前沿外科手術(shù)隊(duì)海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系的構(gòu)建

王晶晶，喬安花，王 莉，浦偉青，李 仙，楊孜勤，奚 望，王 蓓

前沿外科手術(shù)隊(duì)（Forward surgical team，F(xiàn)ST）是機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，前伸配置于戰(zhàn)地一線的衛(wèi)勤救治單元，其職責(zé)是時(shí)效救治，主要承擔(dān)檢傷分類(lèi)，早期復(fù)蘇，初期手術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)等任務(wù)[1]。由于環(huán)境特殊，武器威力大，現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情特點(diǎn)復(fù)雜，危重傷比例高，傷員時(shí)空分布集中。因此海上FST救治重點(diǎn)為通過(guò)外科手術(shù)先對(duì)致命傷進(jìn)行快速有效控制，使傷員有機(jī)會(huì)存活，為醫(yī)療后送創(chuàng)造可能[2]。相關(guān)救護(hù)任務(wù)緊迫，護(hù)理工作難度大，要求高[3]。同時(shí)海上救護(hù)作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，船體搖擺、顛簸等使護(hù)理操作實(shí)施困難；噪音、潮濕、幽閉環(huán)境等的不良影響造成效率下降。在任務(wù)繁重和環(huán)境惡劣的雙重考驗(yàn)下，F(xiàn)ST海戰(zhàn)傷護(hù)理工作開(kāi)展艱難，進(jìn)行相關(guān)護(hù)理技術(shù)的研討和提高十分重要，但國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的軍事護(hù)理研究中缺少相應(yīng)內(nèi)容。本研究在文獻(xiàn)分析、理論分析、質(zhì)性研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上，首次分析海戰(zhàn)傷救護(hù)中FST護(hù)理工作的特殊要求和關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)特點(diǎn)，初步擬制FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系，為相關(guān)預(yù)案編制、能力評(píng)估、針對(duì)性教學(xué)培訓(xùn)及救護(hù)任務(wù)開(kāi)展等提供切實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究小組及任務(wù) 本研究小組成員共8名，其中副高及以上職稱3名，中級(jí)職稱3名，博士研究生1名，碩士研究生1名。主要任務(wù)：（1）了解研究背景，檢索并分析文獻(xiàn)，實(shí)施專家預(yù)咨詢（半結(jié)構(gòu)式訪談法[4]），建立條目池等；（2）選擇專家、編制咨詢問(wèn)卷，實(shí)施專家咨詢等；（3）整理、統(tǒng)計(jì)分析專家提出的意見(jiàn)和建議，形成評(píng)價(jià)FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系等。

1.2 條目池的建立 本研究采取文獻(xiàn)分析法和理論分析法提取研究主題，全面檢索國(guó)內(nèi)外各大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Web of science、Pubmed、Embase、Science Direct、 中 國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Sinomed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）等。檢索主題包括“海戰(zhàn)傷”“sea warfare injury”“前沿外科手術(shù)隊(duì)”“forward surgical team”“FST”“艦船外科手術(shù)隊(duì)”“fleet surgical team”“護(hù)理技術(shù)”“護(hù)理”及“care”等。

根據(jù)文獻(xiàn)和理論分析結(jié)果，研究小組擬制專家預(yù)咨詢?cè)L談提綱，實(shí)施半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料并通過(guò)質(zhì)性研究法[4]展開(kāi)分析，建立FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系專家咨詢條目池，具體實(shí)施包括：首先，經(jīng)閱讀大量海戰(zhàn)傷救治、海上FST構(gòu)建與實(shí)踐以及海戰(zhàn)傷護(hù)理實(shí)踐等領(lǐng)域文獻(xiàn)，通過(guò)小組會(huì)議擬定訪談提綱，主要包括海戰(zhàn)傷救護(hù)中FST護(hù)理技術(shù)的多維分類(lèi)、具體項(xiàng)目、重要程度和實(shí)踐意義等問(wèn)題。隨后，采用目的抽樣法從本校符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家?guī)欤?20名）中選取6名專家為預(yù)備訪談研究對(duì)象。專家?guī)旒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）具有多次（≥2）艦船衛(wèi)勤保障任務(wù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或長(zhǎng)期（≥5年）從事FST海戰(zhàn)傷救治研究的衛(wèi)勤專家；（2）對(duì)護(hù)理工作有高水平理論認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)；（3）具有中級(jí)職稱5年以上或?yàn)楦备呒?jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；（4）對(duì)本研究有良好的積極性，能提供比較全面的意見(jiàn)及建議。根據(jù)提綱開(kāi)展半結(jié)構(gòu)式訪談，通過(guò)反復(fù)聽(tīng)取錄音、閱讀記錄，將數(shù)據(jù)整理成文本，對(duì)數(shù)據(jù)采用反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、分類(lèi)和提煉主題的方法進(jìn)行分析，形成敏感性指標(biāo)，即I級(jí)指標(biāo)5個(gè)、II級(jí)指標(biāo)42個(gè)。研究組經(jīng)過(guò)3輪討論，結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果和預(yù)咨詢結(jié)果，對(duì)敏感性指標(biāo)進(jìn)行逐條討論并修改，最終確定6個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、49個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)的初級(jí)條目池。

1.3 專家咨詢實(shí)施 利用目的抽樣法于專家?guī)熘邪瓷鲜鰳?biāo)準(zhǔn)遴選專家進(jìn)行2輪咨詢（當(dāng)面咨詢或函詢）。第1輪專家咨詢問(wèn)卷包括：（1）專家邀請(qǐng)信，包括研究背景、目的、知情同意及保密承諾等；（2）專家基本情況調(diào)查表；（3）指標(biāo)體系條目咨詢表，要求專家根據(jù)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國(guó)內(nèi)外同行了解以及個(gè)人直覺(jué)對(duì)條目認(rèn)可程度打分，依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法可分為非常同意、同意、中立、不太同意、不同意5個(gè)等級(jí)，依次賦值5分、4分、3分、2分、1分；（4）備注意見(jiàn)欄，可供專家提出修改意見(jiàn)或增加指標(biāo)。第2輪專家咨詢問(wèn)卷主要包括第1輪專家咨詢結(jié)果的反饋以及修訂后的指標(biāo)體系。

本研究確定，各條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足認(rèn)可程度賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25兩項(xiàng)指標(biāo)，而后結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)研究組討論后進(jìn)行條目篩選，滿足專家意見(jiàn)評(píng)分及研究小組研討要求的進(jìn)入下一輪咨詢或最終入選。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 專家咨詢相關(guān)研究數(shù)據(jù)由雙人應(yīng)用Excel軟件錄入整理，通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析專家基本情況、積極程度（專家積極系數(shù)）、權(quán)威程度（專家熟悉程度系數(shù)、判斷依據(jù)系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)）及專家意見(jiàn)集中程度等（專家協(xié)調(diào)系數(shù)、項(xiàng)目重要性得分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分頻率）。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)初步分類(lèi) 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)分析及專家預(yù)咨詢，確定了艦上通用護(hù)理技術(shù)、艦上急救護(hù)理技術(shù)、海戰(zhàn)傷損傷控制性護(hù)理技術(shù)、特殊護(hù)理技術(shù)及信息化護(hù)理技術(shù)的海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)分類(lèi)，其中艦上通用護(hù)理技術(shù)屬基礎(chǔ)性內(nèi)容，艦上急救護(hù)理技術(shù)是必要內(nèi)容，海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇及手術(shù)護(hù)理技術(shù)是核心內(nèi)容，特殊護(hù)理技術(shù)可作為重要補(bǔ)充，而信息化護(hù)理技術(shù)為實(shí)務(wù)性輔助內(nèi)容。經(jīng)研究小組進(jìn)一步討論，形成了5類(lèi)技術(shù)作為一級(jí)指標(biāo)、49個(gè)具體項(xiàng)目作為II級(jí)指標(biāo)的初級(jí)條目池，供專家咨詢和指標(biāo)體系形成使用。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家基本情況 共邀請(qǐng)16名來(lái)自本校附屬醫(yī)院及科研機(jī)構(gòu)的專家參與咨詢。全部16名專家接受邀請(qǐng)并提供個(gè)人信息，其中年齡34~58歲，平均（44.8±5.9）歲；正高級(jí)職稱5名，副高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱5名；博士研究生8名、碩士研究生5名、本科3名；工作年限10~15年3名、16~25年8名、>26年5名；全部16名專家具有多次（≥2）艦船衛(wèi)勤保障任務(wù)經(jīng)驗(yàn)，7名專家長(zhǎng)期（≥5年）從事FST海戰(zhàn)傷救治研究。

2.2.2 專家的積極程度 對(duì)16位專家發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行兩輪專家咨詢。問(wèn)卷有效回收率皆為100%。其中有8位專家進(jìn)行了當(dāng)面咨詢，有12位專家在函詢后再次進(jìn)行電話討論并提出建議。咨詢中，專家將1個(gè)I級(jí)指標(biāo)拆分為2個(gè)（“海戰(zhàn)傷損傷控制性護(hù)理技術(shù)”拆分為“海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)”和“海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù)”），修改1個(gè)I級(jí)指標(biāo)名稱（“特殊護(hù)理技術(shù)”改為“海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)”），增刪或修改涉及6個(gè)II級(jí)指標(biāo)條目。說(shuō)明專家對(duì)本研究感興趣，認(rèn)為該研究很有必要，專家的積極性高。

2.2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度（Cr）表示專家咨詢的可信程度，通常由兩個(gè)因素決定：一是專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（Cs）；二是專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）。Cr=(Ca+Cs)/2。 本 研 究 中， 第1輪 Cr1=0.81，Ca1=0.85，Cs1=0.77；第2輪Cr2=0.84，Ca2=0.88，Cs2=0.80。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均超過(guò)0.80，說(shuō)明參加本研究的專家具有較高的權(quán)威性。

2.2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)反映所有專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，用W表示，越接近1，表明專家對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高，所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。本研究中I級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)（W1）為0.53，II級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)（W2）為0.56，經(jīng)Kendall W檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明本研究專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好。

2.3 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系的構(gòu)建 歸納整理2輪專家咨詢的意見(jiàn)和建議，并經(jīng)過(guò)研究小組研討，最終確定6個(gè)I級(jí)指標(biāo)、48個(gè)II級(jí)指標(biāo)的FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系，各指標(biāo)的得分情況、變異系數(shù)等見(jiàn)表1~6。6個(gè)I級(jí)指標(biāo)包括“A1艦上通用護(hù)理技術(shù)”“A2艦上急救護(hù)理技術(shù)”“A3海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)”“A4海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù)”“A5海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)”及“A6信息化護(hù)理技術(shù)”。

“A1艦上通用護(hù)理技術(shù)”下設(shè)9個(gè)II級(jí)指標(biāo)，包括“B1傷病情評(píng)估護(hù)理”“B2基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)”“B3生活與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理”“B4日常心理護(hù)理”“B5感染控制與預(yù)防”“B6管道處置與護(hù)理”“B7儀器設(shè)備使用與維護(hù)”“B8海上轉(zhuǎn)運(yùn)與后送準(zhǔn)備”及“B9艦上穩(wěn)定性護(hù)理技術(shù)”。多數(shù)條目得分較高、變異系數(shù)較低、滿分頻率較高。見(jiàn)表1。

表1 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：艦上通用護(hù)理技術(shù)

“A2艦上急救護(hù)理技術(shù)”囊括4項(xiàng)II級(jí)指標(biāo)，包括“B10基礎(chǔ)急救‘五大技術(shù)’”“B11解除損害與快速轉(zhuǎn)運(yùn)”“B12急危重癥的緊急處置”及“B13基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)及生命支持”等。“B10基礎(chǔ)急救‘五大技術(shù)’”和“B12急危重癥的緊急處置”2項(xiàng)得分較高。見(jiàn)表2。

表2 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：艦上急救護(hù)理技術(shù)

“A3海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)”共確定8個(gè)II級(jí)指標(biāo)，包括“B14生命體征連續(xù)性監(jiān)測(cè)”“B15限制性液體復(fù)蘇策略”“B16血管活性藥配制應(yīng)用”“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復(fù)溫措施應(yīng)用”“B19凝血功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)”“B20內(nèi)環(huán)境紊亂識(shí)別調(diào)節(jié)”及“B21重癥感染傷病員護(hù)理”。其中“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復(fù)溫措施應(yīng)用”“B19凝血功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)”及“B20內(nèi)環(huán)境紊亂識(shí)別調(diào)節(jié)”在專家咨詢中得分較高。見(jiàn)表3。

表3 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)

“A4海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù)”共確定7個(gè)II級(jí)指標(biāo)，包括“B22傷員分類(lèi)與術(shù)前準(zhǔn)備”“B23手術(shù)環(huán)境和物品準(zhǔn)備”“B24艦上手術(shù)的無(wú)菌技術(shù)”“B25搖擺下術(shù)中用物傳遞”“B26協(xié)助麻醉及手術(shù)操作”“B27術(shù)后環(huán)境及物品整理”及“B28傷員術(shù)后安置與護(hù)理”。其中“B17快速靜脈輸液和輸血”“B18保溫與復(fù)溫措施應(yīng)用”“B19凝血功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)”及“B20內(nèi)環(huán)境紊亂識(shí)別調(diào)節(jié)”在專家咨詢中得分較高。見(jiàn)表4。

表4 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù)

“A5海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)”確定6個(gè)II級(jí)指標(biāo)，具體包括“B29艦載飛行人員特殊護(hù)理”“B30戰(zhàn)斗心理應(yīng)激反應(yīng)護(hù)理”“B31海上環(huán)境傷護(hù)理技術(shù)”“B32核化生損傷護(hù)理技術(shù)”及“B33新概念武器傷護(hù)理技術(shù)”。其中“B29艦載飛行人員特殊護(hù)理”及“B31海上環(huán)境傷護(hù)理技術(shù)”得分較高。見(jiàn)表5。

表5 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)

“A6信息化護(hù)理技術(shù)”包括5個(gè)II級(jí)指標(biāo)，“B34掌握傷員檢傷分類(lèi)系統(tǒng)”“B35掌握護(hù)理及醫(yī)生工作站” “B36掌握艦上藥品管理系統(tǒng)”“B37掌握海上遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)”及“B38熟悉衛(wèi)勤信息管理系統(tǒng)”。其中“B35掌握護(hù)理及醫(yī)生工作站”及“B36掌握艦上藥品管理系統(tǒng)” 得分較高。見(jiàn)表6。

表6 FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系：信息化護(hù)理技術(shù)

3 討 論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性 本研究首先基于大量文獻(xiàn)分析和研究組詳細(xì)研討構(gòu)建專家咨詢提綱，并通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談收集專家意見(jiàn)，經(jīng)質(zhì)性分析法研究后建立了FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系專家咨詢條目池，保證了初始指標(biāo)的真實(shí)、科學(xué)。Delphi咨詢法結(jié)果及指標(biāo)體系的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量。本研究中所選專家代表性好，且2輪咨詢應(yīng)答率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高；2輪咨詢的權(quán)威系數(shù)均超過(guò)0.80，說(shuō)明參加本研究的專家具有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果可靠；指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的認(rèn)可程度趨于一致，咨詢結(jié)果可信度高。研究設(shè)計(jì)合理，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)，從而保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性。

3.2 指標(biāo)體系的內(nèi)容及意義

3.2.1 艦上通用護(hù)理技術(shù) 本研究所形成的艦上通用護(hù)理技術(shù)是根據(jù)海戰(zhàn)傷傷情特點(diǎn)和海上FST衛(wèi)勤任務(wù)特點(diǎn)，在參考地面常用護(hù)理技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的技術(shù)操作框架，其意義在于可作為實(shí)施艦上FST任何護(hù)理操作的基本理論和基礎(chǔ)技能。該類(lèi)指標(biāo)中多數(shù)條目得分較高，說(shuō)明艦上通用護(hù)理技術(shù)是FST團(tuán)隊(duì)基本必備的護(hù)理技術(shù)。這可能與FST護(hù)理操作對(duì)基本技術(shù)有一定要求外，同時(shí)艦上護(hù)理工作往往覆蓋范圍廣泛的特點(diǎn)有關(guān)。

3.2.2 艦上急救護(hù)理技術(shù) 艦上急救護(hù)理技術(shù)基于以下理論構(gòu)建，即在現(xiàn)代海戰(zhàn)傷急救中，一方面緊急情況下任何醫(yī)護(hù)人員均需為傷員提供基礎(chǔ)急救；另一方面由于現(xiàn)代海戰(zhàn)高新技術(shù)應(yīng)用廣，武器致傷精準(zhǔn)化、多樣化、復(fù)雜化、危重化，對(duì)一線救護(hù)人員的技要求已不僅局限于包扎止血等簡(jiǎn)單、基本急救技術(shù)，而是更加側(cè)重胸腔穿刺/引流、氣道管理、液體通路建立和復(fù)蘇、特殊傷情的應(yīng)急處置和危重癥的部分緊急處置等。這些技術(shù)對(duì)肢體大出血、張力性氣胸和呼吸道阻塞等海戰(zhàn)傷主要死因更具針對(duì)性，相關(guān)技術(shù)在以往的同類(lèi)指標(biāo)體系[5-7]中未有提出。

3.2.3 海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù) 損傷控制性復(fù)蘇主張嚴(yán)格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，而不以恢復(fù)生理血壓為目標(biāo)，并將血制品作為早期液體復(fù)蘇的一線液體；重視糾正凝血障礙以及避免傷病員低體溫[8]。海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)指標(biāo)根據(jù)上述理念構(gòu)建，體現(xiàn)出對(duì)海戰(zhàn)傷“致死三角”（低體溫、 酸中毒和凝血功能障礙）的重視。首先，建立良好的靜脈通路是復(fù)蘇的重要前提，海戰(zhàn)傷休克發(fā)生發(fā)展快，難以糾正，預(yù)后較差，對(duì)此應(yīng)合理選擇中心靜脈輸液、骨髓腔輸液等方式快速補(bǔ)液或輸血。另外，海戰(zhàn)傷病員因環(huán)境因素、低血容量、低血流狀態(tài)及大量液體輸注等易出現(xiàn)低體溫狀態(tài)，嚴(yán)重影響生存率，對(duì)此應(yīng)開(kāi)展全程保溫護(hù)理措施，包括迅速除去浸濕衣物并擦干全身, 覆蓋加熱到40℃的空氣對(duì)流毯等，維持體溫對(duì)預(yù)防嚴(yán)重凝血功能障礙同樣有重要幫助。及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板、正確使用重組活化凝血因子Ⅶa、適當(dāng)輸注冷沉淀和氨甲環(huán)酸、補(bǔ)充鈣丟失等是糾正凝血功能障礙的重要措施，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及時(shí)、有效開(kāi)展相關(guān)治療并注重凝血功能監(jiān)測(cè)。復(fù)蘇全程中，生命體征監(jiān)測(cè)及內(nèi)環(huán)境紊亂識(shí)別和調(diào)節(jié)應(yīng)與上述工作同步開(kāi)展，為復(fù)蘇和進(jìn)一步治療提供重要依據(jù)和保障。

3.2.4 海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù) 損傷控制性手術(shù)是FST海戰(zhàn)傷救護(hù)中的核心[9]，技術(shù)范圍主要包括傷員術(shù)前準(zhǔn)備，海上搖擺情況下的手術(shù)室環(huán)境和各類(lèi)物品的準(zhǔn)備，特殊環(huán)境下的無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中用物傳遞配合和一定的手術(shù)操作，以及術(shù)后整理、傷員術(shù)后安置與護(hù)理等。

構(gòu)建指標(biāo)體系過(guò)程中，專家團(tuán)隊(duì)基于以下實(shí)踐要求提出該類(lèi)技術(shù)。海戰(zhàn)條件下傷員多，傷情復(fù)雜，F(xiàn)ST開(kāi)展救治工作時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可能有大批傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)護(hù)理人員應(yīng)立足于傷情判斷獨(dú)立開(kāi)展或協(xié)助進(jìn)行快速傷員救治分類(lèi)并合理安排手術(shù)計(jì)劃。護(hù)理人員需迅速除去傷員被海水浸濕的衣物，有效保溫和固定，檢查受傷部位，核對(duì)傷票，快速輸液、吸氧、導(dǎo)尿、放置胃管、備皮等，在傷員進(jìn)入手術(shù)間前，仔細(xì)檢查完善術(shù)前準(zhǔn)備情況，保證手術(shù)的快速進(jìn)行。為應(yīng)對(duì)醫(yī)院船或其他艦船上手術(shù)室空間狹小，艦上手術(shù)設(shè)備、用品復(fù)雜多樣，海上船體搖擺、傷員更換頻繁等困難，手術(shù)室護(hù)士需盡快熟悉環(huán)境和各類(lèi)物品的準(zhǔn)備、定位和連接等。每件器械、輔料、藥品及液體等均應(yīng)有固定的位置，既方便清點(diǎn)數(shù)目，又防止物品隨著船體的搖擺而造成混亂。風(fēng)浪大時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)合理應(yīng)對(duì)，保證患者和手術(shù)人員的固定效果。此外，由于艦上手術(shù)室整體布局受限，層流潔凈系統(tǒng)受高濕高鹽環(huán)境影響，航行顛簸易使無(wú)菌環(huán)境被破壞等因素，手術(shù)室的無(wú)菌管理具有相當(dāng)大難度，F(xiàn)ST護(hù)理人員的無(wú)菌技術(shù)尤為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)全流程中加強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)和各類(lèi)操作規(guī)范，并負(fù)責(zé)對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)監(jiān)督。

由于FST團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少，救治任務(wù)復(fù)雜繁重，在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員往往要一職多能。器械護(hù)士不僅需承擔(dān)手術(shù)用物的準(zhǔn)備和傳遞任務(wù)，還可能作為手術(shù)助手的角色協(xié)助主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。巡回護(hù)士則需在準(zhǔn)備手術(shù)物品等的同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行工作。手術(shù)操作結(jié)束，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)師包扎切口，固定靜脈通路及引流管等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一同將患者送回病房，與病房管床護(hù)士做好交接工作，交待手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況及手術(shù)后注意事項(xiàng)。

術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療廢物、醫(yī)療器械及手術(shù)房間的處理。被血液、體液及排泄物污染的物品，一次性使用的醫(yī)療器具、無(wú)菌敷料均封裝送往專業(yè)處置。器械需由器械護(hù)士先做預(yù)處理，以利于進(jìn)一步清洗。手術(shù)間器械物品需迅速歸整，保證手術(shù)連續(xù)性。必要時(shí)術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行消毒處置。

3.2.5 海上特殊傷病護(hù)理技術(shù) 海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期執(zhí)行遠(yuǎn)海衛(wèi)勤任務(wù)的必要技術(shù)需求，是護(hù)理技術(shù)體系的重要補(bǔ)充，其包含對(duì)航海特殊環(huán)境下出現(xiàn)的暈動(dòng)癥、海水浸泡傷、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、消化系統(tǒng)疾病、聽(tīng)力損傷、心理問(wèn)題等的有效預(yù)防和護(hù)理措施，旨在避免傷病員機(jī)體負(fù)荷代償能力和環(huán)境適應(yīng)能力的下降。該類(lèi)技術(shù)中“B29艦載飛行人員特殊護(hù)理”引發(fā)專家和研究小組特別討論，最終定性認(rèn)為此方面護(hù)理任務(wù)雖不屬于FST護(hù)理團(tuán)隊(duì)的主要職責(zé)，但對(duì)于海上戰(zhàn)斗力維系至關(guān)重要，需引起重視。此外，緊急情況下，特殊護(hù)理技術(shù)也應(yīng)包括對(duì)核、化學(xué)、生物武器損傷及新概念武器傷的護(hù)理。

3.2.6 信息化護(hù)理技術(shù) 信息化護(hù)理技術(shù)作為技術(shù)體系中的輔助手段，其意義在于提高FST在海戰(zhàn)傷救治中的工作效率。與檢傷分類(lèi)系統(tǒng)、醫(yī)生電子工作站等并行的信息化護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)具有傷病員管理、醫(yī)囑管理、藥品管理、信息查詢等功能，不僅利于護(hù)理人員準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，而且可以大大減少文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，節(jié)約不必要的人力資源投入，使得救護(hù)質(zhì)量及工作效率全面提高。本研究中信息化護(hù)理技術(shù)旨在要求全體護(hù)理人員需熟練掌握艦上各類(lèi)醫(yī)療信息化系統(tǒng)，并對(duì)相關(guān)技術(shù)的實(shí)現(xiàn)和維護(hù)有所了解。此外，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)及衛(wèi)勤信息管理系統(tǒng)也需護(hù)理人員熟悉或掌握。

3.4 指標(biāo)體系的不足與局限 目前本研究仍存在部分局限性。FST海戰(zhàn)傷護(hù)理任務(wù)因其復(fù)雜性與專業(yè)性與海戰(zhàn)傷衛(wèi)勤保障體系密切相關(guān)，而本研究對(duì)其衛(wèi)勤角色和技術(shù)特征探索較少，為解決此問(wèn)題，本研究擬在下一階段研究中增加所調(diào)查衛(wèi)勤專家的數(shù)量，拓寬調(diào)查思路，對(duì)FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)做全面研究，形成更為完善，科學(xué)性更強(qiáng)的技術(shù)體系。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著FST在海戰(zhàn)傷救治中逐漸發(fā)揮更為關(guān)鍵的作用，相關(guān)護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)的研討日趨緊迫。但由于相關(guān)領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)性強(qiáng)，目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的海軍護(hù)理研究很難作為借鑒，而且研究資料主要來(lái)自于專家經(jīng)驗(yàn)和回顧性記錄等原因，鮮有護(hù)理核心技術(shù)體系的定量研究。本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析法、專家咨詢法等首次提出包括艦上急救護(hù)理技術(shù)、艦上通用護(hù)理技術(shù)、海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇護(hù)理技術(shù)、海戰(zhàn)傷損傷控制性手術(shù)護(hù)理技術(shù)、海上特殊傷病護(hù)理技術(shù)及信息化護(hù)理技術(shù)等6個(gè)重要方面的FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)指標(biāo)體系。該體系特點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)全面性的同時(shí)突出海戰(zhàn)傷損傷控制性復(fù)蘇/手術(shù)護(hù)理技術(shù)的核心內(nèi)容，可為海上FST護(hù)理團(tuán)隊(duì)遴選、培訓(xùn)及救護(hù)任務(wù)開(kāi)展等實(shí)踐工作提供指導(dǎo)，具重大應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)研究成果可作為未來(lái)FST海戰(zhàn)傷關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)規(guī)范形成的重要參考。