閉合與有限切開髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折比較

吳小松，王慶偉，石華峰，胡壽勇，葉正云*，黃繼鋒

（1.荊門市第一人民醫(yī)院骨科，湖北荊門 448000；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430070）

股骨轉(zhuǎn)子下骨折及時(shí)選擇手術(shù)治療，爭取早日下地負(fù)重已成臨床共識(shí)，盡管髓內(nèi)與髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均有成功的病例報(bào)道［1～3］，因股骨近端雙側(cè)不對稱的力學(xué)特征，決定了鋼板系統(tǒng)固定的力臂明顯偏長，在生物力學(xué)方面髓內(nèi)固定比髓外固定優(yōu)勢明顯，對于不穩(wěn)定骨折，更傾向于選擇髓內(nèi)固定［4］。但在行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中閉合復(fù)位困難時(shí)，是否切開復(fù)位？切開后是否影響骨折愈合？一直缺乏相關(guān)臨床文獻(xiàn)支持，也讓術(shù)者的決策多少有所顧慮。作者通過回顧性分析從2017年1月起采用加長InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折病例資料，對采用閉合技術(shù)和有限切開技術(shù)進(jìn)行對比，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月—2020年5月，對42例（43髖）采用加長Inter TAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中，采用閉合技術(shù)15例（15髖），男12例，女3例，平均（57.32±5.44）歲；采用有限切開技術(shù)27例（28髖），男20例，女7例，平均（54.27±6.91）歲。兩組在性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

仰臥于牽引床，健側(cè)肢體外展位固定，患側(cè)臀部略墊高以對抗前傾角，軀干彎向健側(cè)，患肢輕度屈髖位固定于牽引架，在C形臂X線機(jī)透視下患肢牽引內(nèi)收、內(nèi)旋等預(yù)先閉合復(fù)位。

閉合組：若復(fù)位成功，在股骨大轉(zhuǎn)子近端作一縱形長約3 cm切口，置入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔，擴(kuò)髓后，插入安裝定位器的加長InterTAN髓內(nèi)釘主釘。透視引導(dǎo)下，經(jīng)導(dǎo)向器置入2枚近端拉力釘至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm，再安裝遠(yuǎn)端鎖釘。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均良好，沖洗并依次關(guān)閉切口。

切開組：若復(fù)位困難，于大腿外側(cè)行6 cm切口縱切口，顯露骨折斷端后，初步鉗夾或利用骨鉤、頂棒復(fù)位，臺(tái)下輔助內(nèi)收外展或旋轉(zhuǎn)患肢進(jìn)行復(fù)位。避開拉力釘進(jìn)釘點(diǎn)，行鈦纜環(huán)扎固定。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，透視下沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔，擴(kuò)髓后，插入加長Inter TAN髓內(nèi)釘主釘，經(jīng)導(dǎo)向器置入近端拉力釘及遠(yuǎn)端鎖定釘。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，根據(jù)末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)范圍等情況，按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。視覺模擬VAS評分評價(jià)疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。閉合組手術(shù)時(shí)間顯著短于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；閉合組術(shù)中出血量明顯少于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在透視次數(shù)、住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者切口均一期愈合。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_76_1290_696_1631_817.pngimages/BZ_76_1290_886_1631_956.pngimages/BZ_76_1631_696_1847_817.pngimages/BZ_76_1631_886_1847_956.pngimages/BZ_76_1847_696_2118_817.pngimages/BZ_76_1847_886_2118_956.png手術(shù)時(shí)間（min）54.37±5.3993.86±4.83<0.001images/BZ_76_2118_696_2276_817.pngimages/BZ_76_2118_886_2276_956.pngimages/BZ_76_1290_1025_1631_1094.png術(shù)中透視次數(shù)（次）images/BZ_76_1631_1025_1847_1094.png23.96±6.14images/BZ_76_1847_1025_2118_1094.png25.37±5.46images/BZ_76_2118_1025_2276_1094.png0.444

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均（21.23±9.76）個(gè)月。兩組患者隨訪資料詳見表2。閉合組在開始負(fù)重時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間上均顯著長于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）；兩組患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分、VAS腿痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。閉合復(fù)位組術(shù)后1例出現(xiàn)因提前負(fù)重內(nèi)固定切出，予以人工關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)治療，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_76_1292_2013_1748_2133.pngimages/BZ_76_1292_2204_1748_2276.pngimages/BZ_76_1748_2013_1935_2133.pngimages/BZ_76_1748_2204_1935_2276.pngimages/BZ_76_1935_2013_2126_2133.pngimages/BZ_76_1935_2204_2126_2276.png開始負(fù)重時(shí)間（個(gè)月）3.72±1.132.84±0.45<0.001images/BZ_76_2126_2013_2276_2133.pngimages/BZ_76_2126_2204_2276_2276.pngimages/BZ_76_1292_2348_1748_2420.png末次隨訪Harris評分（分）并發(fā)癥發(fā)生率（%）images/BZ_76_1748_2348_1935_2420.png79.46±9.78 6.67images/BZ_76_1935_2348_2126_2420.png84.93±8.31 0images/BZ_76_2126_2348_2276_2420.png0.060 0.167

影像檢查顯示，術(shù)后所有患者骨折復(fù)位良好，至末次隨訪時(shí)骨折均愈合。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，63歲，左股骨轉(zhuǎn)子下Seinsheimer V型骨折，行閉合復(fù)位加長InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 1a,1b:術(shù)前X線片及CT三維重建示骨折呈粉碎性 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下Seinsheimer V型骨折是指轉(zhuǎn)子下骨折合并轉(zhuǎn)子間骨折［5，6］，大轉(zhuǎn)子骨塊受臀中肌、臀小肌的牽拉外展移位，小轉(zhuǎn)子骨塊受髂腰肌的牽拉向內(nèi)、向上移位，遠(yuǎn)端股骨因內(nèi)收肌的牽拉內(nèi)收、短縮移位。各部分骨塊所受到的肌肉張力不平衡，加之骨折粉碎為極度不穩(wěn)定骨折，因此想通過傳統(tǒng)的手段閉合復(fù)位較為困難［7］。髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢是微創(chuàng)，微創(chuàng)強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位，但微創(chuàng)并不是不復(fù)位，因此良好的復(fù)位對于手術(shù)的成功至關(guān)重要［8，9］。本研究采用有限切開復(fù)位時(shí)依靠鈦纜捆綁向心力復(fù)位，在對抗各大肌肉分離力量上優(yōu)勢明顯，可以輔助復(fù)位，尤其是對于長斜形骨折可形成良好的骨折端加壓，再置入Inter?TAN髓內(nèi)釘［10］，既可以使骨折端分離移位變小，又可避免髖內(nèi)翻的發(fā)生，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。有部分學(xué)者認(rèn)為，捆綁的固定方式會(huì)影響骨折愈合的血供，但相關(guān)研究表明［11］，股骨骨膜血供并非完全縱向走行，而是呈環(huán)形分布。盡管僅通過間接復(fù)位就可以成功的治療部分轉(zhuǎn)子下骨折，但必要時(shí)根據(jù)骨折情況行鋼絲環(huán)扎固定，并不同于切開復(fù)位內(nèi)固定的廣泛骨膜剝離，甚至有學(xué)者認(rèn)為通過環(huán)扎實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其破壞血供帶來的風(fēng)險(xiǎn)［12，13］。作者通過牽引床輔助維持力線及長度，透視定位小切口下，通過撬撥、頂棒等手段，利用引導(dǎo)器進(jìn)行鈦纜置入，有限切開對骨折端軟組織剝離較小，減少了對骨折塊血供的影響，使骨折斷端聚攏，增加了骨折愈合概率，尤其適用于轉(zhuǎn)子下長斜形骨折。同時(shí)，有限復(fù)位切口可與聯(lián)合加壓交鎖螺釘?shù)闹萌牍灿猛磺锌凇?/p>

圖2 患者，男，60歲，右股骨轉(zhuǎn)子下Seinsheimer V型骨折，行有限切開復(fù)位鈦纜聯(lián)合加長InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療2a,2b:術(shù)前X線片及CT三維重建示股骨轉(zhuǎn)子下骨折呈粉碎性 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好

經(jīng)過對比研究發(fā)現(xiàn)，采用閉合復(fù)位加長Inter?TAN髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷方面明顯更小，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。兩組在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方便均表現(xiàn)相當(dāng)，而有限切開復(fù)位鈦纜聯(lián)合加長InterTAN髓內(nèi)釘治療在下地行走、完全負(fù)重時(shí)間上更具優(yōu)勢，說明Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折不同于轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)子下處皮質(zhì)骨血運(yùn)較轉(zhuǎn)子間松質(zhì)骨差，愈合周期也更長，需嚴(yán)格限制負(fù)重，避免提前負(fù)重出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等情況。雖然有限切開顯露骨折斷端會(huì)延長手術(shù)時(shí)間和增加出血量，剝離股骨外側(cè)可能會(huì)對骨折愈合造成影響，但是本研究中有限切開組隨訪期間患者骨折均愈合，并未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失效等情況。

綜上所述，閉合與有限切開加長InterTAN髓內(nèi)釘治療Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折均能獲得較好效果，有限切開時(shí)骨折復(fù)位好、固定可靠、恢復(fù)更快。因此，對于Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)中嘗試閉合復(fù)位困難時(shí)，有限切開復(fù)位也是一種不錯(cuò)的選擇，術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況決策。