麻醉維持方式對短小手術(shù)后肌松殘余的影響

周玲，向思霖，楊杰，李曉霞

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010

肌松殘余是術(shù)后早期常見的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，可能引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌無力、反流誤吸、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU等不良事件[1-2]。短小手術(shù)常用的麻醉維持方式為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉或單純七氟烷吸入麻醉[3]。長時(shí)間使用吸入麻醉劑可增強(qiáng)肌松藥的藥理作用，但使用七氟烷維持全身麻醉對肌松殘余的影響仍存在爭議[4-6]。因此，探討麻醉維持方式對使用單次插管劑量肌肉松弛劑患者拔管時(shí)肌松殘余的影響具有重要意義。本研究探討了七氟烷吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合維持麻醉對短小手術(shù)后患者拔管時(shí)肌松殘余的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、隨機(jī)、交叉分配試驗(yàn)研究。納入2020年5月－2021年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科在全麻下行擇期手術(shù)的患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡>18歲；無神經(jīng)肌肉疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過氨基糖苷類抗生素、抗驚厥藥、洋地黃、抗抑郁藥、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物；計(jì)劃術(shù)畢送入ICU繼續(xù)行機(jī)械通氣；手部外傷或功能障礙無法進(jìn)行神經(jīng)肌肉監(jiān)測。退出標(biāo)準(zhǔn)：非單次使用肌肉松弛劑；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件。依據(jù)麻醉維持方式不同將患者分為七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組，七氟烷組全麻后使用七氟烷吸入維持麻醉深度，丙泊酚-瑞芬太尼組全麻后使用丙泊酚-瑞芬太尼維持麻醉深度，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批[2019年科倫審第(57)號]，并在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(注冊號：ChiCTR1900028603)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與監(jiān)測 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲清水2 h，均無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓、心電圖(EEG)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)及BIS，應(yīng)用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松監(jiān)測(將電極片置于腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，紅色電極與近心端電極片連接，兩個(gè)電極片的中心間距為2～3 cm，將肌張力傳感器放置于手部虎口處，并用膠布固定，將溫度傳感器貼敷于監(jiān)測手掌皮膚上，監(jiān)測手臂適當(dāng)固定(圖1)。由主管麻醉醫(yī)師選擇麻醉誘導(dǎo)藥物(包括咪唑安定0.02～0.15 mg/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)完畢后使用丙泊酚-瑞芬太尼或七氟烷吸入維持麻醉深度，保持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止維持用藥。由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床指征[7](清醒睜眼、遵囑活動、抬頭5 s、潮氣量>6 ml/kg、呼吸頻率10～20次/min、PETCO2≤45 mmHg)及BIS決定是否拔管。拔管后立即由專人進(jìn)行肌松監(jiān)測并記錄。肌松測定：通過兩個(gè)表面電極在所有患者尺神經(jīng)上每30 s進(jìn)行1次50 mA 4個(gè)成串刺激(train of four，TOF)。第1次測定的4個(gè)成串刺激比值(train-of-four ratio，TOFr)為給予鎮(zhèn)靜藥待患者意識消失后測得，以后每次記錄的TOFr為連續(xù)3次TOF(相隔15 s)測量結(jié)果的平均值。如果測量結(jié)果相差20%以上且不能獲得額外的TOF測量結(jié)果，將該患者排除；如果不能得到3個(gè)TOF測量結(jié)果，也將該患者排除。

圖1 術(shù)中肌松監(jiān)測儀使用圖Fig.1 Schematic diagram of neuromuscular monitoring

1.3 結(jié)局指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級、麻醉維持方式、給予肌松藥至拔管時(shí)間、拔管時(shí)TOFr、拔管后發(fā)生的呼吸道不良事件(包括低氧血癥、不吸氧氧飽和度<90%、非計(jì)劃二次插管、呼吸抑制、乏力等)。以TOFr<0.9為術(shù)后肌松殘余(postoperative residual curarisation，PORC)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中0.8≤TOFr<0.9為輕度PORC，0.7≤TOFr<0.8為中度PORC，TOFr<0.7為重度PORC。比較兩組輕度、中度、重度PORC發(fā)生率，并分析PORC的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用皮爾遜χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 共納入104例患者，剔除3例(1例因二次給予肌松藥剔除；2例因手術(shù)部位出血，手術(shù)結(jié)束后再次止血重復(fù)給予肌松藥剔除)，最終納入101例，其中七氟烷組49例，丙泊酚-瑞芬太尼組52例。兩組年齡、性別、ASA分級、BMI、手術(shù)時(shí)間、給予肌松藥至拔管時(shí)間、拔管時(shí)BIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組短小手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between Sevo group and PR group

2.2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較 七氟烷組患者拔管時(shí)TOFr低于丙泊酚-瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[85%(78%，90%)vs. 89%(84%，93%)，P=0.013]。七氟烷組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻P O RC 發(fā)生率為69.4%(34/49)，其中輕度、中度、重度PORC的發(fā)生率依次為42.9%(21/49)、16.3%(8/49)、10.2%(5/49)；丙泊酚-瑞芬太尼組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻PORC發(fā)生率為53.8%(28/52)，其中輕度、中度、重度PORC的發(fā)生率依次為34.6%(18/52)、13.5(7/52)、5.8%(3/52)。兩組PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖2)。七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組拔管后呼吸道不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2.0%(1/49)vs. 9.6%(5/52)，P>0.05]。

圖2 兩組患者拔管時(shí)TOFr測量值分布情況Fig.2 Distribution of TOFr in Sevo group and PR group

2.3 PORC的影響因素分析 以TOFr<0.9為PORC的判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻PORC發(fā)生率為61.4%(62/101)，根據(jù)患者是否存在肌松殘余分為肌松殘余組(n=62)與無肌松殘余組(n=39)。兩組年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、給予肌松藥至拔管時(shí)間、拔管時(shí)BIS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 PORC影響因素單因素分析Tab.2 Univariate analysis on the influence factors of PORC

3 討 論

羅庫溴銨是臨床上常用的非去極化肌肉松弛劑，可選擇性地與神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的N2型膽堿能受體結(jié)合，阻斷乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛效應(yīng)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷與肌肉松弛劑協(xié)同使用可增強(qiáng)肌肉松弛的效應(yīng)[8-9]，其機(jī)制可能為：(1)抑制突觸前膜電壓門控鈉通道，從而減少乙酰膽堿的釋放；(2)增加骨骼肌對非去極化肌松藥物的敏感性；(3)降低突觸后膜乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性[10]。本研究結(jié)果顯示，七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組患者拔管時(shí)肌松殘余發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為：(1)七氟烷增強(qiáng)非去極化肌松藥物的神經(jīng)阻滯作用呈時(shí)間和濃度依賴性，而本研究納入人群為耳鼻喉科行短小手術(shù)且單次使用肌松劑的患者，在這種情況下，七氟烷產(chǎn)生的影響較小；(2)本研究發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷或丙泊酚-瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，拔管時(shí)肌松殘余發(fā)生率均很高，在這種前提下，七氟烷對PORC的影響相對較小。Naguib等[11]和Carvalho等[4]發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷進(jìn)行麻醉維持不會增高PORC的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，七氟烷組患者拔管時(shí)TOFr明顯低于丙泊酚-瑞芬太尼組，但兩組PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將兩組患者的TOFr進(jìn)行分類分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在拔管時(shí)TOFr集中在0.8～0.9，而現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為TOFr<0.9即為存在PORC，故雖然七氟烷組患者拔管時(shí)TOFr明顯低于丙泊酚-瑞芬太尼組，但兩組患者的PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多項(xiàng)研究報(bào)道的PORC發(fā)生率均較高[12-14]。本研究結(jié)果顯示，短小手術(shù)后患者拔管時(shí)PORC發(fā)生率為61.4%，且年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、給予肌松藥至拔管時(shí)間是PORC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Yu等[13]對1571例接受腹部手術(shù)的中國成年患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其拔管時(shí)PORC的發(fā)生率為57.8%，而本研究納入人群為接受短小手術(shù)且手術(shù)結(jié)束時(shí)未使用拮抗劑的患者，因此，PORC發(fā)生率稍高。

乙酰膽堿受體對非去極化肌松藥物的敏感性隨年齡變化不大[15]，但隨著年齡增長，重要臟器的儲備能力下降，藥物血漿清除率降低、消除半衰期延長，表觀分布容積及藥代動力學(xué)發(fā)生改變，致使肌松藥的作用時(shí)間延長，從而導(dǎo)致老年患者發(fā)生PORC的風(fēng)險(xiǎn)較高。Pietraszewski等[16]觀察415例患者發(fā)現(xiàn)，在不使用肌松拮抗藥逆轉(zhuǎn)的情況下，老年(≥65歲)患者PORC的發(fā)生率約為44%，而年輕(19～57歲)患者約為20%。Murphy等[17]的研究也得到了類似的結(jié)論。老年患者常伴有衰弱狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生PORC可能使損傷加劇，造成嚴(yán)重后果。因此，對于老年患者，臨床上在使用肌松藥及進(jìn)行肌松管理時(shí)應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

BMI是評價(jià)成人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，正常范圍通常定義為18.5～23.9 kg/m2。本研究結(jié)果顯示，拔管時(shí)存在肌松殘余者的BMI明顯高于不存在肌松殘余者。分析原因?yàn)?，隨著BMI增加，患者瘦體重相應(yīng)增加，但其瘦體重與總體重的比值卻相對下降，以總體重計(jì)算給藥劑量通常導(dǎo)致藥物過量，從而延長肌松藥的作用時(shí)間，致使拔管時(shí)肌松殘余發(fā)生率增高。羅庫溴銨的作用時(shí)間為36～53 min，給藥后逐漸被代謝為無活性的產(chǎn)物并被排出，故給予肌松藥至拔管的時(shí)間越長，PORC發(fā)生率越低。本研究結(jié)果也顯示，給予肌松藥至拔管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間為發(fā)生PORC的影響因素。

引起術(shù)后呼吸道不良事件的因素眾多。其中，PORC與呼吸道不良事件發(fā)生密切相關(guān)[18]。PORC可能通過以下機(jī)制引起術(shù)后低氧血癥：(1)致使低氧通氣反應(yīng)減弱。正常情況下，氧分壓降低會刺激頸動脈和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，肺泡通氣量增加。若存在肌松殘余，患者正常低氧通氣反應(yīng)受到抑制，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力減弱。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TOFr<0.7時(shí)，低氧通氣反應(yīng)衰減尤為明顯。(2)致使呼吸肌的肌力下降。當(dāng)呼吸肌的肌力較弱時(shí)，易出現(xiàn)上呼吸道梗阻及反流誤吸。Eikermann等[19]測試發(fā)現(xiàn)，TOFr<0.5的12例受試者中，8例出現(xiàn)了上呼吸道梗阻，表明PORC與呼吸道不良事件明顯相關(guān)。但本研究中重度肌松殘余發(fā)生比例低且發(fā)生呼吸道不良事件的患者較少，故參考意義較小。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，麻醉維持方式對短小手術(shù)全麻后拔管時(shí)肌松殘余的發(fā)生率影響較小，但肌松殘余程度較高，且與年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、給予肌松藥至拔管時(shí)間有關(guān)，提示使用肌松藥時(shí)進(jìn)行肌松監(jiān)測非常有必要，僅根據(jù)臨床指征作為判斷拔管時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致拔管后患者仍存在肌松殘余，甚至引起呼吸道不良事件如呼吸抑制、非計(jì)劃二次插管、缺氧等。因此，使用肌松藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測以減少肌松殘余的發(fā)生。