療的護理。

4.4 醫(yī)護團隊合作 危重創(chuàng)傷出血患者急診術(shù)中行CRRT治療對醫(yī)護人員的配合提出了很大的考驗，醫(yī)護一體化的合作模式顯得尤為重要。針對術(shù)中行CRRT治療的全過程，進行醫(yī)護聯(lián)合評估，可避免因患者信息攝取不及時，而影響手術(shù)及CRRT治療，危及病人安全。