超聲引導下液壓擴張聯(lián)合針刀治療肩關節(jié)周圍炎的臨床效果

孫鵬飛 張 昶 胡向東 錢林學

1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京 100050；2.航天中心醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100049

肩關節(jié)周圍炎是常見的肩關節(jié)疾病，好發(fā)于40～60 歲的中老年人[1-3]，其特點為肩關節(jié)活動度顯著下降，病理改變?yōu)橛垭抨P節(jié)囊增厚、攣縮及關節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化[4-6]。臨床上多采用針灸、推拿、理療及肩周痛點封閉等方法治療[7-9]。有文獻報道針刀治療肩關節(jié)疼痛取得了一定效果[10-11]，但傳統(tǒng)針刀在非直視下操作，效果差異較大，為進一步提高針刀治療肩關節(jié)周圍炎的臨床效果，本研究將觀察超聲引導下液壓擴張聯(lián)合針刀治療肩關節(jié)周圍炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1 月至2021 年1 月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院及航天中心醫(yī)院收治的單側凍結期肩關節(jié)周圍炎患者80 例，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標準 患者符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中關于肩關節(jié)周圍炎的診斷標準[12]，西醫(yī)診斷標準參考《肩周炎的分類診斷和治療》[13]、《肩關節(jié)周圍炎》[14]中肩周炎的診斷標準：①慢性起病，病程長短不一；②肩關節(jié)疼痛，夜間加重，主動及被動活動受限；③急性期X 線檢查一般呈陰性，慢性期X 線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或岡上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。本病呈現(xiàn)出疼痛期（數(shù)周或數(shù)月[15]）、凍結期（4 個月～1 年[16]）、融凍期（持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[1]）3 個階段。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準及分期標準；②自愿加入本研究；③接受隨訪；④年齡18～75 歲。

1.1.3 排除標準 ①肩袖損傷及手術史；②合并心腦血管、肝腎等嚴重原發(fā)性疾病及精神??；③合并結核、骨腫瘤；④同時服用鎮(zhèn)痛或激素類藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 根據(jù)解剖定位進行注射及針刀治療。關節(jié)腔內(nèi)單次注射劑量為20～40 ml[17]。配藥方案：2%利多卡因5 ml（成都第一制藥有限公司，19052238）+5℃生理鹽水（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，Y2012082）15 ml+曲安奈德10 mg（浙江仙琚制藥股份有限公司，19091237），共計20 ml。針刀治療：第1 次松解結節(jié)間溝區(qū)，第2 次松解肩關節(jié)囊后下方，第3 次松解肩峰下間隙。針刀選用漢章牌Ⅰ型4 號一次性針刀（1.0 mm×50 mm，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司）。

1.2.2 觀察組 使用GE Logiq9 超聲診斷儀（線陣探頭、頻率9～12 MHz）對肩關節(jié)進行檢查，定位攣縮閉塞的肩關節(jié)囊。在超聲引導下先行關節(jié)腔液壓擴張，再行針刀松解肩關節(jié)囊。液壓擴張時采取后入路，平面內(nèi)引導穿刺針進入肱骨頭與盂唇之間的關節(jié)間隙并推注擴張液，直至液體無法注入[18]，采用同樣的方法分別在第2、3 周進行第2 次和第3 次注射。針刀操作時采用平面內(nèi)引導針刀對肩峰下滑囊及喙肱韌帶進行切割松解。

1.2.3 功能鍛煉 每次治療結束后，在疼痛可耐受的前提下，盡早開展主動鍛煉。要求患者進行爬墻、后伸摸腰、搭肩、患肩環(huán)轉等主動功能訓練。每個動作鍛煉3 min，15 min/次，3 次/d。

1.2.4 療程及隨訪 兩組治療均為1 次/周，3 次/療程，1 個療程結束后1 個月，來院復查。

1.3 觀察指標及療效判定標準

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[19]和Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分（CM）[20]評價兩組治療前后的肩關節(jié)功能。VAS 評分分值為0～10 分，評分越高表示其疼痛的程度越嚴重。CM 總分100 分，評分越高表示肩關節(jié)功能越好。療效評定按照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]。治愈為疼痛完全消失，肩關節(jié)功能活動恢復正常；顯效為肩關節(jié)疼痛等主要癥狀消失或基本消失；有效為肩關節(jié)疼痛等主要癥狀有所緩解，疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間顯著改善；無效為肩關節(jié)疼痛等主要癥狀治療前后無變化甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，各時間點間評分比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后及治療后1 個月VAS 評分比較

兩組治療前后及治療后1 個月VAS 評分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后及治療1 個月后兩組VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組間比較：治療1 個月后觀察組VAS評分低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后及治療后1 個月VAS 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后及治療后1 個月VAS 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對照組比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療前后及治療后1 個月CM 評分比較

兩組治療前后及治療后1 個月CM 評分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后及治療1 個月后兩組CM 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組間比較：治療1 個月后觀察組CM 評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后及治療后1 個月CM 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后及治療后1 個月CM 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對照組比較，bP ＜0.05。CM：Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

本研究結果顯示，治療后1 個月觀察組VAS 評分低于對照組，且肩關節(jié)功能評分高于對照組，提示超聲引導優(yōu)于傳統(tǒng)注射及針刀治療。傳統(tǒng)非直視下關節(jié)腔注射療效差異較大，安全性也令人擔憂[21-22]。超聲引導下注射藥物可以直接作用于病灶，消除關節(jié)腔內(nèi)軟組織的無菌性炎癥，提高局部組織代謝功能，緩解疼痛，注射藥物的液體張力還可直接分離關節(jié)腔內(nèi)的組織粘連[23-26]。超聲引導下液壓擴張，可以實時觀察針尖位置及進針方向，顯示神經(jīng)及血管，達到可視化的效果，可以防止藥物注入肌肉肌腱，造成不良反應，可以實時觀察關節(jié)腔間隙增寬的情況，保證液壓擴張的有效性。

超聲引導下使針刀治療肩關節(jié)周圍炎定位更加明確，可以有效地松解痙攣和粘連，操作更加安全，效果更加顯著。傳統(tǒng)針刀是非直視下操作，受限于操作者的解剖知識和操作水平，在一定程度上限制了其臨床推廣[27]。超聲引導可以準確地確定病變特點及類型，使針刀治療個體化，更具特異性，緩解臨床癥狀，提高治療效果。本研究中雖然兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但疼痛指標和肩關節(jié)活動指標均均較對照組有明顯改善。

由于患者自行在家進行爬墻等練習具有個體差異性，也可能對最終的治療效果產(chǎn)生影響。本研究中肩關節(jié)周圍炎的診斷依靠臨床表現(xiàn)及影像學，沒有經(jīng)關節(jié)鏡或開放手術證實，且隨訪時間較短，對治療長期效果未進行評估。

綜上所述，超聲引導下液壓擴張聯(lián)合針刀松解治療肩關節(jié)周圍炎，可以對病變部位進行可視化診斷和治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，提高臨床效果及保障操作的安全性。