經(jīng)Wiltse入路椎弓釘復(fù)位固定胸腰椎骨折△

陳 廷，徐高偉，胡永軍，李 陳，董 斌

（淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽淮南 232007）

胸腰椎骨折是臨床發(fā)病率較高的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，常由交通傷、墜落傷等高強(qiáng)度暴力引發(fā)［1］。既往治療中多采用傷椎后正中入路固定術(shù)，但傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)位椎旁肌肉損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響預(yù)后效果［2］。胸腰椎骨折的治療要點(diǎn)在于重新構(gòu)建胸腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，盡可能復(fù)原生理性神經(jīng)功能［3］。近年來研究證明，經(jīng)肌間隙的Wiltse入路內(nèi)固定術(shù)可減少椎旁肌損傷［4］。本研究針對(duì)胸腰椎骨折患者中采用后路Wiltse入路內(nèi)固定治療，并與傳統(tǒng)后正中入路固定進(jìn)行比較，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年8月本院收治的64例胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者的臨床資料。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。其中34例采用Wiltse入路椎弓釘復(fù)位內(nèi)固定（Wiltse組），30例采用傳統(tǒng)后正中入路椎弓釘復(fù)位內(nèi)固定（常規(guī)組）。兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和損傷節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

Wiltse組：全身麻醉后取俯臥位，行8～12 cm后正中切口，充分顯露腰背肌筋膜。在棘突旁開1.5 cm兩側(cè)切開腰背筋膜，分別確認(rèn)兩側(cè)最長肌與多裂肌之間的間隙，用手指鈍性分開肌間隙，充分顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突。透視定位傷椎，于傷椎上下節(jié)段各置入1對(duì)椎弓釘，安裝預(yù)彎好的雙側(cè)棒。逐步撐開損傷段椎骨，至骨折復(fù)位滿意，椎體后椎管間隙恢復(fù)，間接解除神經(jīng)壓迫。所有患者均未擾動(dòng)傷椎后側(cè)的棘突、韌帶等結(jié)構(gòu)，未行椎板切除減壓。完成復(fù)位后鎖緊釘棒間螺帽，放置引流管，逐層縫合。

常規(guī)組：麻醉與體位同上，行8～12 cm的后正切口，自中線切開腰背筋膜和棘上韌帶，緊貼棘突和椎板剝離雙側(cè)肌肉至雙側(cè)關(guān)節(jié)突。定位傷椎，于傷椎上下節(jié)段各置入1對(duì)椎弓釘，安裝預(yù)彎好的雙側(cè)棒。逐步撐開損傷段椎骨至骨折復(fù)位滿意。完成復(fù)位后鎖緊釘棒間螺帽，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和下肢血栓，術(shù)后第3 d拔除引流管。常規(guī)處理排尿障礙，防止褥瘡，處理脊髓損傷后相關(guān)臨床問題。積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料，采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)、疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dis?ability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量椎體前緣與后緣高度，傷椎前緣或后緣高度比=傷椎高度/［（上鄰椎高度+下鄰椎高度）×1/2］，測量局部Cobb角［8］，評(píng)估骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定物改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管損傷或內(nèi)臟損傷，神經(jīng)損害無加重。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。Wiltse組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_80_1296_1222_1625_1341.pngimages/BZ_80_1296_1410_1625_1478.pngimages/BZ_80_1625_1222_1879_1341.pngimages/BZ_80_1625_1410_1879_1478.pngimages/BZ_80_1879_1222_2139_1341.pngimages/BZ_80_1879_1410_2139_1478.png手術(shù)時(shí)間（min）101.75±6.57164.67±8.18<0.001images/BZ_80_2139_1222_2276_1341.pngimages/BZ_80_2139_1410_2276_1478.pngimages/BZ_80_1296_1546_1625_1615.png術(shù)中透視次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）images/BZ_80_1625_1546_1879_1615.png4.69±0.74 16.28±3.59images/BZ_80_1879_1546_2139_1615.png6.48±1.36 27.14±4.28images/BZ_80_2139_1546_2276_1615.png<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均（15.52±3.41）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表2。隨時(shí)間推移，兩組ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，Wiltse組的ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著減少（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪時(shí)，Wiltse組的VAS和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評(píng)估

兩組患者的影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的傷椎前、后緣高度比值及后凸Cobb角均明顯改善（P<0.05）。末次隨訪時(shí)Wiltse組影像測量指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，所有患者均達(dá)到骨折愈合。Wiltse組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，62歲，L1節(jié)段胸腰椎骨折，行經(jīng)Wiltse入路椎弓釘復(fù)位固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前X線平片及CT影像提示L1爆裂骨折，椎體后側(cè)骨塊侵入椎管 1c,1d:術(shù)后14個(gè)月正側(cè)位X線片示傷椎前、后緣高度恢復(fù)良好，骨折愈合，內(nèi)固定位置良良好，無松動(dòng)

3 討 論

既往胸腰椎骨折患者的治療常采用前路、后路及聯(lián)合入路等術(shù)式［5］。前路手術(shù)無法充分清理后側(cè)損傷，存在較高的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度較低；聯(lián)合入路對(duì)于穩(wěn)定性重構(gòu)方面效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷明顯，不適用于身體耐受程度較低的患者，目前已較少使用。后路手術(shù)可較好規(guī)避以上劣勢，有助于施行后側(cè)椎管減壓，促進(jìn)內(nèi)固定效果。但傳統(tǒng)開放后路術(shù)式因術(shù)中對(duì)肌肉的牽拉操作較多，術(shù)中切口張力大，影響椎弓釘?shù)臏?zhǔn)確置入，術(shù)后肌肉生理性收縮功能較弱，且可能存在明顯脹痛表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量。

表3 兩組患者影像學(xué)測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者影像學(xué)測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_81_206_1873_727_1939.pngimages/BZ_81_727_1873_1022_1939.pngimages/BZ_81_1022_1873_1404_1939.pngimages/BZ_81_1404_1873_1910_1939.png傷椎前緣高度比 術(shù)前0.55±0.150.53±0.140.249images/BZ_81_206_1740_727_1806.pngimages/BZ_81_727_1740_1022_1806.pngimages/BZ_81_1022_1740_1404_1806.pngimages/BZ_81_1404_1740_1910_1806.pngimages/BZ_81_1910_1740_2275_1806.pngimages/BZ_81_1910_1873_2275_1939.pngimages/BZ_81_206_2005_727_2072.pngimages/BZ_81_727_2005_1022_2072.pngimages/BZ_81_1022_2005_1404_2072.pngimages/BZ_81_1404_2005_1910_2072.pngimages/BZ_81_1910_2005_2275_2072.png<0.001images/BZ_81_206_2138_727_2204.pngimages/BZ_81_727_2138_1022_2204.pngimages/BZ_81_1022_2138_1404_2204.pngimages/BZ_81_1404_2138_1910_2204.pngimages/BZ_81_1910_2138_2275_2204.png后凸Cobb角（°）images/BZ_81_206_2271_727_2337.pngimages/BZ_81_727_2271_1022_2337.pngP值末次隨訪術(shù)前P值images/BZ_81_1022_2271_1404_2337.png<0.001 0.98±0.14 18.63±4.85<0.001images/BZ_81_1404_2271_1910_2337.png<0.001 0.83±0.12 18.24±4.54<0.001images/BZ_81_1910_2271_2275_2337.png0.293

后路經(jīng)Wiltse入路有利于充分暴露關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，進(jìn)而有效完成內(nèi)固定及植骨融合操作［6］。本研究中，Wiltse組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯低于常規(guī)組。Wiltse組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。本研究提示后路經(jīng)Wiltse入路具有較好的治療安全性。分析原因在于后路經(jīng)Wiltse入路可規(guī)避暴露過程中的肌肉分離步驟，規(guī)避血管、神經(jīng)損傷的同時(shí)確保良好的手術(shù)視野，有效規(guī)避因肌肉創(chuàng)傷引發(fā)的瘢痕增長等。

本研究隨訪過程中，兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，且Wiltse組患者的VAS、ODI評(píng)分均明顯優(yōu)于常規(guī)組。兩組患者的傷椎前、后緣高度比值及后凸Cobb角均明顯改善，且Wiltse組患者的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)組。本研究與Liu等［7］和Pang等［8］的研究結(jié)果一致，提示后路經(jīng)Wiltse入路具有較好的臨床及影像學(xué)有效性。分析原因在于后路經(jīng)Wiltse入路對(duì)關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)的顯示效果較好，有利于更好進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定操作；此術(shù)式還可較少影響關(guān)節(jié)囊的生理功能，進(jìn)而促進(jìn)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在胸腰椎骨折患者中應(yīng)用后路經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療具有安全、高效、低創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢，在恢復(fù)神經(jīng)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)骨折愈合等方面療效滿意；還可有效規(guī)避創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇后路經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療。本研究亦存在一定局限性，尚有待于后續(xù)行進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。