兩種手術(shù)治療距骨Hepple III～I(xiàn)V骨軟骨損傷的比較

王海羽，王華磊，葉向陽，王 挺，宋 博

（南陽市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南南陽 473000）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the ta?lus,OLT）是臨床發(fā)病率較高的一種運(yùn)動系統(tǒng)病變，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能減退，不利于患者運(yùn)動功能的改善及生活質(zhì)量的維持［1］。手術(shù)有利于促進(jìn)軟骨組織穩(wěn)定性及連續(xù)性的恢復(fù)，可促進(jìn)早期開展康復(fù)訓(xùn)練，具有較好的臨床療效［2］。目前臨床常采用微骨折術(shù)（micro-fracture,MF）術(shù)式進(jìn)行糾治，可取得一定的臨床療效，但對于踝關(guān)節(jié)功能的改善效果有限，需積極改進(jìn)手術(shù)方式［3］。自體骨軟骨移植術(shù)（osteo?chondral autologous transplantation,OAT）是近年來提出及推廣的一種手術(shù)方式，可利用透明軟骨進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而有效提升關(guān)節(jié)軟骨的愈合效果，但目前其應(yīng)用較少，對于OAT應(yīng)用于距骨骨軟骨損傷的治療尚缺乏明確可行的臨床指南［4］。本次研究在距骨骨軟骨損傷的患者中采用OAT及MF治療，旨在為臨床提供科學(xué)合理的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月—2020年5月本院收治的HeppleⅢ～Ⅳ型OLT患者，共96例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。兩組患者均表現(xiàn)為踝痛，部分患者有交鎖癥狀，踝關(guān)節(jié)活動度（range of motiom,ROM）受限。術(shù)前均行CT、MRI檢查（圖1a,1b）。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組在性別、年齡、病程、BMI、側(cè)別和Hepple分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥位，接受全身麻醉。兩組均行踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入口，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，清理關(guān)節(jié)增生滑膜組織，取出全部游離體，確定病灶部位。

OAT組：依據(jù)病灶部位確定下一步手術(shù)顯露，如病灶位于距骨體穹隆內(nèi)側(cè)，選擇內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)踝截骨，充分顯露病變處，充分清理骨軟骨損傷邊緣（圖1c,1d），至正常骨軟骨部位，用大小適當(dāng)?shù)沫h(huán)鋸修整骨軟骨缺損處，至形態(tài)規(guī)整的圓柱形。行股內(nèi)側(cè)小切口，于股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū)，選擇相應(yīng)大小的環(huán)鋸切除骨軟骨移植物（圖1e,1f），縫合切口。將切取的自體骨軟骨移植物修整至與距骨骨軟骨缺損完全匹配，嵌壓植入距骨受區(qū)，至軟骨表面完全平整。復(fù)位內(nèi)踝截骨塊，用2枚螺釘固定。

MF組：鏡下清創(chuàng)后保持鏡下手術(shù)操作，充分顯露病灶，置入微骨折尖鑿于距骨軟骨缺損區(qū)，以3 mm間距在骨軟骨缺損區(qū)打直徑2 mm的孔洞，形成均勻分布的多個微孔，微孔滲出血液提示深度合適。待血液形成凝塊填充骨軟骨缺損處，退出關(guān)節(jié)鏡。

術(shù)后患者均常規(guī)采用抗感染相關(guān)治療，術(shù)后第2 d開始逐漸康復(fù)鍛煉，全程注重術(shù)后防護(hù)。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況。采用下地行走時間、完全負(fù)重活動時間、視覺模擬評分法（visual an?alogue scale,VAS）、美國矯形外科足踝協(xié)會（Ameri?can Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS） 踝-后足評分和踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈ROM評價臨床效果［6］。行影像檢查，采用MRI改良Outerbridge評級、X線片Kellgren-Lawrence分級對關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)退變進(jìn)行評估［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表1，OAT組的手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量和住院時間均顯著大于MF組（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生深部感染，均無癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_72_1293_1156_1576_1355.pngimages/BZ_72_1576_1156_1850_1355.pngimages/BZ_72_1850_1156_2117_1355.png指標(biāo)手術(shù)時間（min）OAT組（n=50）98.37±11.03 MF組（n=46）59.45±9.56 P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～28個月，平均（17.52±3.41）個月。隨訪期間，兩組患者疼痛逐漸緩解，功能逐步改善。兩組均無癥狀加劇、無再次損傷，均無再次手術(shù)翻修。OTA組供區(qū)膝關(guān)節(jié)均無腫痛，無活動受限。

兩組患者隨訪結(jié)果見表2。OAT組患者的下地行走時間及完全負(fù)重活動時間顯著早于MF組（P<0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時，兩組患者VAS評分顯著下降（P<0.05），AOFAS踝-后足評分和踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈ROM顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS、AOFAS評分和ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時，OAT組在VAS、AOFAS評分和ROM方面的改善程度均顯著優(yōu)于MF組（P<0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_73_205_1905_811_1972.pngimages/BZ_73_205_2038_811_2104.pngimages/BZ_73_811_1905_1082_1972.pngimages/BZ_73_811_2038_1082_2104.pngimages/BZ_73_1082_1905_1493_1972.pngimages/BZ_73_1082_2038_1493_2104.pngimages/BZ_73_1493_1905_1927_1972.pngimages/BZ_73_1493_2038_1927_2104.png下地行走時間（d）14.85±2.8518.74±2.97<0.001images/BZ_73_1927_1905_2275_1972.pngimages/BZ_73_1927_2038_2275_2104.pngVAS評分（分）images/BZ_73_205_2171_811_2237.pngimages/BZ_73_811_2171_1082_2237.pngimages/BZ_73_1082_2171_1493_2237.pngimages/BZ_73_1493_2171_1927_2237.pngimages/BZ_73_1927_2171_2275_2237.pngimages/BZ_73_811_2303_1082_2370.pngimages/BZ_73_205_2303_811_2370.pngimages/BZ_73_1082_2303_1493_2370.pngimages/BZ_73_1493_2303_1927_2370.pngimages/BZ_73_1927_2303_2275_2370.png<0.001術(shù)前P值末次隨訪術(shù)前images/BZ_73_811_2436_1082_2502.pngimages/BZ_73_205_2436_811_2502.pngimages/BZ_73_1082_2436_1493_2502.pngimages/BZ_73_1493_2436_1927_2502.pngimages/BZ_73_1927_2436_2275_2502.png7.81±1.21<0.001 93.65±6.96 112.38±1.03 7.64±1.38<0.001 81.04±7.47 112.57±1.12 0.103踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈ROM（°）0.378 P值<0.001<0.001images/BZ_73_205_2569_811_2635.pngimages/BZ_73_811_2569_1082_2635.pngimages/BZ_73_1082_2569_1493_2635.pngimages/BZ_73_1493_2569_1927_2635.pngimages/BZ_73_1927_2569_2275_2635.png

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表3、圖1g、1h。與術(shù)前相比較，兩組患者末次隨訪時MRI影像Outer?bridge關(guān)節(jié)面軟骨損傷評級和X線片骨關(guān)節(jié)退變Kellgren-Lawrence分級均顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間Outerbridge和Kellgren-Lawrence分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時，OAT組Outerbridge評級和Kellgren-Lawrence分級均顯著優(yōu)于MF組（P<0.05）。

表3 兩組患者影像學(xué)評估結(jié)果（例，0/I/II/III/IV）與比較

圖1 患者，男，38歲，距骨內(nèi)側(cè)穹隆HeppleⅣ型OLT，行OAT手術(shù)治療 1a:術(shù)前CT示距骨內(nèi)側(cè)穹隆OLT 1b:術(shù)前MRI顯示距骨內(nèi)側(cè)穹隆HeppleⅣ型OLT 1c:關(guān)節(jié)鏡下示距骨軟骨缺損位置 1d:骨缺損部位清理及打磨 1e:于軟骨缺損骨面打孔 1f:自體骨軟骨植入后 1g:末次隨訪CT示內(nèi)踝截骨塊復(fù)位良好，空心釘位置好 1h:末次隨訪MRI示病灶區(qū)距骨外形良好，病灶信號顯著改善

3 討 論

近年來，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已在OLT的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有操作簡便、創(chuàng)傷較低的應(yīng)用優(yōu)勢，可在準(zhǔn)確、迅速清理游離組織的同時保護(hù)病變距骨骨軟骨，規(guī)避其惡化或再次損傷的可能性［8］。

本研究MF組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯低于OAT組，且MF組患者的感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷及延遲愈合等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于OAT組，這與Sullivan等［9］的研究一致，共同說明利用微骨折術(shù)治療OLT具有較好的安全性，分析原因在于此術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較低、且操作簡便，可在不損傷關(guān)節(jié)生理功能的前提下完成不穩(wěn)定軟骨組織的清理，功能恢復(fù)較快，且可規(guī)避二次損傷及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險［10］。

Murphy等［11］的研究提示，OAT用于糾治關(guān)節(jié)軟骨損傷時具有更好的近、中期療效，且OAT的低創(chuàng)特性可促進(jìn)功能的迅速恢復(fù)，進(jìn)而加速康復(fù)進(jìn)程。本次研究中，OAT組患者的下地行走時間及完全負(fù)重活動時間顯著早于MF組；末次隨訪時，兩組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛及功能評分均明顯改善，且OAT組患者的改善程度明顯優(yōu)于MF組（P<0.05）。此外，影像學(xué)評估方面，末次隨訪時，OAT組在Outerbridge評級和Kellgren-Lawrence分級均顯著優(yōu)于MF組。本次研究驗證了Murphy等的研究結(jié)論，提示OAT術(shù)的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于MF。分析原因在于損傷部位的再生軟骨組織成分是影響療效及預(yù)后的重要因素，傳統(tǒng)MF術(shù)后以纖維軟骨為再生組織的主要成分，其生物力學(xué)及穩(wěn)定性較差，而OAT術(shù)采用的透明軟骨可有效規(guī)避此劣勢。

本次研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究隨訪時程有限，未對遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評價，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長時程、大樣本量研究。此外，OAT術(shù)前應(yīng)預(yù)先評估患者耐受性并測定缺損區(qū)域大小，而術(shù)中應(yīng)避免過重、過大幅度的操作，提升手術(shù)操作的精確度。

綜上所述，在HeppleⅢ～Ⅳ型OLT患者中應(yīng)用OAT治療具有安全、高效、低創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢，在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程等方面療效滿意；而微骨折治療可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情靈活選擇術(shù)式，有待于后續(xù)行進(jìn)一步長時程、大樣本量研究及臨床推廣。