手診在冠心病診斷中的應(yīng)用概況

劉美含 楊 健 李曉寧 朱婷鈺 石雪芹 趙杼沛 張麗梅 劉劍鋒

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

冠心病屬中醫(yī)的“胸痹”“真心痛”等范疇。其發(fā)病機(jī)制主要?dú)w因于痰、虛、瘀。在病理因素及病理產(chǎn)物相互影響下終致患者心脈痹阻，發(fā)為真心痛，甚至出現(xiàn)危象。臨床診斷中，應(yīng)與肺系疾病引起的胸痛或胃病引起的心下痛等病癥相鑒別[1]。其危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、遺傳，肥胖等。

中醫(yī)望診是醫(yī)師運(yùn)用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象及排出物等進(jìn)行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態(tài)的過程[2]。望診具體項(xiàng)目包括人的神、色、形、態(tài)、舌象、絡(luò)脈、皮膚、五官九竅等情況及排泄物、分泌物的形、色、質(zhì)等。望診為中醫(yī)四診診斷方法之首。

目前，應(yīng)用于冠心病診斷的中醫(yī)望診法主要包括手診、舌診、耳診、面診等。手診包括氣色形態(tài)手診、大魚際三維望診、掌紋手診、指甲手診等；舌診包括望舌質(zhì)、舌苔和望舌下絡(luò)脈；耳診包括望耳垂褶皺和望耳穴心區(qū)；面診包括望面色、望鼻、望唇[3]。現(xiàn)就中醫(yī)手診在冠心病診斷中的應(yīng)用研究概括如下：

冠心病是西醫(yī)診斷，中醫(yī)并沒有冠心病的診斷，西醫(yī)冠心病的診斷需要通過冠脈CT 血管成像或者冠狀動脈造影檢查才可以明確診斷。隨著祖國醫(yī)學(xué)的復(fù)興，中醫(yī)特色的診斷和治療方法在冠心病患者的診治中展現(xiàn)出顯著的效果。

1 冠心病的手診診斷

冠心病的手診診斷部位多定位在大魚際區(qū)域具有歷史淵源，《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·邪客》等諸多經(jīng)文中記載心經(jīng)、心包經(jīng)、肺經(jīng)絡(luò)屬于大魚際，因此大魚際表征與心肺功能密切相關(guān)?！兜は姆ā分刑岢觯骸吧w諸內(nèi)者，必形之外?！薄鹅`樞·本臟》中提到：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！闭f明了中醫(yī)整體辨治的觀念，指出高明的醫(yī)師可以通過望診局部表現(xiàn)的變化從而診斷疾病，手診即可如此。

選取手部位置望診優(yōu)于其他部位的望診。①手掌皮膚無汗毛遮擋，且手掌部皮膚結(jié)構(gòu)特殊，具有較厚的透明層，可以更直觀地觀察到透明層下真皮的顏色狀態(tài)。②手掌敏感度及溫度均高出體表，手掌皮膚下血液循環(huán)非常豐富并且神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)密布，大量的生物電及非生物電信號在手掌交換[4]。③手部望診不受化妝、飲食、隱私等因素影響更為方便易行。以上優(yōu)點(diǎn)使手診輔助診斷優(yōu)勢更為突出。

2 望手部顏色及形態(tài)診斷心病諸法

劉劍鋒[5]氣色形態(tài)手診法將心區(qū)定位在大魚際上2/3 區(qū)域，以拇指第一掌指橫紋中點(diǎn)與腕橫紋中點(diǎn)連線將心區(qū)分為左右兩邊，雙手靠近拇指的一邊代表左心，靠近食指的一邊代表右心。拇指根部為冠狀動脈區(qū)。手診時，應(yīng)排除干擾因素（勞動后、外傷及皮膚病等），自然偏光下，患者手部呈放松狀態(tài)自然伸直，切忌手指過伸，觀察冠脈及心區(qū)表現(xiàn)特征。年齡40 歲以上且冠脈區(qū)出現(xiàn)質(zhì)地較硬、凸起、扭曲青色血管者可診斷為冠心病，冠脈區(qū)上述表現(xiàn)越重其冠脈狹窄程度越重。若心區(qū)出現(xiàn)大片紅棕色團(tuán)塊、斑點(diǎn)為冠心病信號或有心系疾病癥狀。郜亞茹等[6]對冠心病手診的臨床比較研究亦發(fā)現(xiàn)：大魚際皺褶與冠脈非梗阻性狹窄相關(guān)，大魚際色紅、大拇指根部青筋與冠心病相關(guān)。李開武[7]長期臨床實(shí)踐得出；患者的拇指根部中間區(qū)域有小血管突出且瘀曲、發(fā)硬，胸區(qū)色青紫暗、凹凸不平可診斷冠心病。趙睿霆[8]提出手部臟腑反射區(qū)出現(xiàn)青色多代表循環(huán)不暢或有身體相應(yīng)區(qū)域的疼痛。如手掌發(fā)紅紫，同時大魚際色青紫暗或有青筋凸顯，多見于冠心病患者。林為民[9]報(bào)道人體出現(xiàn)疾患往往對應(yīng)表現(xiàn)在手部，心臟病者大魚際多出現(xiàn)深豎紋。

韓學(xué)杰大魚際三維望診法采用三焦縱向定位法將手分為上中下三焦，分別代表相應(yīng)臟腑[10]。心肺位于上焦，位于食指與中指指縫向腕橫紋作垂線的右側(cè)手部包含大魚際的范圍。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)；①大魚際發(fā)紅拇指根部出現(xiàn)血管，多提示冠心??；②魚際色紅提示有高血壓；③魚際有紅點(diǎn)連接成片狀提示有高脂血癥。

羅陸一臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小指為心經(jīng)循行部位，小指顏色晦暗為有冠心病可能[11]。

筆者在手診的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作的疾病其相應(yīng)手診部位的顏色改變明顯，短期內(nèi)急性病緩解，其手診相應(yīng)部位顏色改變隨之消失。心肌缺血表現(xiàn)為大魚際拇指側(cè)1/3 條狀范圍內(nèi)發(fā)青，發(fā)青且瘦癟為心肌缺血嚴(yán)重且心電圖有ST-T 改變。若此區(qū)域出現(xiàn)大片紅白斑點(diǎn)且白斑發(fā)亮，為疲勞過度心悸、心律失常。大魚際心區(qū)整體發(fā)紅或有散在小紅點(diǎn)聚集為壓力大心煩。手術(shù)后尤其行膽、子宮等摘除手術(shù)的患者往往在其手部相對應(yīng)臟腑位置的局部出現(xiàn)非常明顯的凹陷或凹坑，其形態(tài)異于常規(guī)的掌紋，稱為手術(shù)紋。冠心病經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后患者其手大魚際心區(qū)范圍往往有較小的十字形微小凹陷需仔細(xì)觀察進(jìn)行辨別。

針對冠心病的危險(xiǎn)因素劉劍鋒[5]指出，臨床上若見全手掌過度紅紫，為高脂血癥的表現(xiàn)。40 歲以上中指根部兩側(cè)出現(xiàn)清晰的青色血管，為頸動脈斑塊或硬化。小魚際下1/3 處過紅或紅斑并出現(xiàn)血糖線為糖尿病，僅過紅或紅斑可能為內(nèi)分泌失調(diào)。任聰[12]臨床研究發(fā)現(xiàn)，左手大魚際肥厚及右手大魚際色紅與高甘油三酯血癥密切相關(guān)。

綜上可見，氣色形態(tài)類手診診斷冠心病的位置在大魚際處，從顏色及形態(tài)觀察：表現(xiàn)為大魚際整體色發(fā)青晦暗；拇指根部出現(xiàn)發(fā)硬青色突起扭曲的血管；大魚際心區(qū)整體發(fā)紅并出現(xiàn)較為明顯的紅棕色斑點(diǎn)團(tuán)塊。筆者認(rèn)為，應(yīng)進(jìn)一步探討以上幾種大魚際顏色形態(tài)表現(xiàn)與相應(yīng)患者體質(zhì)及中醫(yī)證型之間的關(guān)系，明確其中關(guān)聯(lián)。同時應(yīng)當(dāng)對大魚際顏色實(shí)行定性定量研究分析，如此可迎合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，明確疾病診斷保障人民健康，為手診診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供可靠的依據(jù)。從而發(fā)揮手診簡、便、廉、驗(yàn)的診斷優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)超前期診斷，做到未病先防，已病早治。

3 望掌紋指紋診斷心病諸法

3.1 掌紋診病概況

《醫(yī)方類聚》中提到：“人身之有形于外者，必故五臟之受病于內(nèi)，而發(fā)于外者，必見之眼、耳、鼻、舌、口、牙之間?！盵13]說明身體外在的變化會反映出體內(nèi)臟腑的病變。掌紋診病是觀察手紋的變化，附帶觀察手部顏色來診斷的方法。更多學(xué)者將掌紋、掌色、掌形與體質(zhì)學(xué)說結(jié)合發(fā)揮，自成體系。掌紋中主線與先天胎生有關(guān)，而褶皺紋會隨后天環(huán)境的變化而改變[14]，因此掌紋能反映出人體先天、后天之變化。臨床應(yīng)用掌紋診病時雙手都要觀察[15]。

掌紋有三條主線（圖1）：感情線（1 線）也稱天紋、遠(yuǎn)側(cè)橫褶紋；智慧線（2 線）也稱人紋、近端橫曲線、心線；生命線（3 線）也稱地紋、大魚際拋物線。心系疾病相關(guān)的掌紋主要有：島紋、十字紋、米字紋、三角紋。掌形有3 種：細(xì)長形、四方形、橫短形。

圖1 掌紋主線

掌紋診斷學(xué)“九分八卦法”將手掌分為9 個區(qū)域，“九丘一平原法”將手掌分為10 個區(qū)域。與心臟相關(guān)的區(qū)域?yàn)椋▓D2）：①位于掌側(cè)的中指無名指掌指關(guān)節(jié)處的離位區(qū)（心一區(qū)）（九丘法心區(qū)位于土星丘）；②位于掌心之中的中央?yún)^(qū)勞宮穴所在（心二區(qū)）及明堂區(qū)，火星平原的上半部分；③位于大魚際除震位區(qū)和肺二區(qū)所余部分的心三區(qū)。

圖2 掌紋診病心區(qū)位置

3.2 掌紋各個心區(qū)、主線與冠心病及心系病癥的關(guān)系

以上掌紋診病心區(qū)所示范圍均反應(yīng)心臟功能，紅潤隆起肌肉彈性好為健康。反之，紋理雜亂按之凹陷不起代表心臟功能弱或有心臟病[16]。這些區(qū)域如有“十”字紋改變，提示存在心悸、心率不齊等癥狀，“十”字紋增多或有“米”字紋、“島”紋、“△”三角紋出現(xiàn)代表心病加重。

感情線與智慧線之間如出現(xiàn)清晰相連的線即為“貫橋線”，該線的出現(xiàn)提示此人易得心臟疾患。智慧線尾部出現(xiàn)“島”紋表示心臟病為后天形成?！啊鳌比切渭y出現(xiàn)在智慧線末尾，患者多有早期冠心病表現(xiàn)。智慧線過短提示具有較高的心臟病風(fēng)險(xiǎn)。生命線發(fā)紅且金星丘突起為有心腦血管疾病。生命線末尾出現(xiàn)“△”三角形紋可能突發(fā)心臟疾病，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防范[17]。

7 線（圖1）明顯且有各血脂丘凸起加之智慧線尾端出現(xiàn)“米”字紋，表示此人易患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，應(yīng)積極預(yù)防。生命線變長，插入金星丘或線尾部有大分叉代表血脂增高。斷掌紋是感情線與智慧線合為一條橫貫手掌的線。生命線的末端出現(xiàn)一條清晰的斜線與斷掌紋相連在手掌中形成大三角形狀，表明此人可能有胸痹。小拇指長度不及無名指上部橫紋，提示此人體質(zhì)弱，易患心血管疾病。若小拇指色青紫暗，則為血瘀心脈損傷之癥[18]。

3.3 掌紋、指紋、掌形診斷心系疾病的臨床應(yīng)用：

唐藝洪[19]采用掌紋診斷與心電圖檢查結(jié)果比較診斷心肌缺血169 例。認(rèn)為手掌心區(qū)、心線、天庭部位出現(xiàn)“十”字或“米”字紋；生命線尾端出現(xiàn)島紋，酸區(qū)擴(kuò)大為心肌缺血特征性掌紋表現(xiàn)。陸宏等[20]研究指紋得出；雙手指紋斗紋＞6 個為有冠心病風(fēng)險(xiǎn)。宋曉霞等[21]指出冠心病患者掌紋atd 角、右手a-b 嵴線數(shù)及a-b 間距增大。賈夢輝認(rèn)為掌形比體型更能反映出人的體質(zhì)，辨證當(dāng)掌形與體型結(jié)合[22]；此外臟腑掌中分區(qū)出現(xiàn)顏色、形態(tài)、皮損等改變均提示對應(yīng)臟腑發(fā)生病變。

綜上可見，掌紋診斷心系疾病主要觀察手掌的離火區(qū)、火星丘平原上半部及心線（智慧線）范圍。“十字紋”的出現(xiàn)多與炎癥或初始癥狀改變有關(guān)，“米字紋”“三角形紋”出現(xiàn)代表疾病為長期或較重。而指紋診斷心系疾病時應(yīng)注意“斗紋”的出現(xiàn)概率與adt 角和a-b嵴線的間距。臨床應(yīng)用掌紋診病應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)明確各臟腑的分區(qū)位置，同時要熟悉不同紋理的臨床意義。

4 望指甲診斷心臟病法

指甲的健康與否與肝臟及其功能直接相關(guān)，“爪為筋之余”。同時爪甲健康也與其他臟腑的功能息息相關(guān)，“肝生筋，筋生心”[23]。這里只討論指甲改變與心系病變的關(guān)系。

杵狀指且甲床呈青紫暗紅色為有微循環(huán)缺氧和代謝障礙，當(dāng)指甲變形呈鸚鵡嘴狀則提示患者有心血管疾病或先天性心臟病。兩手大拇指指甲向下彎曲改變與心臟病密切相關(guān)，其彎曲程度與心臟病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。如伴有甲床顏色灰白則提示心衰[24]。指甲新月顏色暗青為循環(huán)不良易患心血管疾病，新月發(fā)紅可見于心力衰竭患者[25]。重病或營養(yǎng)不良導(dǎo)致甲上橫溝（博氏線）出現(xiàn)，提示此人易患心臟病或?yàn)樾呐K病突發(fā)狀態(tài)。甲面多條紅豎線出現(xiàn)提示亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎感染可能[26]。排除外傷可能，甲面有絳紫色斑點(diǎn)提示心脈痹阻。出現(xiàn)指甲占比小于末指節(jié)1/2 且指甲寬明顯縮窄的“小指甲”并色紅，應(yīng)該高度警惕心系疾病[27]。

5 手診應(yīng)用的準(zhǔn)確率

在現(xiàn)有的手診診斷疾病相關(guān)研究中，手診對腦動脈硬化、痔瘺、泌尿系統(tǒng)疾病和膽結(jié)石等不同病癥的準(zhǔn)確率達(dá)到70%～80%，且對某些疾病的診斷具有臨床先驗(yàn)性，確診率優(yōu)于客觀檢查[28-32]。很多醫(yī)師和手診研究者在實(shí)際應(yīng)用手診診斷的過程中受益，并且有很多驗(yàn)案，但形成科研論文及報(bào)道者甚少，有待于醫(yī)師學(xué)者進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶剿鳌?/p>

6 討論

手診具有簡、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)勢，手診法的普及將為醫(yī)療條件落后地區(qū)帶來福祉。手診診斷具有全面性系統(tǒng)性，通過觀察手部異常顏色形態(tài)改變可以綜合得出患者的身體健康狀況從而可以指引臨床檢查方向，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。劉劍鋒[5]氣色形態(tài)手診法具有臨床先驗(yàn)性，手部的氣色形態(tài)變化快于掌紋。不同顏色可以反映出即將發(fā)生的、當(dāng)下以及陳舊性的疾病問題。還可以鑒別患者癥狀與實(shí)際發(fā)生疾病的真?zhèn)?，避免患者過度檢查，節(jié)約時間金錢。其臟腑定位更加詳細(xì)明確，能同時得出中、西醫(yī)兩種診斷結(jié)論，填補(bǔ)了中醫(yī)不能進(jìn)行西醫(yī)診斷的空白。學(xué)會手診有利于疾病的預(yù)防、篩查和及早診治。

在臨床實(shí)際應(yīng)用手診診斷疾病時，第一，不能忽視多種診斷方法之間的聯(lián)系，結(jié)合問診及舌脈診斷將會提高準(zhǔn)確率。第二，明確手診診斷的位置為前提，診斷時應(yīng)結(jié)合該部位的多種變化因素，如顏色、精氣、形態(tài)變化、掌紋變化等來考慮。第三，要有整體觀念，當(dāng)前診斷病位變化應(yīng)與手掌其他臟腑分區(qū)所發(fā)生的變化相結(jié)合來綜合辨證。第四，應(yīng)當(dāng)勤于實(shí)踐，只有多臨床觀察診斷，才能提升自身診斷水平。

目前，手診診斷心系疾病已有比較確切的經(jīng)驗(yàn)性效果，但科學(xué)研究不足。本文所依托的課題正是要對此方面進(jìn)行規(guī)范詳細(xì)的研究。此類研究需要注意擴(kuò)大研究樣本量和范圍以確保研究成果的可信度避免聚光燈效應(yīng)。因手診診斷為獨(dú)具中醫(yī)特色的診療技術(shù)，所以其科研思路設(shè)計(jì)不應(yīng)拘泥于以往研究設(shè)計(jì)框架，應(yīng)當(dāng)尊重中醫(yī)臨床實(shí)踐事實(shí)。此外希望手診診斷研究未來能在現(xiàn)代化、機(jī)械化診斷儀器設(shè)備方面有更多探索和突破。