同種異體骨防止椎體成形術中骨水泥滲漏△

王志坤，李再學，張賢森，馮慶裕，謝文偉

（東莞市松山湖中心醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326）

隨著全球人口老年化，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF） 逐年增多。而老年人爆裂性椎體骨折是較高能量所致一種骨折類型，其最佳的治療一直是脊柱外科醫(yī)生爭論最多的問題之一。許多報告表明，椎管侵犯的爆裂性骨折被視為椎體成形術的禁忌證，因為有進一步脊髓損傷的風險［1，2］。相比之下，有學者認為椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）或椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）對老年人椎體爆裂性骨折具有立即緩解疼痛和利于早期活動的優(yōu)點，但是具有較高骨水泥滲漏的風險，達47.8%［3，4］，這限制了PVP或PKP作為老年人爆裂性骨折的獨立治療方式。2017年6月—2019年6月本院對27例無神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折老年患者行PVP術治療，術中采用同種異體骨預防骨水泥滲漏，現將手術技術和初步臨床效果介紹如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

完善術前相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌證。制定手術方案，向患者及家屬詳述手術風險及相關并發(fā)癥，做好充分術前準備。

1.2 體位與麻醉

采用局部浸潤麻醉。俯臥位于弓形軟墊中，心電監(jiān)護，腹部懸空，并置軟墊于膝部及踝部保護。

1.3 手術操作

C形臂X線機透視定位傷椎雙側椎弓根體表位置并作好標識，局麻生效后，用尖刀戳一小口，插入穿刺針探查骨性結構標志，胸椎于胸椎橫突和肋骨關節(jié)間隙，腰椎經椎弓根外上緣穿刺，保持與椎體矢狀面成20°左右夾角。正、側位透視下調整針位置和方向，確保針尖經椎弓根外上方抵達椎體后壁時正位透視位于椎弓根內（圖1c），側位透視下針尖到達椎體中部時，停止進針。取出針芯，插入導針，沿導針插入工作通道至椎體中部（圖1d）。把同種異體骨顆粒，大小1 mm×1 mm×1 mm，通過雙側工作通道緩慢向椎體內填充約3 ml（圖1f），常溫下調劑PMMA骨水泥并注入推桿中，等待8 min，待骨水泥團狀初期，再向椎體雙側緩慢注入骨水泥約6 ml。注射過程中側位透視監(jiān)控，嚴密監(jiān)測生命體征，了解下肢功能情況。在骨水泥凝固前旋轉工作通道后拔出并縫合切口。

圖1 患者，女，83歲，L1椎體爆裂骨折，局麻下行經皮椎體成形術，注射骨水泥前通過工作通道向椎體填塞3 ml同種異體骨，有效預防骨水泥滲漏 1a,1b:術前矢狀位及橫斷位CT均提示L1爆裂性骨折，骨折累及椎體前中柱，椎管輕度占位 1c:正位透視見穿刺點位于椎弓根外緣 1d:側位透視見工作通道在椎體中央 1e:填塞所用的同種異體骨顆粒 1f:經工作通道，先向椎體內填塞同種異體骨顆粒，再注射PMMA骨水泥

1.4 術后處理

臥床1 d可佩戴腰圍下床活動，長期標準化抗骨質疏松藥物治療，術后1 d及隨訪期間復查胸腰椎正側位X線片。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組27例患者，男5例，女22例：年齡80～90歲，平均（83.32±4.73）歲。骨折部位：T113例，T126例，L18例，L25例，L33例。所有患者均有不同程度的腰背痛，影響正常生活，但術前脊髓損傷ASIA分級均E級。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.2 初步結果

27例患者入院1周內完成手術，手術順利，手術時間35～55 min，平均（42.37±9.35）min；注入骨水泥2.5～8.5 ml，平均（4.51±2.32）ml；注入同種異體骨平均（3.65±0.86）ml。骨水泥滲漏3例（3/27，11.11%），均經椎間隙滲漏，無明顯臨床癥狀。所有患者術后均未出現穿刺部位感染、肺栓塞以及神經損傷等并發(fā)癥。術后所有患者胸、腰部疼痛明顯緩解，1 d后在腰圍保護下能夠下床活動。隨訪時間12～18個月，平均隨訪（15.34±2.11） 個月。VAS評分改善至（4.76±1.06）分，ODI評分改善至（44.85±2.37）%；影像方面，椎體高度改善至（3.21±0.65）cm，Cobb角改善至（4.65±1.77）°，與術前比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。

3 討 論

PVP治療OVCF具有較好的療效。但文獻報道報道骨水泥滲漏率可達20%～60%［5，6］，甚至有導致肺栓塞、脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥的相關案例［7］。近年來有相關文獻報道單側注射、橫突中點與關節(jié)突移行部的交點穿刺、使用高黏度水泥、建立水泥屏障堵塞骨皮質裂口及使用明膠海綿等可以有效降低骨水泥滲漏率［8～12］。湯長華等［13］采用人工骨、骨水泥序貫注入PKP治療胸腰椎OVCF療效顯著，可以有效降低骨水泥滲漏。然而這些防止骨水泥滲漏的措施主要針對OVCF，關于老年人爆裂性骨折仍報道較少。

本研究在PVP治療老年人胸腰椎爆裂性骨折術中，利用同種異體骨植入防止骨水泥滲漏，結果表明術后的VAS評分、ODI評分、椎體高度和Cobb角均較術前顯著改善，而且骨水泥滲漏率為11.11%，低于文獻報道的47.8%［3］。有學者通過PKP術治療骨質疏松性爆裂性骨折并且取得滿意的療效［14］。但研究發(fā)現PKP通過球囊擴張恢復傷椎高度，使松質骨更為緊致，影響骨水泥在骨小梁間的滲透、交互耦合，引起骨水泥界面應力集中，導致骨小梁骨折吸收引起延遲性椎體高度丟失現象［15］。而在PVP術中，由于骨小梁并未被進一步破壞，通?？梢姽撬嗯c骨小梁的交互耦合現象，可更好地穩(wěn)定骨折椎體［16］。而且PKP費用相對PVP較高，一般患者難以接受。故本研究建議采用PVP治療老年人胸腰椎爆裂性骨折。分析同種異體骨降低骨水泥滲漏率機制：（1）機械屏障作用，同種異體骨顆?？梢杂行畛浔炎刁w破壁，限制骨水泥向椎體破壁滲漏；（2） 改變骨水泥的黏度，同種異體骨增加了骨水泥的黏度，降低了其流動性，減少了通過椎體裂隙流出的可能。

綜上所述，PVP治療老年人椎體爆裂性骨折可以有效快速緩解疼痛，術中應用同種異體骨對骨水泥滲漏具有一定的預防作用。但鑒于本研究的病例數量有限，仍需進行多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。