骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩種椎體增強(qiáng)術(shù)比較

王 欣，范明宇，汪 平，劉四海，黃 濤，周少懷，錢 慧，劉 豆

［武漢市同仁醫(yī)院（武漢市第三醫(yī)院）骨科，湖北武漢 430060］

骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折（osteoporotic verte?bral compression fracture,OVCF）是因機(jī)體全身骨代謝障礙導(dǎo)致骨中的骨小梁數(shù)目逐漸減少，骨質(zhì)變薄，骨的脆性增加，在輕微損傷，甚至無明顯損傷情況下發(fā)生的椎體骨折［1］。經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)（percutaneous vertebral augmentation,PVA）主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP），具有迅速止痛、創(chuàng)傷性較小等優(yōu)越性，是臨床用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療的微創(chuàng)手術(shù)，但會(huì)出現(xiàn)骨水泥漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。新型骨填充網(wǎng)袋是由高分子材料相互編織交錯(cuò)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)袋成形術(shù)（vesselplasty,VP）是在網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，增加網(wǎng)袋內(nèi)的壓力，避免因骨水泥向臨近骨折縫隙滲漏，達(dá)到椎體高度的有效恢復(fù)和止痛作用。有研究指出，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行VP治療，椎體高度恢復(fù)有效，患者疼痛程度顯著緩解，術(shù)后并發(fā)癥少［2］。本研究通過與PVP術(shù)比較，探析骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折進(jìn)行VP治療的臨床效果和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）表現(xiàn)為腰骶部、肋部、胸背部疼痛，行走困難或無法直立行走；（3）骨密度T值低于-2.50；（4）術(shù)前核磁共振檢查顯示病變椎體STIR、T2均為高信號(hào)、T1為低信號(hào)，無神經(jīng)根及脊髓受壓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折；（2）凝血功能障礙；（3）感染或腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；（4）全身情況不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

2018年1月—2019年12月，在武漢市第三醫(yī)院骨科住院的90例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程和部位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均被告知并簽署知情同意書，本研究獲武漢市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

VP組：患者取俯臥位，透視下對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，消毒鋪巾，1%利多卡因10 ml局麻至骨膜，進(jìn)針點(diǎn)為距病灶部位椎弓根0.5 cm處，切開皮膚3 mm，X線監(jiān)測(cè)下在椎弓根旁或椎弓根刺入帶針芯的穿刺針，達(dá)到1/3椎體處停止，將穿刺針和針芯拔除，椎體內(nèi)存留套筒，建立工作通路。順工作通路骨鉆鉆入，骨鉆拔除，插入網(wǎng)袋及引導(dǎo)管（國(guó)食藥監(jiān)械準(zhǔn)字：3461268號(hào)，山東冠龍醫(yī)療用品有限公司），明確合適位置的網(wǎng)袋后，拔除網(wǎng)袋引導(dǎo)管的內(nèi)芯，向椎體前方推動(dòng)引導(dǎo)管，椎體內(nèi)稍卷疊網(wǎng)袋，延長(zhǎng)管連接加壓注射器，骨水泥由加壓注射器向引導(dǎo)管及延長(zhǎng)管慢慢注入，上下終板高度恢復(fù)，完全凝固骨水泥后，推桿及引導(dǎo)管逆時(shí)針慢慢旋轉(zhuǎn)，完全分離網(wǎng)袋，將推桿及引導(dǎo)管由工作套管內(nèi)拔除，椎體內(nèi)留置網(wǎng)袋，術(shù)后第1 d下床活動(dòng)，予以鮭降鈣素、阿法骨化醇等抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

PVP組：行傳統(tǒng)PVP術(shù)，穿刺與工作通道建立與VP術(shù)相同，不置入網(wǎng)袋，直接注入骨水泥。

兩組患者均術(shù)后1 d下床活動(dòng)，予以鮭降鈣素、阿法骨化醇等抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視數(shù)、骨水泥注入量和骨水泥滲漏情況。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和 SF-36量表評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果［4］。行影像學(xué)檢查，測(cè)量傷椎椎體高度和局部后凸Cobb角，觀察再骨折或新發(fā)骨折情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2。VP組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)顯著大于PVP組（P<0.05）；兩組在骨水泥注入量、骨水泥毒性反應(yīng)發(fā)生率、骨水泥滲漏率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；VP組術(shù)后下地行走時(shí)間顯著早于PVP組（P<0.05）；兩組間術(shù)后住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VP組圍手術(shù)期無癥狀性血栓發(fā)生，而PVP組有3例癥狀性血栓，經(jīng)相應(yīng)處理均未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_18_204_630_613_748.pngimages/BZ_18_204_817_613_886.pngimages/BZ_18_613_630_828_748.pngimages/BZ_18_613_817_828_886.pngimages/BZ_18_828_630_1039_748.pngimages/BZ_18_828_817_1039_886.png手術(shù)時(shí)間（min，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）39.36±10.4527.79±9.76<0.001images/BZ_18_1039_630_1185_748.pngimages/BZ_18_1039_817_1185_886.pngimages/BZ_18_204_954_613_1023.pngimages/BZ_18_613_954_828_1023.pngimages/BZ_18_828_954_1039_1023.pngimages/BZ_18_1039_954_1185_1023.pngimages/BZ_18_204_1092_613_1160.pngimages/BZ_18_613_1092_828_1160.pngimages/BZ_18_828_1092_1039_1160.pngimages/BZ_18_1039_1092_1185_1160.pngimages/BZ_18_204_1229_613_1298.png骨水泥注入量（ml，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）骨水泥滲漏（例，是/否）下地行走時(shí)間（h，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）images/BZ_18_613_1229_828_1298.png4.21±1.30 1/45 1.45±2.41images/BZ_18_828_1229_1039_1298.png4.72±1.58 1/43 4.44±2.10images/BZ_18_1039_1229_1185_1298.png0.097 0.975<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪12個(gè)月以上。隨訪過程中，VP組46例中，4例（8.70%）癥狀再次加重，影像證實(shí)為再骨折或鄰近節(jié)段新發(fā)骨折，其中2例再次PVP治療，2例保守治療；PVP組6例（13.63%）發(fā)生再骨折或鄰近節(jié)段新發(fā)骨折，2例再次給予PVP治療，4例保守治療；兩組患者1年內(nèi)再骨折率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組隨訪資料見表3。VP組恢復(fù)完全負(fù)重時(shí)間顯著早于PVP組（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組VAS和ODI評(píng)分顯著下降（P<0.05），而SF-36量表評(píng)分顯著增加（P<0.05）；術(shù)前兩組間VAS、ODI和SF-36評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后1 d和術(shù)后1年VP組的上述3項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于 PVP組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_18_1296_557_1667_619.pngimages/BZ_18_1667_557_1896_619.pngimages/BZ_18_1896_557_2130_619.png完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（d）3.32±2.335.78±4.520.002images/BZ_18_1296_382_1667_494.pngimages/BZ_18_1667_382_1896_494.pngimages/BZ_18_1896_382_2130_494.pngimages/BZ_18_2130_382_2276_494.pngimages/BZ_18_2130_557_2276_619.pngimages/BZ_18_1296_682_1667_745.pngimages/BZ_18_1896_682_2130_745.pngimages/BZ_18_2130_682_2276_745.pngimages/BZ_18_1667_682_1896_745.png0.881 0.028images/BZ_18_1296_808_1667_870.pngimages/BZ_18_1896_808_2130_870.pngimages/BZ_18_2130_808_2276_870.pngimages/BZ_18_1667_808_1896_870.png7.41±1.52 1.45±2.33 7.36±1.63 2.33±1.21images/BZ_18_1296_933_1667_1247.pngimages/BZ_18_1296_1310_1667_1373.pngimages/BZ_18_1296_1435_1667_1498.png術(shù)前術(shù)后1年ODI評(píng)分（%）術(shù)前術(shù)后1年images/BZ_18_1667_933_1949_1498.pngimages/BZ_18_1896_933_2178_1498.pngimages/BZ_18_2130_933_2276_1498.png

2.3 影像評(píng)估

兩組患者末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果表4。末次隨訪時(shí)，VP組的后凸Cobb角顯著小于PVP組（P<0.05），而椎體高度顯著大于PVP組（P<0.05）。VP組典型影像見圖1。

表4 末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_18_1296_2169_1577_2237.pngimages/BZ_18_1577_2169_1834_2237.pngimages/BZ_18_1834_2169_2117_2237.png后凸Cobb角（°）16.01±5.2218.93±7.610.036images/BZ_18_1296_2032_1577_2100.pngimages/BZ_18_1577_2032_1834_2100.pngimages/BZ_18_1834_2032_2117_2100.pngimages/BZ_18_2117_2032_2276_2100.pngimages/BZ_18_2117_2169_2276_2237.pngimages/BZ_18_1296_2306_1577_2374.png中部高度（mm）images/BZ_18_1577_2306_1834_2374.png18.46±5.14images/BZ_18_1834_2306_2117_2374.png15.68±4.62images/BZ_18_2117_2306_2276_2374.png0.008

圖1 患者，女，75歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行VP術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示L1OVCF 1c,1d:行VP術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示L1椎體網(wǎng)袋骨水泥充填良好，局部后凸Cobb角和椎體高度均較術(shù)前顯著改善，無再發(fā)或新發(fā)骨折

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是指原發(fā)性骨質(zhì)疏松引發(fā)骨質(zhì)量、骨密度減低，骨強(qiáng)度下降，日常生活中受到輕微的外傷即可發(fā)生骨折［5～11］。我國(guó)目前有骨質(zhì)疏松癥患者1.2億，而并發(fā)骨折者約有10%左右，骨折是高齡患者生活質(zhì)量降低甚至死亡的最重要因素之一［12］。

本研究手術(shù)均為椎弓根入路，手術(shù)在透視下完成，穿刺針斜面向上，確保椎骨皮質(zhì)的完整性，降低因骨皮質(zhì)缺損導(dǎo)致的滲漏，在壓縮最嚴(yán)重部位置入網(wǎng)袋中心點(diǎn)，對(duì)病變椎體高度恢復(fù)效果更佳，同時(shí)多方向擴(kuò)張膨脹網(wǎng)袋，使后凸畸形得到最大程度恢復(fù)。在骨水泥注入后將推桿及引導(dǎo)管暫時(shí)分離，確保網(wǎng)袋內(nèi)有一定壓力，促使骨水泥向椎體持續(xù)擴(kuò)散，以增加病變椎體的穩(wěn)定性。如發(fā)生骨水泥滲漏，則將手柄逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使殘余壓力釋放，避免骨水泥外漏［13］。本研究中骨水泥滲漏率顯著下降，因骨填充網(wǎng)袋的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)能夠明顯減少骨水泥泄漏，且網(wǎng)袋獨(dú)特的前疏后密型設(shè)計(jì)，引導(dǎo)骨水泥向椎體前中部少量彌散，避免骨水泥向后方滲漏。而發(fā)生骨水泥滲漏患者，因體位復(fù)位病椎高度恢復(fù)不理想，為糾正嚴(yán)重后凸畸形，應(yīng)用網(wǎng)袋逐漸灌注骨水泥擴(kuò)張膨脹，撐開上終板復(fù)位，傷椎復(fù)位過程中網(wǎng)袋對(duì)椎體上終板的擠壓力逐漸變大，撐破上終板。骨水泥滲入椎管、硬腦膜、神經(jīng)孔會(huì)引發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥，需立即行椎板減壓，取出骨水泥。椎旁軟組織滲漏，可給予非甾體抗炎藥，通常1周后癥狀緩解。骨水泥滲漏進(jìn)入靜脈系統(tǒng)可引起全身多處栓塞，可能引起有癥狀的肺栓塞，一旦出現(xiàn)肺栓塞癥狀，應(yīng)立即停止手術(shù)，予以仰臥，保持呼吸道通暢，給氧等處理，臨床預(yù)后較差。骨填充網(wǎng)袋的生物相容性較佳，骨水泥與網(wǎng)袋可形成一個(gè)立體框架結(jié)構(gòu)，傷椎抗剪切能力顯著增強(qiáng)，因IVC區(qū)域邊緣形成骨質(zhì)硬化帶，阻擋了骨水泥向裂隙周圍的骨間隙擴(kuò)散，如骨水泥直接灌注會(huì)引發(fā)裂隙空腔內(nèi)骨水泥局限分布，致密的骨質(zhì)硬化帶及裂隙內(nèi)的骨水泥無法形成有效的嵌插融合，術(shù)后傷椎負(fù)重后，極易形成假關(guān)節(jié)或真空裂隙，甚至發(fā)生裂隙內(nèi)骨水泥移位、斷裂或松動(dòng)。因此，需首先處理裂隙邊緣的骨質(zhì)硬化帶，將骨水泥灌注至網(wǎng)袋內(nèi)，網(wǎng)袋逐漸擴(kuò)張，完全填滿裂隙區(qū)域，椎體高度慢慢恢復(fù)，網(wǎng)袋停止擴(kuò)張后，繼續(xù)灌注的骨水泥經(jīng)網(wǎng)格滲出，骨水泥形成骨質(zhì)裂隙，引導(dǎo)骨水泥向椎體下部交叉彌散，骨水泥充分彌散滲入骨質(zhì)硬化帶內(nèi)形成嵌插。在手術(shù)過程中骨水泥由網(wǎng)孔內(nèi)滲出，每個(gè)方向的壓力相同，向四周分布均勻，但椎體壓縮超過75%的骨折及椎體后壁缺損的骨折患者則不適用。而脊髓病變、椎管內(nèi)骨折塊、椎管狹窄、椎間盤突出、脊柱感染、無法糾正的凝血功能異常等導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折則禁用［13，14］。VP術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的因素有骨水泥用量過多、骨折線縫隙處的壓力較大、骨水泥調(diào)節(jié)黏度欠佳、骨折縫隙過多、椎體病變壓縮嚴(yán)重、手術(shù)操作者無法將網(wǎng)袋放置中心部位、壓力控制欠佳等。綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行VP術(shù)治療，椎體高度恢復(fù)滿意，患者疼痛程度顯著緩解，安全性較高，同時(shí)可有效預(yù)防骨水泥滲漏。