電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血胸的療效比較：一項傾向評分匹配研究

辛少偉，熊延路，喬天運，韓勇*

1解放軍聯(lián)勤保障部隊第962醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150000；2空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，西安 710038

創(chuàng)傷是導(dǎo)致青年人死亡最主要的因素，胸部創(chuàng)傷約占所有創(chuàng)傷性死亡的1/4[1-3]。其中，創(chuàng)傷性血胸為胸部創(chuàng)傷的常見損傷[3-5]。創(chuàng)傷性血胸如果得不到及時正確的救治，患者的病死率將明顯增高。手術(shù)是治療創(chuàng)傷性血胸的重要手段，但其適應(yīng)證和適用范圍仍存在爭議[6-9]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)一般特指開胸手術(shù)，較大的手術(shù)創(chuàng)傷使其廣泛應(yīng)用受到了限制。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopy，VATS)從20世紀(jì)90年代開始成熟并逐漸應(yīng)用于包括胸部創(chuàng)傷在內(nèi)的各種胸部疾病的治療，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢，且在治療創(chuàng)傷性血胸方面的安全性及有效性也被越來越多的研究所證實[10-14]，但是目前比較VATS與開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血胸的研究較少。為此，本研究使用傾向評分匹配(propensity score matching，PSM)的方式探討了VATS與開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血胸療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科自2012年1月1日－2018年12月31日連續(xù)收治的1217例胸部損傷病例中符合標(biāo)準(zhǔn)的222例創(chuàng)傷性血胸病例進行回顧性分析。其中VATS組91例，開胸手術(shù)組131例。創(chuàng)傷性血胸由胸部CT檢查進行診斷。創(chuàng)傷性血胸手術(shù)治療的指征為：(1)評估血胸量或首次引流量≥1000 ml；(2)血胸引流量≥200 ml并持續(xù)3 h以上；(3)血胸伴明顯肺裂傷；(4)血胸伴多發(fā)肋骨骨折(有明顯骨折移位)；(5)開放性血胸或血氣胸。選擇VATS還是傳統(tǒng)開胸手術(shù)基于術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)習(xí)慣及患者訴求進行綜合評估。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)因創(chuàng)傷性血胸行VATS治療或傳統(tǒng)開胸手術(shù)；(2)年齡>15歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并心臟大血管損傷、氣管或支氣管斷裂、食管破裂等；(2)合并嚴重顱腦損傷、腹腔臟器損傷或四肢損傷等；(3)凝血功能障礙；(4)雙側(cè)創(chuàng)傷性血胸同期手術(shù)者；(5)臨床資料不完整或依從性差、未完成整個臨床治療過程；(6)因創(chuàng)傷性凝固性血胸或膿胸而手術(shù)者；(7)臟器功能不全(呼吸衰竭、心肝腎衰竭)者；(8)既往胸膜炎病史，胸膜腔廣泛粘連者。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)VATS組：手術(shù)均在全身麻醉和氣管插管下進行。VATS設(shè)備采用德國史托斯(STORZ)胸腔鏡系統(tǒng)及常規(guī)配套器械，以手術(shù)側(cè)腋中線第7肋間胸壁約1.5 cm切口作為觀察孔置入30°角胸腔鏡，并利用鏡頭角度全面探查胸腔內(nèi)損傷情況。鈍性傷時標(biāo)準(zhǔn)的VATS操作口選在手術(shù)側(cè)腋前線第3或4肋間隙，做1.5～2.5 cm切口；穿透性損傷通?？赏ㄟ^原有傷口進行手術(shù)，也可選擇標(biāo)準(zhǔn)切口。進入胸腔后，首先用吸引器迅速吸盡胸腔內(nèi)的積血及血凝塊，再次探查胸腔內(nèi)損傷情況。胸膜出血點可采用電凝止血，肋間血管出血時如電凝止血不滿意可采用縫扎止血或鈦夾夾閉；對于肺裂傷出血采用3-0或4-0 Prolene線縫合或用內(nèi)鏡切割閉合器切除毀損的肺組織。若多根多處骨折伴有明顯骨折移位或骨折斷端刺傷肺組織，可同時對骨折的肋骨行復(fù)位內(nèi)固定。徹底止血后用500～1000 ml溫?zé)o菌生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉醫(yī)師用呼吸機鼓肺無漏氣后逐層關(guān)胸，從觀察孔留置胸腔引流管一根并連接水封瓶。(2)開胸手術(shù)組：麻醉方式同VATS組。通常選擇手術(shù)側(cè)第5或6肋間隙做標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，也可根據(jù)不同的損傷部位靈活選擇開胸切口。胸腔內(nèi)止血、處理及留置胸腔引流管與VATS組一致。

1.2.2 圍術(shù)期管理 入院后所有患者均行胸部CT檢查，評估胸部損傷情況及血胸量，對于血胸量≥500 ml或因合并氣胸肺壓縮>30%的患者術(shù)前行胸腔閉式引流以保證安全。血胸量通過胸部CT掃描評估，并由公式V=d2×L計算得出，V為血胸量(單位：cm3，等同于ml)，d為CT層面上血胸最大深徑，L為血胸在CT上的頭尾長度[15]。術(shù)前均給予二代頭孢抗生素預(yù)防感染。術(shù)后所有患者均進入ICU病房觀察，如患者自主呼吸恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、無出血傾向，可轉(zhuǎn)回普通病房治療。每天對胸腔引流管的引流量進行記錄。胸腔引流管的拔除指征為：24 h內(nèi)胸管引流量<100 ml，無明顯氣泡溢出，復(fù)查胸部CT顯示無明顯胸腔積液及氣體殘留。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集、結(jié)果評定及指標(biāo)分析 收集并比較兩組患者的術(shù)前指標(biāo)，如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、簡明損傷定級(AIS)、損傷嚴重度評分(ISS)、格拉斯哥評分(GCS)、損傷類型、氣胸及血胸情況、肋骨骨折數(shù)目、受傷至手術(shù)時間等；術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)，如手術(shù)情況(手術(shù)持續(xù)時間、出血來源、有無行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定)、ICU時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后胸腔引流管總引流量、總住院時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥情況[包括殘留血胸(retained hemothorax，RH)、氣胸、嚴重肺不張、切口感染、膿胸、出血、呼吸衰竭等]。并將年齡、性別、損傷類型、基礎(chǔ)疾病、AIS、ISS、GCS、肋骨骨折數(shù)量、氣胸、血胸量、雙側(cè)血胸、出血來源、肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定、受傷至手術(shù)時間等基線數(shù)據(jù)進行1:1 PSM后，對比兩組的治療效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料或等級資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。對兩組患者進行1:1 PSM后對比兩組的治療效果，并通過多因素logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PSM前結(jié)果

2.1.1 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)的比較 兩組患者在年齡、AIS、ISS、GCS、氣胸、雙側(cè)血胸、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、受傷至手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開胸手術(shù)組中男性比例及鈍性傷比例高于VATS組(分別為89.3%vs. 79.1%，88.6%vs.71.4%)，肋骨骨折數(shù)目明顯多于VATS組[(6.30±2.90)根vs. (4.25±3.31)根]，而血胸量少于VATS組[(500.38±313.94) mlvs. (596.37±358.05) ml]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組創(chuàng)傷性血胸患者術(shù)前臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of preoperative clinical baseline data between the two groups of patients with traumatic hemothorax

2.1.2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后指標(biāo) VATS組的手術(shù)持續(xù)時間、ICU時間、術(shù)后引流時間、總住院時間及術(shù)后住院時間均較開胸手術(shù)組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；VATS組較開胸手術(shù)組術(shù)中進行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定的比例低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(54.9%vs. 87.8%，P<0.001)；VATS組術(shù)后胸腔總引流量明顯少于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(603.19±354.78) mlvs. (978.41±691.91) ml，P<0.001]；兩組的肺實質(zhì)及肋間血管出血比例(即出血來源)相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.822)。222例中有49例(22.1%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中開胸手術(shù)組37例(28.2%)，VATS組12例(13.2%)。開胸手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于VATS組(P=0.008)，且有多個病例出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥，多個病例需通過兩次及以上干預(yù)才得到治愈。其中，5例術(shù)后出現(xiàn)2種并發(fā)癥，1例出現(xiàn)3種并發(fā)癥，5例術(shù)后因RH實施了2次胸腔閉式引流，1例術(shù)后因RH實施了3次胸腔閉式引流，2例因開胸手術(shù)后胸腔內(nèi)出血行二次手術(shù)，1例因開胸術(shù)后呼吸衰竭死于入院后第4天。而VATS組中術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)一次處置治愈，僅1例因VATS下肋膈角處肋間血管出血無法縫合而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)(P=0.008)(表2)。

表2 兩組創(chuàng)傷性血胸患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data between the two groups of patients with traumatic hemothorax

2.2 PSM后結(jié)果

2.2.1 PSM結(jié)果 對VATS組及開胸手術(shù)組病例進行1:1 PSM后，VATS組60例與開胸手術(shù)組60例成功配對，配對后兩組病例在損傷類型、血胸量、單雙側(cè)血胸、氣胸、基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管疾病、心臟疾病)、GCS、出血來源、AIS、受傷至手術(shù)時間、ISS、年齡、性別、肋骨骨折數(shù)目、肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定等基線數(shù)據(jù)方面均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1、表3)。

表3 兩組創(chuàng)傷性血胸患者病例PSM后基線數(shù)據(jù)比較Tab.3 Comparison of the baseline data of patients with traumatic hemothorax between the two groups aたer PSM

圖1 兩組創(chuàng)傷性血胸患者基線數(shù)據(jù)PSM前后的均衡性Fig.1 The equalization of the baseline data of patients with traumatic hemothorax between the two groups before and after PSM

2.2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 VATS與開胸手術(shù)組在總住院時間[(10.47±2.88) dvs.(12.42±5.71) d，P=0.076]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15.0%vs. 18.3%，P=0.624)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；VATS組的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后引流時間、ICU時間、術(shù)后住院時間較開胸手術(shù)組短，術(shù)后胸腔總引流量也少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組創(chuàng)傷性血胸患者PSM后術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較Tab.4 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data of patients with traumatic hemothorax between the two groups after PSM

2.3 多因素分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，無論PSM前后，手術(shù)方式、性別、損傷類型、血胸量、肋骨骨折數(shù)目、肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定及受傷至手術(shù)時間均與術(shù)后并發(fā)癥無明顯相關(guān)性(P>0.05，表5)。

表5 創(chuàng)傷性血胸患者手術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析Tab.5 Multivariate logistic analysis of postoperative complications of traumatic hemothorax surgery

3 討 論

本研究兩組患者在PSM前，VATS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開胸手術(shù)組；PSM后，雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但開胸手術(shù)組中有5例因合并2種及2種以上并發(fā)癥須進行多次處置，即開胸手術(shù)組的并發(fā)癥嚴重程度較VATS組更重。傳統(tǒng)上，開胸手術(shù)用于大量血胸或進行性出血的緊急救治，但因?qū)?chuàng)傷患者實施臨床試驗的難度及倫理問題，其治療標(biāo)準(zhǔn)未得到高級別RCT研究的證實，而是根據(jù)專家意見制定的[9,15]。血胸量大小是創(chuàng)傷性血胸治療方式選擇的考慮因素之一，但手術(shù)的選擇更應(yīng)該根據(jù)患者的損傷情況、生命體征及身體狀況綜合考慮[3,15-17]。開胸手術(shù)因其自身創(chuàng)傷大的缺點，除急診搶救或治療膿胸、纖維胸外，不宜廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性血胸的治療[9,14,18]。VATS可彌補開胸手術(shù)的不足，在早期應(yīng)用中具有潛在的優(yōu)勢。VATS治療創(chuàng)傷性血胸不僅可清除胸腔內(nèi)積血，還可早期明確診斷、處理胸腔內(nèi)損傷，并預(yù)防RH的發(fā)生[19]。

本研究中80例(36.0%)因肺裂傷或肋間血管出血而進行了修補、結(jié)扎，181例鈍性損傷所致的創(chuàng)傷性血胸病例中165例(91.2%)進行了肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率隨肋骨骨折數(shù)量的增多而逐漸增高，更多的肋骨骨折數(shù)目提示更嚴重的胸腔內(nèi)損傷[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在PSM前開胸手術(shù)組鈍性損傷患者和肋骨骨折數(shù)目更多，這可能是導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥更多的原因之一。處理血胸的同時對肺裂傷進行修補或?qū)钦鄣睦吖沁M行復(fù)位內(nèi)固定可明顯縮短住院時間并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12,22-23]。與開胸手術(shù)相比，VATS下進行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定及肺修補具有切口定位清晰、切口小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[22]。也有研究認為，VATS應(yīng)用于肋骨骨折合并血胸的老年人更具有優(yōu)勢，不僅可改善患者的肺功能，減輕疼痛，還可減少術(shù)后并發(fā)癥[24]。

手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)自己的習(xí)慣選擇單孔、單操作孔或傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡的30°鏡頭較開胸手術(shù)更有利于觀察胸壁、胸膜頂及膈肌角周圍的損傷。對于穿透性損傷，VATS還可通過原有傷道進行手術(shù)，能進一步避免二次創(chuàng)傷[25]。Ben-Nun等[26]發(fā)現(xiàn)，胸部創(chuàng)傷中1/3的出血來源于損傷的胸壁和肺實質(zhì)，與本研究結(jié)果相似，肺實質(zhì)損傷或肋間血管出血者占36.0%(80/222)。大多數(shù)由肺損傷、肋間血管和胸膜壁層損傷引起的出血可通過VATS進行有效處理。對于VATS難以控制的出血，不能盲目處理，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。本研究中有1例出血位置為肋膈角處的肋間血管，因角度及器械問題導(dǎo)致通過VATS無法縫合而中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。此問題可通過優(yōu)化切口位置及改良器械避免。

VATS在創(chuàng)傷性血胸的治療中具有許多優(yōu)點，如術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、總醫(yī)療費用低等[14,27]。一項包含18項研究的系統(tǒng)評價結(jié)果表明，早期使用胸腔鏡治療創(chuàng)傷性血胸可降低膿胸發(fā)生率、縮短住院時間及降低醫(yī)療費用[28]。另一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，VATS的治療效果明顯優(yōu)于開胸手術(shù)，引流時間及住院時間短，且術(shù)中出血和輸血少[14]。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，不管損傷機制是什么，無論是鈍性傷、槍彈傷、刀刺傷、交通事故傷、跌倒傷還是擊打傷，在開胸手術(shù)前先進行VATS探查是安全的[19]。在PSM前，本研究中VATS組無一例出現(xiàn)膿胸或行二次手術(shù)，而開胸手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)3例膿胸，還有2例因術(shù)后出血行二次手術(shù)。在PSM前后，VATS組的ICU時間、引流時間、術(shù)后住院時間均短于開胸手術(shù)組，術(shù)后胸腔總引流量也較少，提示通過VATS治療創(chuàng)傷性血胸更有利于術(shù)后恢復(fù)。為了進一步探討兩種治療方式對創(chuàng)傷性血胸的治療效果，本研究對PSM前后的數(shù)據(jù)分別進行了多因素分析，包括手術(shù)方式在內(nèi)的指標(biāo)均與術(shù)后并發(fā)癥無明顯相關(guān)性，進一步說明VATS對血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸的治療效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸而言，應(yīng)用VATS是安全有效的，可在避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)巨大創(chuàng)傷的同時，加快患者術(shù)后恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時間。