我院靜脈用藥調(diào)配中心2020年不合理醫(yī)囑分析

曹夢影

【摘要】目的：為減少我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑發(fā)生率，提高合理用藥水平，現(xiàn)在收集分析我院靜脈用藥調(diào)配中心2020年全年不合理醫(yī)囑。方法：利用藥品說明書，參考相關(guān)文獻，采用總分總的方式，對我院2020年不合理醫(yī)囑進行匯總分析總結(jié)。結(jié)果：我院靜脈用藥調(diào)配中心80495條醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑共計867條占比1.08%，其中包括溶媒選擇不合理、稀釋濃度不合理、給藥劑量不合理、給藥頻次不合理、醫(yī)囑錄入錯誤、配伍禁忌等。結(jié)論：經(jīng)過我院靜脈用藥調(diào)配中心藥師對醫(yī)囑進行審核，能有效減少我院靜配中心不合理醫(yī)囑發(fā)生率，提高合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】靜脈用藥;調(diào)配中心;不合理醫(yī)囑

【中圖分類號】R95 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】

我院靜脈用藥調(diào)配中心（以下簡稱靜配中心）采用全員藥師的管理模式，目前我院23個病區(qū)的輸液由靜配中心調(diào)配。我院靜配中心審方系統(tǒng)是由杭州逸曜合理用藥軟件與HIS系統(tǒng)對接使用，為藥師審核醫(yī)囑提供服務(wù)。我院靜配中心目前共有19名員工，均取得藥學(xué)相關(guān)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，小組長1人，其中審方藥師4人，調(diào)配藥師14人。小組長主要負(fù)責(zé)靜配中心人員的管理與運行，審方藥師主要負(fù)責(zé)日常醫(yī)囑的審核，調(diào)配藥師主要負(fù)責(zé)輸液的調(diào)配工作。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年全年我院靜配中心藥師審核后的醫(yī)囑共計80495條，統(tǒng)計出其中不合理醫(yī)囑867條。

1.2 方法

以藥品說明書為主要依據(jù)，參考相關(guān)聯(lián)的文獻，分析我院2020年全年的不合理醫(yī)囑，采用總分總的方式，進行匯總分析再總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑類型

我院PIVAS2020全年醫(yī)囑共80495條，其中不合理醫(yī)囑867條占1.08%。其中不合理醫(yī)囑類型、數(shù)量、比重見表1。

2.2 溶媒選擇不合理

溶媒選擇不合理醫(yī)囑共348條，常見不合理醫(yī)囑有復(fù)方苦參注射液、紫杉醇脂質(zhì)體、注射用水溶性維生素粉針，見表2。

2.3 稀釋濃度不合理

稀釋濃度不合理醫(yī)囑共208條，常見不合理醫(yī)囑有吉西他濱粉針、依托泊苷注射液、利巴韋林注射液等，見表3。

2.4 用法用量不合理

用法用量不合理主要包括給藥劑量不合理和（或）給藥頻次不合理。給藥劑量不合理醫(yī)囑共102條，常見的不合理醫(yī)囑有七葉皂苷粉針、氟比洛芬酯注射液等。給藥頻次不合理醫(yī)囑共78條，常見的不合理醫(yī)囑有蘭索拉唑、酚磺乙胺注射液、頭孢哌酮他唑巴坦鈉等，見表4。

3 分析

3.1 溶媒選擇不合理

藥品溶媒選擇不當(dāng)容易造成藥品穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，降低藥物療效。因此選擇合適的溶媒，對于藥物治療至關(guān)重要。（1）舒血寧注射液加入到生理鹽水注射液中容易出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象，使溶液中不溶性的微粒增加，可能堵塞血管，產(chǎn)生不良影響。（2）鴉膽子油乳注射液的有效成分為油酸，而葡萄糖具有多元醇和醛的性質(zhì)，能與酸發(fā)生酯化反應(yīng)[1]。故鴉膽子油乳應(yīng)使用生理鹽水注射液為溶媒。（3）注射用左亞葉酸鈣粉針說明書中表明用生理鹽水溶解。（4）復(fù)方苦參注射液在5%葡萄糖注射液中穩(wěn)定性差，甚至?xí)霈F(xiàn)顆粒狀沉淀物，這可能與溶媒的PH值密切相關(guān)[2]，因此復(fù)方苦參加入生理鹽水中更為安全。（5）紫杉醇脂質(zhì)體結(jié)構(gòu)特殊，加入生理鹽水中結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，立即聚集成絮狀物，應(yīng)使用5%葡萄糖注射為溶媒[3]。（6）多烯磷脂酰膽堿注射液加入生理鹽水中會產(chǎn)生渾濁，且產(chǎn)生的渾濁無法通過濾器濾除，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)并且會影響藥物治療效果[4]，因此禁止用含有電解質(zhì)的溶液（如生理鹽水或復(fù)方氯化鈉注射液）溶解稀釋。若要靜脈輸注使用，只能用葡萄糖注射液作為溶媒，并且不能有電解質(zhì)。

3.2 稀釋濃度不合理

藥物的臨床療效與其稀釋濃度密切相關(guān)，溶媒用量過大可致使滴注時間延長，在短時間內(nèi)不能達(dá)到有效血藥濃度從而影響藥物療效;反過來說，溶媒用量太小會致使藥物濃度太高而產(chǎn)生不良反應(yīng)。（1）吉西他濱1.4g+生理鹽水注射液250ml，生理鹽水注射液為250ml，會使輸注時間延長，增加藥物的不良反應(yīng)。由于吉西他濱需要在30min左右輸注完，輸注時間過長會加重不良反應(yīng)，因此應(yīng)選擇生理鹽水注射液溶媒量為100ml[5]。（2）依托泊苷100mg+生理鹽水注射液250ml，而依托泊苷的濃度不得超過0.25mg/ml，此醫(yī)囑依托泊苷注射液藥物濃度過高。依托泊苷是細(xì)胞周期特異性藥物，對細(xì)胞周期的S期有影響，血藥濃度持續(xù)時間比峰濃度更重要，濃度過大容易產(chǎn)生骨髓抑制作用[6]，且依托泊苷水溶性差，濃度過大容易析出沉淀[7]，因此依托泊苷的終濃度不得超過0.25mg/ml。（3）利巴韋林注射液說明書中明確表明用生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成每毫升1mg的溶液，500mg利巴韋林注射液應(yīng)使用溶媒量為500ml。（4）1g萬古霉素加入100ml生理鹽水中濃度過高，增加了血栓性靜脈炎發(fā)生的幾率，應(yīng)使用200ml及以上生理鹽水稀釋后靜滴60min以上[8]。（5）亞胺培南西司他丁劑量為2.0g，其中該藥品中含有亞胺培南的劑量為1.0g，本品的輸注液配制要求為亞胺培南的含量5mg/ml，所以稀釋液的體積為200ml。

3.3 用法用量不合理

藥物用法用量不當(dāng)主要表現(xiàn)在給藥劑量不合理和（或）給藥頻次不合理。給藥劑量不合理和（或）給藥頻率不合理會增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險或是造成藥物療效不佳。（1）七葉皂苷鈉靜脈輸注給藥時，如靜脈輸注速度過快，或七葉皂苷鈉輸注液的濃度過高，會對患者的血管產(chǎn)生較大的刺激作用，引起患者靜脈滴注的部位出現(xiàn)疼痛等不適反應(yīng)[9]，因此一次用量不應(yīng)超過10mg，且總量不得超過20mg/d。（2）氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥有封頂效應(yīng)，應(yīng)避免超劑量用藥，過量用藥療效不增加，但是副作用會顯著增加。氟比洛芬酯應(yīng)每次50mg，必要時可重復(fù)應(yīng)用。（3）2.25g頭孢哌酮他唑巴坦鈉為復(fù)方制劑，每瓶含頭孢哌酮2.0g，他唑巴坦0.25g。頭孢哌酮的平均血漿半衰期約為2h，他唑巴坦的血漿半衰期范圍為0.7-1.2h，需要8小時或12小時給藥一次。此藥若每日只給藥一次，血藥濃度將無法長時間達(dá)到有效的殺菌濃度，影響藥物療效，應(yīng)一日多次給藥，保證血藥濃度在有效的殺菌濃度范圍之內(nèi)。因此藥應(yīng)每8小時或每12小時給藥一次，每次1.125g到2.25g。

3.4 醫(yī)生操作不當(dāng)

醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時，可能由于操作不當(dāng)導(dǎo)致錄入醫(yī)囑時發(fā)生錯誤或者存在某些醫(yī)囑錄入不全的現(xiàn)象。這時藥師在審核醫(yī)囑時應(yīng)及時與臨床醫(yī)生溝通，做到及時修改醫(yī)囑或保證醫(yī)囑信息的完整性，從而減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。如：（1）醫(yī)囑錄入錯誤：生理鹽水注射液100ml10瓶+0.1g注射用多索茶堿粉針3支，由于醫(yī)生操作不當(dāng)，原本一瓶生理鹽水注射液而錯開成十瓶。（2）醫(yī)囑錄入不全：皮試結(jié)果未注明。

3.5 配伍禁忌

配伍禁忌的醫(yī)囑主要是藥物混合使用時存在理化反應(yīng)，使藥物效價降低的醫(yī)囑，是不建議同時配伍使用藥品的醫(yī)囑。中藥注射劑成分比較復(fù)雜，性質(zhì)不穩(wěn)定，中藥注射劑宜單獨輸注。如：（1）維生素C+胰島素注射液。兩者配伍，胰島素有效性降低。（2）舒肝寧+胰島素，舒肝寧注射液為中藥注射劑，當(dāng)加入胰島素后無法判斷是否發(fā)生變化。因此不建議舒干寧注射液與胰島素配伍使用。

3.6 其他

一些藥品需要使用滅菌注射用水初溶而沒有開具滅菌注射用水。在藥品配制時，由于藥品特殊性質(zhì)需要采用兩步溶解法。第一步采用滅菌注射用水初步溶解。第二步用生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋溶解。這是因為生理鹽水含有電解質(zhì)溶液，對于高鈉制劑如果直接用生理鹽水溶解容易出現(xiàn)同離子效應(yīng)而影響藥品溶解。葡萄糖注射液偏酸性，對于一些藥品的結(jié)構(gòu)有影響，導(dǎo)致藥品穩(wěn)定性下降，影響藥效。比如：萬古霉素、蘭索拉唑。

4 結(jié)論

經(jīng)過以上對我院靜配中心不合理醫(yī)囑的分析，可以看出我院藥師對于減少不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生起了至關(guān)重要的作用。藥師成為臨床合理用藥的紐帶，保證用藥安全合理。

同時藥師審核醫(yī)囑還需要認(rèn)真謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，扎實穩(wěn)健的基礎(chǔ)知識。藥師審方以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，為提高我院藥師的專業(yè)能力，科室每月安排兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使藥師更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于臨床，不斷加強專業(yè)素養(yǎng)，發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，成為臨床醫(yī)生合理用藥的好幫手。

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