血小板參數(shù)、纖維蛋白原和D-二聚體對(duì)深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值

張玥，亓雪，劉湘，劉效敏，張?bào)闵?/p>

1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟(jì)南 250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，濟(jì)南 250001；3山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；4山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科，濟(jì)南 250014

經(jīng)典理論認(rèn)為，血小板主要參與動(dòng)脈血栓的形成，靜脈血栓中雖然包含血小板，但纖維蛋白和紅細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢(shì)[1-2]。近年來(lái)隨著越來(lái)越多關(guān)于血小板復(fù)雜信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞間作用和血小板胞內(nèi)相關(guān)蛋白等與深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)關(guān)系研究的涌現(xiàn)[3-5]，以及臨床上對(duì)于抗血小板藥物阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變[6]，血小板在DVT中的作用逐漸受到重視[7-8]。血小板參數(shù)可部分反映血小板的活化功能，而血小板活化功能與DVT的關(guān)系有待深入研究。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和D-二聚體常被用于評(píng)價(jià)DVT的發(fā)生和發(fā)展[9]，二者與血小板參數(shù)的關(guān)系及其對(duì)DVT的診斷價(jià)值尚需研究。本研究旨在探討血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體在DVT患者中的表達(dá)水平及診斷價(jià)值，以期為指導(dǎo)DVT的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年6月－2019年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科住院的DVT患者667例作為觀察組，另選取同期門診非DVT查體者200例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-倫審第016號(hào)-KY)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；無(wú)DVT病史。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10]。DVT患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；血栓病變局限于下肢深靜脈系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肢體動(dòng)脈閉塞性疾病者；合并心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、脾臟功能亢進(jìn)或既往行脾臟切除術(shù)、血栓性淺靜脈炎或重度感染者；近2周內(nèi)使用抗凝及抗血小板藥物者。

1.3 觀察指標(biāo) 采集研究對(duì)象的清晨空腹靜脈血4 ml，分別置于EDTA抗凝管和枸櫞酸鈉凝血實(shí)驗(yàn)管中。采用全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀(日本SYSMEX株式會(huì)社，型號(hào)XN-9000)檢測(cè)血小板參數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板比容(plateletcrit，PCT)及大血小板比率(platelet larger cell ratio，P-LCR)；采用全自動(dòng)血凝儀(法國(guó)STAGO公司，型號(hào)STA-R Evolution)檢測(cè)血漿Fib和D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件和MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q法，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類logistic回歸分析DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素， Pearson相關(guān)性分析PLT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體的相關(guān)性，受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析上述指標(biāo)對(duì)DVT的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男1 0 7 例(53.5%，107/200)，女93例(46.5%，93/200)，年齡(55.4±11.0)歲。觀察組男347例(52.0%，347/667)，女320例(48.0%，320/667)，年齡(57.9±14.0)歲；發(fā)病部位：左下肢361例(54.1%，361/667)，右下肢243例(36.4%，243/667)，雙下肢63例(9.4%，63/667)；分期：急性期447例(67.0%，447/667)，亞急性期78例(11.7%，78/667)，慢性期142例(21.3%，142/667)；分型：周圍型459例(68.8%，459/667)，中央型27例(4.0%，27/667)，混合型181例(27.1%，181/667)；誘發(fā)因素：無(wú)誘發(fā)因素289例(43.3%，289/667)，有誘發(fā)因素378例(56.7%，378/667)，其中誘發(fā)因素包括外傷(119次)、手術(shù)后(74次)、骨折(65次)、DVT病史(45次)、惡性腫瘤(27次)、下肢靜脈曲張(19次)、長(zhǎng)期臥床(15次)、久站久坐(14次)等。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較與對(duì)照組比較，觀察組MPV、PDW、P-LCR降低，F(xiàn)ib和D-二聚體水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組PLT、PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較(±s)Tab.1 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer levels between observation group and control group (±s)

表1 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較(±s)Tab.1 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer levels between observation group and control group (±s)

PLT. 血小板計(jì)數(shù)；MPV. 平均血小板體積；PDW. 血小板分布寬度；PCT. 血小板比容；P-LCR. 大血小板比率；FIB. 纖維蛋白原

組別PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)PCT(%)P-LCR(%)Fib(g/L)D-二聚體(μg/ml)觀察組(n=667)235.1±78.510.0±0.911.3±1.90.2±0.124.5±7.35.3±4.33.0±0.6對(duì)照組(n=200)225.6±50.910.2±0.811.7±1.60.2±0.126.3±6.23.0±0.60.4±0.5 t/Z1.481-2.659-2.8630.273-2.2939.85115.662 P 0.1400.0380.0270.7850.0220.0000.000

2.3 D V T 影響因素的單因素分析 以P LT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體為自變量，以是否發(fā)生DVT為因變量進(jìn)行單因素二分類logistic回歸分析，在P<0.05的前提下，偏回歸系數(shù)>0且OR>1，則認(rèn)為該因素為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素；偏回歸系數(shù)<0且OR<1，則認(rèn)為該因素為本病的保護(hù)因素。結(jié)果顯示，P-LCR是DVT的保護(hù)因素(OR=0.914，95%CI 0.839～0.996，P<0.05)，F(xiàn)ib(OR=1.493，95%CI 1.116～1.997，P<0.05)、D-二聚體(OR=28.154，95%CI 4.696～168.808，P<0.05)是DVT的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 DVT影響因素的單因素二分類logistic回歸分析Tab.2 Univariate binary logistic regression analysis on the influencing factors of DVT

2.4 DVT影響因素的多因素分析 以PLT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體為自變量，以是否發(fā)生DV T為因變量，建立二分類logistic回歸模型，采用Enter法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)ib(OR=1.739，95%CI 1.257～2.407，P<0.01)和D-二聚體(OR=4.837，95%CI 3.286～7.118，P<0.01)是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 DVT影響因素的多因素二分類logistic回歸分析Tab.3 Multivariate binary logistic regression analysis on the influencing factors of DVT

2.5 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體之間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PLT與MPV、PDW、P-LCR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.269、-0.233、-0.120，P<0.01)，與PCT呈正相關(guān)(r=0.062，P＜0.01)。MPV與PDW、P-LCR呈正相關(guān)(r=0.945、0.597，P<0.0 1)。P D W 與P-LCR 呈正相關(guān)(r=0.5 8 2，P<0.01)，與D-二聚體呈負(fù)相關(guān)(r=-0.551，P<0.01)。其余各指標(biāo)之間無(wú)相關(guān)性(P>0.01，表4)。

表4 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體之間的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of platelet parameters to Fib and D-dimer

2.6 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對(duì)DVT的診斷價(jià)值

2.6.1 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的效能比較 將DVT患者的血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，以敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，其中AUC為0.5～0.7表示具有較低程度的診斷價(jià)值，0.7～0.9表示具有中等程度的診斷價(jià)值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MPV、PDW、P-LCR、Fib的AUC分別為0.588、0.606、0.588和0.699，對(duì)DVT具有較低程度的診斷價(jià)值(P<0.01)，D-二聚體的AUC為0.882，對(duì)DVT具有中等程度的診斷價(jià)值(P<0.01)。利用Medcalc軟件對(duì)MPV、PDW、P-LCR、Fib和D-二聚體的AUC進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)對(duì)DVT的診斷價(jià)值排序依次為D-二聚體>Fib>血小板參數(shù)MPV、PDW和P-LCR(P<0.01)(圖1，表5-6)。

表5 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的效能比較Tab.5 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

圖1 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的ROC曲線Fig.1 ROC curves of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

表6 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的AUCs比較Tab.6 Comparison of AUCs of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

2.6.2 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對(duì)DVT的診斷價(jià)值評(píng)價(jià) MPV、PDW、P-LCR、Fib和D-二聚體的約登指數(shù)分別為0.136、0.180、0.149、0.348和0.344，診斷DVT的敏感度范圍為30.6%～58.9%，特異度范圍為23.1%～85.3%。MPV、PDW、P-LCR分別與Fib聯(lián)合診斷均能夠提高Fib單獨(dú)診斷的敏感度(53.3%～54.7%vs. 49.6%)；MPV、PDW、P-LCR分別與D-二聚體聯(lián)合診斷能夠提高D-二聚體單獨(dú)診斷的特異度(88.1%～89.0%vs. 81.4%)(表7)。

表7 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對(duì)DVT的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)Tab.7 Diagnostic value of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

3 討 論

DVT是由多種因素共同作用引起的血栓性疾病。當(dāng)血栓形成時(shí)，活化的血小板出現(xiàn)的變形、聚集與釋放反應(yīng)明顯增強(qiáng)。血小板數(shù)量及體積變化與血小板的活化功能密切相關(guān)[11-12]。既往研究對(duì)于DVT中大體積血小板的表達(dá)水平存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者的大體積血小板增多，認(rèn)為大體積血小板的接觸面積較正常血小板大，能夠更多地與血管壁相互作用，具有更強(qiáng)的凝血潛力，而且大體積血小板聚集快，能夠釋放出更多的血栓前物質(zhì)，從而有利于血栓形成[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，DVT患者的MPV、PDW、P-LCR降低，MPV代表平均血小板體積，P-LCR代表大血小板比率，這兩者水平低提示DVT患者血液中大體積血小板相對(duì)較少，小體積血小板占優(yōu)勢(shì)。PDW代表血小板分布寬度，即反映血小板體積大小的離散度，PDW水平低提示DVT患者的血小板體積差異小，均一性高。分析原因?yàn)椋?1)在血栓形成初期，大體積血小板在數(shù)秒內(nèi)即可遷移到破損的血管壁上聚集成團(tuán)，并被活化和消耗[15]，因此外周血中正常循環(huán)型血小板居多，從而導(dǎo)致MPV降低。(2)有研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷、手術(shù)和化療狀態(tài)下，血小板活性增強(qiáng)，消耗增多，刺激骨髓代償性新生血小板，新生體積較大的血小板具有較強(qiáng)的聚集性和黏附性，因此大體積血小板更多參與靜脈血栓的形成[16]。本研究中部分DVT患者存在外傷、術(shù)后、骨折、惡性腫瘤等誘發(fā)因素，而這些因素可能導(dǎo)致大體積血小板消耗相對(duì)較多，外周血中血小板平均體積即MPV低，以及大體積血小板的比例即P-LCR低。本研究單因素二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，P-LCR是DVT的保護(hù)因素，即P-LCR越低，發(fā)生DVT的可能性越大。(3)有研究發(fā)現(xiàn)，血小板體積不同，其信號(hào)傳導(dǎo)過程也不相同，表明大體積血小板和小體積血小板可能是兩個(gè)功能不完全相同的血小板亞群，其生理活性不同，在動(dòng)脈血栓和靜脈血栓中可能各司其職[17-19]，其具體作用機(jī)制仍待進(jìn)一步分子生物學(xué)研究及發(fā)掘。D-二聚體水平可反映體內(nèi)凝血和纖溶過程的變化，是血栓形成或溶解的重要標(biāo)志[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Fib、D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)ib、D-二聚體是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示DVT患者繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，D-二聚體對(duì)DVT具有中等程度的診斷價(jià)值，表明D-二聚體是評(píng)價(jià)DVT的重要指標(biāo)。

本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PLT與MPV、PDW、P-LCR呈負(fù)相關(guān)，與PCT呈正相關(guān)，表明單位體積的血小板數(shù)量越多，PCT水平越高，但大體積血小板相對(duì)較少。PDW與D-二聚體呈負(fù)相關(guān)，分析其原因?yàn)楫?dāng)血栓形成時(shí)，血小板體積較為均勻，故PDW較低，此時(shí)機(jī)體纖溶活性增強(qiáng)，D-二聚體水平較高，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[21]。

本研究對(duì)各指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MPV、PDW、P-LCR和Fib的AUC分別為0.588、0.606、0.588、0.699，對(duì)DVT具有較低程度的診斷價(jià)值，D-二聚體的AUC為0.882，對(duì)DVT具有中等程度的診斷價(jià)值。對(duì)DV T診斷價(jià)值的排序依次為D-二聚體>Fib>血小板參數(shù)MPV、PDW和P-LCR。據(jù)報(bào)道，D-二聚體診斷VTE的敏感度為86.6%～98.0%，特異度為54.6%～58.6%[22]，即其敏感度較高但特異度較低，因此其陰性結(jié)果大多可排除急性血栓，但其水平升高不能用于判定急性DVT的存在[23]。有學(xué)者嘗試應(yīng)用其他指標(biāo)輔助D-二聚體診斷DVT，以獲得更高的敏感度和特異度。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib、D-二聚體與PLT聯(lián)合診斷的效能高于單一指標(biāo)，可提高診斷的敏感度[24]。本研究結(jié)果顯示，MPV、PDW、P-LCR與Fib聯(lián)合診斷能夠提高Fib單獨(dú)診斷的敏感度，與D-二聚體聯(lián)合診斷能夠提高D-二聚體單獨(dú)診斷的特異度。

綜上所述，MPV、PDW、P-LCR是血小板參數(shù)中的重要指標(biāo)，與Fib和D-二聚體聯(lián)合應(yīng)用對(duì)DVT的臨床診斷和病情評(píng)估具有一定的參考價(jià)值，可為DVT的抗血小板和抗凝治療提供依據(jù)。相較其他檢測(cè)或檢查手段，血小板參數(shù)的獲得簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低廉，易于臨床應(yīng)用，也便于在小型醫(yī)院或診所推廣。但本研究為單中心回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚和信息偏倚，未來(lái)將開展前瞻性多中心研究，并動(dòng)態(tài)觀察DVT急性期的凝血相關(guān)指標(biāo)，或動(dòng)態(tài)觀察藥物干預(yù)后血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體的變化，以期為DVT的精確診療提供依據(jù)。