名老中醫(yī)治療痛風(fēng)性腎病的辨治思路及臨床經(jīng)驗總結(jié)

王琳　張博　周麗雅

【摘要】痛風(fēng)性腎病又稱高尿酸性腎病，是一種慢性間質(zhì)性腎炎。其病因為人體內(nèi)嘌呤代謝失常所引起的血尿酸濃度過高，血液中的尿酸鹽呈現(xiàn)過飽和狀態(tài)從而沉積于腎組織，腎髓體和錐體部為其主要沉積部位，主要的臨床癥狀表現(xiàn)為腰疼、尿中可見泡沫、夜尿增多、滲尿、關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀，尿常規(guī)中可見尿蛋白、隱血、未分類結(jié)晶等。若未進行系統(tǒng)治療，病情進一步加重可導(dǎo)致慢性腎功能不全，甚者可進展為慢性腎衰竭。中醫(yī)根據(jù)辯證論治，在治療痛風(fēng)性腎病有著明顯優(yōu)勢，全文將名老中醫(yī)治療痛風(fēng)性腎病的辨治思路及臨床經(jīng)驗進行分析，總結(jié)出大多醫(yī)家都從整體辨治痛風(fēng)性腎病，認為本病病因是內(nèi)、外之因相合，發(fā)之為病。病機多為脾腎虧虛，濕熱痰瘀互結(jié)。病性屬虛實夾雜。在治療上應(yīng)虛實、標(biāo)本同治，多以“補益脾腎，清利濕熱痰濁，活血化瘀”為基本治則，強調(diào)辨證論治、分期論治。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)性腎病;名老中醫(yī);辨治思路;臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R259 【文獻標(biāo)識碼】A

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于痛風(fēng)性腎病病名的認識

痛風(fēng)性腎病這一病名，祖國醫(yī)學(xué)中尚無記載。但根據(jù)其臨床癥狀，可在古代醫(yī)籍上找到相似癥狀的記載。在本病初起，以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)中的“痹病”范疇;《醫(yī)宗金鑒》中曾這樣描述痹?。罕宰C的病因為感受風(fēng)、寒、濕之邪，可分為風(fēng)痹、寒痹、濕痹，根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位又可分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹、皮痹。風(fēng)邪盛則名風(fēng)痹，寒痹表現(xiàn)為疼痛，濕邪盛則名著痹，其表現(xiàn)為肢體酸楚困重難以行走。在感受邪氣后，皮痹、肌痹多指肢體麻木，脈痹表現(xiàn)為皮色改變，筋痹為肢體痙攣，骨痹表現(xiàn)為肢體沉重。后世稱“痛風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”“流火”，皆是行痹的別稱。以泌尿系結(jié)石為臨床表現(xiàn)者，屬于“石淋”“腰痛”等范圍;小便排出砂石或腰腹絞痛難忍或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛者為石淋。腰痛一證，前人早有記述?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》載有“腎著”之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水.....腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”。疾病后期有明顯腎臟病變者，屬于“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》稱水腫為“水”，古代醫(yī)籍《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》首先提出了虛勞。漢代張仲景《傷寒論》正式提出了關(guān)格病名，認為“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，宋代張銳《雞峰普濟方·關(guān)格》提出了關(guān)格病上有吐逆，下有大小便不通。說明痛風(fēng)性腎病久治不愈可發(fā)展為慢性腎功能不全甚至慢性腎衰病。

2 名老中醫(yī)論治痛風(fēng)性腎病的辨證思路與臨床經(jīng)驗概述

痛風(fēng)性腎病的病因病機錯綜復(fù)雜，中醫(yī)根據(jù)辯證論治，在治療痛風(fēng)性腎病的臨床癥狀上有著明顯優(yōu)勢，下文將各位名老中醫(yī)治療痛風(fēng)性腎病的辨治經(jīng)驗進行總結(jié)，以求能為今后醫(yī)家治療痛風(fēng)性腎病提供經(jīng)驗與思路，利用中藥手段提高痛風(fēng)性腎病的治愈率，為患者減輕痛苦。

2.1 內(nèi)、外治法同用

喻建平[1]將痛風(fēng)性腎病治法分為內(nèi)治法和外治法。他認為痛風(fēng)性腎病發(fā)病人群以中、老年者為多，且大多伴隨著肥胖、“三高”，此類病人嗜食肥甘厚味，致脾氣受損、脾胃健運失常而內(nèi)生濕邪，日久化熱化瘀，故在治療上他主張多側(cè)重于清濕熱，補脾腎。常用處方為：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、丹參、當(dāng)歸、牡丹皮、車前子、山慈菇、菟絲子、山茱萸、蒼術(shù)、白豆蔻、龍葵、土茯苓、甘草。方中茯苓、白術(shù)、車前子增強脾胃之氣又可利濕化濁;黃芪、太子參補養(yǎng)脾氣;蒼術(shù)味苦辛、性溫，白豆蔻味辛、性溫，兩藥相合既能祛除外來之風(fēng)濕，又可化內(nèi)停之濕濁;土茯苓淡滲利濕濁的同時又可清熱解毒，通利關(guān)節(jié);山慈菇、龍葵擅長清熱解毒，活血消腫;丹參、當(dāng)歸、牡丹皮三藥相須為用起到補血、活血化瘀的功效;菟絲子、山茱萸補益肝腎;甘草調(diào)和諸藥。同時喻老提出給予中藥灌腸療法治療痛風(fēng)性腎病，中藥處方為：大黃、丹參、槐花、白花蛇舌草、六月霜、蒼術(shù)。全方灌腸外用以利毒邪從大便排出，能夠有效降低體內(nèi)血尿酸濃度。

2.2 根據(jù)病因病機、病理狀態(tài)調(diào)整治療側(cè)重點

針對痛風(fēng)性腎病病因病機、病理狀態(tài)不同，各醫(yī)家的治療原則、側(cè)重點也是截然不同。隋淑梅[2]提出痛風(fēng)性腎病的病機、病理狀態(tài)以脾腎虧虛為本，濕濁血瘀為標(biāo)。自擬“腎康降酸顆?！?，方中丹參味苦、性微寒，牛膝味苦、性平，姜黃味苦辛、性溫，三藥相須為用活血化瘀通經(jīng);澤蘭味甘苦、性微溫，土茯苓味甘淡、性平，薏苡仁味甘淡、性微寒，行淡滲利濕，清熱除痹，通利關(guān)節(jié)之功;黃芪、山藥同為味甘、性溫之品，能夠補益脾腎;威靈仙、地龍擅走竄搜風(fēng)，行通絡(luò)之功;大黃味苦、性寒，苦寒沉降，可祛瘀泄?jié)?白花蛇舌草清熱解毒。全方以補益脾腎治其本，祛濁化瘀顧其標(biāo)，兼顧疏經(jīng)通絡(luò)，在臨床取得了可靠療效，并能夠有效延緩?fù)达L(fēng)性腎病的發(fā)展。鄧偉[3]教授尤注重濕熱內(nèi)蘊這一病因病機，臨床治療中主張泄?jié)帷⒔∵\脾胃、清熱祛濕之法。他認為健運脾胃之氣使其臟腑功能恢復(fù)正常，可阻斷因脾胃虛弱而產(chǎn)生濁毒濕邪;利濕氣、泄?jié)岫居谕?，以通利大小二便為法，引濕濁毒邪從二陰排出，濕邪清則無郁以化熱，濁邪去則無瘀以堵絡(luò)。是謂邪去則氣機暢，經(jīng)脈通。擬以四妙散加減。藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、川牛膝、柴胡、丹參、赤芍、木瓜、杜仲、大黃、虎杖、黃精。

2.3 分為急性發(fā)作期和慢性平穩(wěn)期

根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)病狀態(tài)可將痛風(fēng)性腎病分為急性發(fā)作期和慢性平穩(wěn)期，有些醫(yī)家認為根據(jù)其發(fā)病時期應(yīng)采取不同的治療方案。陳以平[4]教授認為痛風(fēng)性腎病的病因有內(nèi)、外因，內(nèi)因主要是患者先天腎氣不充、腎精虧虛，未節(jié)制飲食致后天脾胃功能失常，不能運化，加之縱欲過勞、情志不舒致肝腎有損，又復(fù)感外邪，正虛邪入，使邪氣難以排除，淫邪于機體內(nèi)稽留，囤積在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)纏綿不去，氣血不暢，營養(yǎng)精微難以榮養(yǎng)全身致關(guān)節(jié)肌肉疼痛，是謂不榮則痛、不通則痛。他認為本病的病理特點為虛實夾雜。其中正虛為其根本，濕濁瘀熱等邪皆由正虛不能驅(qū)邪外出、又復(fù)感外邪而來;濕熱瘀濁痹阻腰府為其邪實標(biāo)象。故在治療原則上他遵循“急則治其標(biāo)、緩則治其本”。在急性發(fā)作期時，分為3種常見證型：（1）寒濕痹阻：藥用桂枝、甘草、附片、大棗、生姜。若寒濕郁而化熱，熱象外顯應(yīng)去附片加知母。（2）濕阻血瘀：方用桃紅四物湯加黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。（3）濕熱痹阻：可用白虎桂枝湯加清熱利濕之品。疼痛劇烈時口服新癀片、局部紅腫外敷金黃膏。穩(wěn)定期時亦有3種常見證型：（1）脾腎氣虛，水濕留駐型：方用無比山藥丸加減。伴結(jié)石者可加“三金”化石。（2）脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊型：方用右歸丸加補血、活血化瘀之品，如桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎。伴惡心者加降氣止嘔之品，如紫蘇葉、姜半夏。（3）肝腎陰虛，瘀血內(nèi)結(jié)型：方用左歸丸合四物湯加桃仁、紅花。可加土茯苓、萆薢分清泄?jié)幔越的蛩?。馬曉燕[5]強調(diào)在治療痛風(fēng)性腎病時，要注重整體觀念和辨證論治。急性期多濕熱侵襲，淫邪長時間停留化熱化瘀阻于腎絡(luò)之中，故治宜清熱利濕、活血化瘀驅(qū)邪外出，同時還應(yīng)兼顧補養(yǎng)脾腎。藥用半邊蓮、萆薢、黃柏、土茯苓、丹參、牛膝、地龍、黃芪、白術(shù)、黨參等。慢性期多脾腎兩虛，久病傷氣耗陰，濕邪留戀，瘀阻腎絡(luò)，以虛為主，故治宜補腎健脾、補氣滋陰固養(yǎng)根本，同時應(yīng)兼顧祛濕邪、化瘀血、通經(jīng)絡(luò)。藥用芡實、牛膝、白術(shù)、黃芪、太子參、蓮須、天冬、澤蘭、白花蛇舌草、半邊蓮、土茯苓、枸杞子、山萸肉等。有蛋白尿者加用風(fēng)藥，如防風(fēng)、蟬蛻等。尿潛血者，可加白茅根、小薊等。王小琴[6]認為濕熱-脾腎陽虛-陰陽兩虛是痛風(fēng)性腎病的病程發(fā)展走向，對應(yīng)著本病急性期和慢性期的病機特點。根據(jù)本病的病因病機，確立調(diào)補脾腎、化瘀泄?jié)岽蠓?。用桂枝芍藥知母湯合四妙散為基礎(chǔ)方進行加減。在急性期時，她常于基礎(chǔ)方之上加用車前草、白茅根、石葦、萆薢等，著重清熱利濕泄?jié)?。在慢性期時，由于病程日久，邪氣久羈損害脾腎，痰濁瘀血等實邪痹阻脈絡(luò)，邪實正虛、進而惡性循環(huán)。王師認為此期治療的重點在于調(diào)整脾腎陰陽、平衡內(nèi)環(huán)境，兼以化瘀泄?jié)?。在臨床上以基本方為基礎(chǔ)、隨證化裁運用。若患者手足關(guān)節(jié)變形，并可見痛風(fēng)石者，此為痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)，可加用活血通絡(luò)、化痰散結(jié)之品。若患者濕熱痰阻明顯，可加用陳皮、法夏、黃芩、瓜蔞、浙貝等清熱化痰泄?jié)帷?/p>

2.4 虛、實證型論治

還有醫(yī)家將痛風(fēng)性腎病根據(jù)病性虛實進行分型論治。舒惠荃[7]提出本病多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。認為正虛分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛，邪盛則指濕熱、寒濕。尤為強調(diào)血瘀始終貫穿疾病的全過程。她分為以下5種證型：（1）脾腎氣虛兼血瘀。藥用補中益氣之品，如黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、炙甘草。夜尿頻者，可用益智仁。（2）肝腎陰虛兼血瘀。藥用滋陰清熱之品，如茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、山藥、山萸肉、熟地黃、澤瀉。寐差、多夢者，加合歡皮、夜交藤;口燥咽干、五心煩熱者，加知母、黃柏。（3）氣陰兩虛兼血瘀，藥用補氣滋陰之品，如黨參、黃芪、生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉。關(guān)節(jié)紅腫疼痛者，加延胡索以止痛。（4）濕熱蘊結(jié)兼血瘀。藥用宣暢氣機、清熱利濕之品，如杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、通草、滑石、半夏、竹葉。大便干結(jié)者，加酒大黃;尿頻、尿痛者，加金銀花、蒲公英等清熱解毒之品。（5）寒濕痹阻兼血瘀。藥用溫陽化瘀之品，如桂枝，制附子，炮姜，桑枝，麻黃，白術(shù)，紅花，桃仁，川芎，三七。趙紀生[8]教授在正虛證分型上與舒教授持相同觀點，但是在邪實證分型上持不同觀點。他主張辨實證應(yīng)是辨痰濁、濕熱、瘀濁的不同。治療上應(yīng)辯各臟腑之虛實以行補虛泄實之法，補虛在于補其脾腎精氣津液，意在恢復(fù)脾腎臟腑功能，泄實則以祛除久羈機體之淫邪，治法以清熱利濕，活血化瘀，泄?jié)嵬ńj(luò)為主。他認為臨床常見證型有三。（1）脾腎氣虛濕熱型。常用藥物：太子參、炙黃芪、生地黃、淮山、棗皮補脾腎之氣，滋脾腎之陰;赤芍、白芍、桃仁三藥同用增強活血化瘀之效;薏苡仁、土茯苓、澤蘭、萆薢、蒼術(shù)共奏清熱祛濕之功;延胡索能行氣止痛;忍冬藤清熱解毒;炙甘草調(diào)和諸藥。（2）肝腎陰虛血瘀型。常用藥物：生地黃、熟地黃相須為用養(yǎng)血滋陰;丹參、紅花、桃仁補血、活血化瘀;菊花、潼蒺藜、磁石清肝明目;桑寄生補肝腎、強筋骨。（3）氣陰兩虛痰濁型。常用藥物：太子參、炙黃芪、生地黃、淮山、棗皮補氣滋陰、補益肝腎;土茯苓、薏苡仁、萆薢擅清下焦之濕熱，使?jié)裥皬亩愣?知母、黃柏增強清熱祛濕之功;法夏、陳皮、枳殼、竹茹理氣化痰，還可止嘔;澤蘭化濕醒脾;忍冬藤、蒲公英清熱解毒。

3 結(jié)束語

綜上所述，大多醫(yī)家都從整體辨治痛風(fēng)性腎病，審內(nèi)因、查外因，認為本病病因是內(nèi)外之因相合，發(fā)之為病。病機多為脾腎虧虛，濕熱痰瘀互結(jié)。病性屬虛實夾雜。在治療上應(yīng)虛實、標(biāo)本同治，多以“補益脾腎，清利濕熱痰濁，活血化瘀”為基本治則，強調(diào)辨證論治、分期論治，方能彰顯療效。同時各醫(yī)家認為患者應(yīng)重視治未病，加強調(diào)護，節(jié)制飲食。

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*通訊作者：

周麗雅，教授，主任醫(yī)師，單位：長春中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：溫病學(xué)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎病方向。