鋼板增強髓內(nèi)釘固定股骨粗隆下骨折△

黃曉川，李洪瀚，陳金龍，楊益山，陳宗霖

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院骨科，福建漳州 363000）

股骨粗隆下骨折定義為股骨小粗隆至峽部之間的骨折，由于其解剖特點及承受力學(xué)的特殊性，因此，粗隆下骨折的治療存在挑戰(zhàn)［1］。目前學(xué)者多建議采用手術(shù)治療，手術(shù)方式有髓內(nèi)釘髓內(nèi)和鋼板髓外固定，相比髓外固定，髓內(nèi)釘固定是中心固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的治療方法［2，3］。

由于肌肉的牽拉影響股骨粗隆下骨折的復(fù)位，閉合復(fù)位及維持復(fù)位難度大，這就造成髓內(nèi)釘固定的難度大，復(fù)位后骨折塊可能達不到穩(wěn)定的接觸，特別是粉碎的骨折，髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)力較弱，穩(wěn)定性不夠，可能出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至骨不連［4］。因此，有學(xué)者提出通過有限切開復(fù)位獲得良好的復(fù)位［5］。筆者回顧性研究本院2015年1月—2020年1月手術(shù)治療的股骨粗隆下骨折40例患者的臨床資料，探討鋼板增強髓內(nèi)釘固定股骨粗隆下骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）診斷股骨粗隆下骨折，年齡≥18歲；（2）新鮮骨折；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查明確股骨發(fā)育無異常，可行髓內(nèi)釘固定。

排除標準：（1）開放性骨折；（2）陳舊性骨折；（3）病理性骨折；（4）合并其他系統(tǒng)嚴重損傷不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

共納入2015年1月—2020年1月在本院手術(shù)治療的股骨粗隆下骨折患者40例，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中鋼板增強髓內(nèi)釘固定治療16例（增強組），閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療24例（髓內(nèi)釘組），兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、側(cè)別及骨折分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

增強組：硬膜外麻醉或全身麻醉后，健側(cè)臥位，患肢朝上。常規(guī)消毒鋪巾后，在股骨骨折斷端外側(cè)行長3 cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨折斷端，屈髖、屈膝軸向牽引復(fù)位。另距骨折近端3 cm處作長3 cm縱形切口，骨膜外插入長度合適鎖定鋼板，透視確定鋼板位置良好，在骨折近端先固定2枚單皮質(zhì)螺釘，在骨折遠端經(jīng)皮擰入單皮質(zhì)螺釘固定，在骨折遠近端各置入2～3枚螺釘固定。在股骨軸線上距大粗隆頂點近端4 cm處作一長3 cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露大粗隆梨狀窩，開髓，置入導(dǎo)針；透視確定導(dǎo)針通過骨折端，進入遠折端髓腔位，擴髓，選擇長度和粗細合適的髓內(nèi)釘置入髓腔，依次置入近端和遠端鎖定螺釘，留置1條引流管后逐層縫合切口，術(shù)畢。

髓內(nèi)釘組：硬膜外麻醉或全身麻醉后，健側(cè)臥位，患肢朝上。常規(guī)消毒鋪巾后，在股骨軸線上距大粗隆頂點近端4 cm處作一長3 cm縱形切口，顯露大粗隆頂點梨狀窩，開髓。在股骨近端從外向內(nèi)橫向打入一根3.0 mm斯氏針控制近端旋轉(zhuǎn)。屈髖、屈膝軸向牽引復(fù)位，自梨狀窩開髓處置入導(dǎo)絲，使其通過骨折斷端，到達遠端髓腔內(nèi)。逐級擴髓，選擇長度和粗細合適的髓內(nèi)釘置入髓腔，依次置入近端和遠端鎖定螺釘，留置1條引流管后逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間。采用下地時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分 （visual analogue scale,VAS）、Harris評分和髖關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評定臨床療效。定期拍攝X線片，評價骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合時間。骨折復(fù)位質(zhì)量評價標準，優(yōu)為解剖復(fù)位，骨折端對位、對線好；良為骨折塊移位<1 cm，骨折端對位對線可；差為骨折塊移位>1 cm，骨折端存在內(nèi)外翻或前后成角［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。增強組和髓內(nèi)釘組各有1例出現(xiàn)術(shù)后傷口愈合不良，經(jīng)換藥后傷口愈合。兩組患者均無嚴重血管、神經(jīng)損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組術(shù)中失血量和住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），增強組切口長度顯著長于髓內(nèi)釘組（P<0.05），但是，增強組手術(shù)時間和透視次數(shù)顯著少于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_27_205_956_525_1022.pngimages/BZ_27_205_1088_525_1155.pngimages/BZ_27_525_956_776_1022.pngimages/BZ_27_525_1088_776_1155.pngimages/BZ_27_776_956_1060_1022.pngimages/BZ_27_776_1088_1060_1155.png手術(shù)時間（min）65.63±18.7982.50±25.400.029images/BZ_27_1060_956_1180_1022.pngimages/BZ_27_1060_1088_1180_1155.pngimages/BZ_27_205_1221_525_1287.png術(shù)中失血量（ml）住院時間（d）images/BZ_27_525_1221_776_1287.png171.89±77.91 7.00±1.21images/BZ_27_776_1221_1060_1287.png211.67±79.60 6.33±0.96images/BZ_27_1060_1221_1180_1287.png0.127 0.061

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時間12～60個月，平均（34.50±8.93）個月。隨著時間推移，兩組患者術(shù)后疼痛減輕，功能逐漸改善。隨訪期間，髓內(nèi)釘組有1例出現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，影像顯示骨不連，再次手術(shù)，增加鋼板固定，于翻修術(shù)后5個月骨折愈合（圖1）。相比之下，增強組患者隨訪期均無局部腫痛加劇，均未行翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪資料見表3。兩組間下地行走時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是，增強組完全負重活動時間顯著早于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者的VAS評分均顯著下降（P<0.05），而Harris評分和髖伸屈ROM均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3個月時，增強組的VAS評分、Harris評分和髖伸屈ROM均顯著優(yōu)于髓內(nèi)釘組（P<0.05），而術(shù)后6個月和末次隨訪時，兩組間VAS評分、Harris評分和髖伸屈ROM的差異均已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_27_1284_514_1600_630.pngimages/BZ_27_1600_514_1857_630.pngimages/BZ_27_1857_514_2145_630.png下地行走時間（d）14.56±2.8714.83±4.020.817images/BZ_27_1284_381_1600_447.pngimages/BZ_27_1600_381_1857_447.pngimages/BZ_27_1857_381_2145_447.pngimages/BZ_27_2145_381_2278_447.pngimages/BZ_27_2145_514_2278_630.pngimages/BZ_27_1284_696_1600_762.pngimages/BZ_27_1857_696_2145_762.pngimages/BZ_27_2145_696_2278_762.pngimages/BZ_27_1600_696_1857_762.pngimages/BZ_27_1284_829_1600_895.pngimages/BZ_27_1857_829_2145_895.pngimages/BZ_27_1600_829_1857_895.pngimages/BZ_27_2145_829_2278_895.pngimages/BZ_27_1600_961_1857_1028.png1.75±0.86 0.25±0.45images/BZ_27_1284_961_1600_1028.pngimages/BZ_27_1857_961_2145_1028.pngimages/BZ_27_2145_961_2278_1028.png0.005 0.084 2.67±1.01 0.58±0.65images/BZ_27_1284_1094_1600_1160.pngimages/BZ_27_1857_1094_2145_1160.pngimages/BZ_27_1600_1094_1857_1160.pngimages/BZ_27_2145_1094_2278_1160.pngimages/BZ_27_1284_1227_1600_1293.pngimages/BZ_27_1600_1227_1857_1293.pngimages/BZ_27_1857_1227_2145_1293.pngimages/BZ_27_2145_1227_2278_1293.png85.75±4.25<0.001 83.50±4.58<0.001images/BZ_27_1284_1359_1600_1426.pngimages/BZ_27_1600_1359_1857_1426.png0.126images/BZ_27_1857_1359_2145_1426.pngimages/BZ_27_2145_1359_2278_1426.pngimages/BZ_27_1284_1492_1600_1558.pngimages/BZ_27_1600_1492_1857_1558.pngimages/BZ_27_1857_1492_2145_1558.pngimages/BZ_27_2145_1492_2278_1558.pngVAS評分（分）術(shù)后3個月末次隨訪Harris評分（分）術(shù)后6個月P值術(shù)后3個月末次隨訪images/BZ_27_1600_1625_1857_1691.pngimages/BZ_27_1284_1625_1600_1691.png99.69±11.90 127.19±15.27images/BZ_27_1857_1625_2145_1691.png83.54±15.21 122.92±13.98<0.001 0.367images/BZ_27_2145_1625_2278_1691.png

末次隨訪時，增強組16例中，16例完全無痛，行走正常；15例下蹲活動正常，1例下蹲活動輕度受限；16例恢復(fù)傷前運動和勞動能力。髓內(nèi)釘組24例中，22例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；23例行走正常，1例輕度跛行；22例下蹲活動正常，2例下蹲活動輕度受限；23例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，1例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。術(shù)后影像顯示增強組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于髓內(nèi)釘組（P<0.05）、骨折愈合時間顯著早于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時，增強組全部骨折愈合，而髓內(nèi)釘組有1例出現(xiàn)骨不連。兩組患者均未見內(nèi)固定物松動或斷裂。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，28歲，右股骨粗隆下骨折，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連，經(jīng)再次手術(shù)加鋼板固定，再次手術(shù)后5個月骨愈合 1a:術(shù)前X線示股骨粗隆下骨折，骨折斷端移位 1b:閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置良好 1c:術(shù)后1年半X線片示骨折斷端未見骨痂生長，骨折線清晰，骨不連 1d:翻修手術(shù)增加外側(cè)鋼板固定，術(shù)后2 d X線片示鋼板位置良好 1e:再次手術(shù)術(shù)后5個月，X線片示內(nèi)固定位置良好，骨折線消失，骨折愈合

3 討論

由于股骨粗隆下區(qū)域特殊的解剖特點及承受應(yīng)力的生物力學(xué)特性，對其治療是一個挑戰(zhàn)［1］，手術(shù)是理想的治療方法［7］。股骨粗隆下區(qū)域應(yīng)力集中，外側(cè)承受的張力是體重的4倍，內(nèi)側(cè)承受的壓力是體重的6倍［8］，并且該區(qū)域以皮質(zhì)骨為主，因此，即使手術(shù)治療，相對其他部位骨折，股骨粗隆下骨折愈合緩慢［9］。髓外偏心固定承受應(yīng)力載荷大，容易出現(xiàn)內(nèi)固定疲勞而失效［10，11］。髓內(nèi)固定具有優(yōu)越的機械性能，它在治療股骨粗隆下骨折中已得到廣泛應(yīng)用［12，13］。強大的外展肌、髂腰肌和內(nèi)收肌的牽拉，阻礙了骨折的解剖復(fù)位，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療，技術(shù)難度大［14，15］，有限的切開復(fù)位是明智的選擇［16］。

圖2 患者，男，43歲，右股骨粗隆下骨折，行鋼板增強髓內(nèi)釘固定術(shù) 2a:術(shù)前X線片示右股骨粗隆下骨折，骨折斷端移位 2b:術(shù)后2 d X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好 2c:術(shù)后4個月X線片示骨折線消失，骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

通過改變髓內(nèi)釘軌跡糾正骨折斷端相對較小的移位很困難。在復(fù)位前找到髓內(nèi)釘進針點需要很長時間，并且會增加輻射暴露的時間［17］。本研究中增強固定組手術(shù)時間短于髓內(nèi)釘組，鋼板固定使骨折得到良好的復(fù)位并維持復(fù)位，可降低髓內(nèi)釘固定的難度，減少術(shù)中透視次數(shù)，表明鋼板的應(yīng)用并沒有延長手術(shù)時間，反而縮短了手術(shù)時間。作者認為有限切開進行骨折的解剖復(fù)位和插入鋼板單皮質(zhì)固定的應(yīng)用是本研究中準確確定髓內(nèi)釘進釘點和手術(shù)成功的關(guān)鍵。這種解剖復(fù)位也有助于骨和內(nèi)固定之間的負荷分擔(dān)。鋼板固定抗旋轉(zhuǎn)力較好，彌補了髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)力不足的缺陷，增加了骨折固定的穩(wěn)定性。本研究鋼板增強組骨折愈合速度較單純髓內(nèi)固定快，考慮系鋼板增強較單純髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性好。通過閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，骨折斷端可能存在5～10 mm的相對移位，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合［18］，這可能是髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例骨不連的原因。廣泛剝離軟組織進行骨折固定，影響血供，可能導(dǎo)致骨不連［19-22］，通過插入鋼板固定的微創(chuàng)技術(shù)，將骨折愈合相關(guān)的并發(fā)癥降至最低，盡量不破壞血供，不失去骨折愈合的潛力［23］。本研究中鋼板增強組骨折復(fù)位質(zhì)量高，具有高愈合率，本研究發(fā)現(xiàn)鋼板并不會對骨折愈合產(chǎn)生負面影響。與髓內(nèi)釘組相比，鋼板增強具有更快的骨愈合和更好的功能。

內(nèi)側(cè)壁支撐效應(yīng)是固定穩(wěn)定的關(guān)鍵因素［2，24］。在沒有解剖復(fù)位的情況下，不能將負荷轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)，這是內(nèi)固定失敗的原因［25］。本研究通過鋼板固定維持復(fù)位，提供內(nèi)側(cè)壁骨性支撐作用，增強生物力學(xué)穩(wěn)定性，允許患者早期負重，臨床療效滿意。作者認為良好的復(fù)位，盡量少剝離骨膜，保護血供，穩(wěn)定的固定，是股骨粗隆下骨折取得良好療效的關(guān)鍵。

本研究的局限性：單中心回顧性研究，樣本量較少，需要行多中心前瞻性研究進一步證實。綜上所述，鋼板輔助下髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折療效好，可成為股骨粗隆下骨折治療方式的一種選擇。