Kümmell's病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析△

蔣文斌，萬(wàn) 躉，石華剛，熊小明，鄧軒賡，梅國(guó)龍，顧 韜，宋偲茂，曹 敏

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041）

Kümmell's病是 1895年由德國(guó)醫(yī)生 Hermann Kümmell首先描述的一種臨床表現(xiàn)，主要特征為輕微脊柱外傷導(dǎo)致疼痛，經(jīng)幾周或幾個(gè)月無(wú)癥狀期后，再次出現(xiàn)疼痛，癥狀加重，并逐漸進(jìn)展為脊柱后凸畸形，這是一種少見(jiàn)的椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折不愈合疾?。?，2］。關(guān)于 Kümmell's 病發(fā)病機(jī)制尚未明確，Steel［1］認(rèn)為其發(fā)病過(guò)程可能源于脊柱微小創(chuàng)傷引起松質(zhì)骨斷裂及小血腫形成，進(jìn)而造成骨壞死致椎體塌陷。Kim等［3］研究認(rèn)為Kümmell's病發(fā)病機(jī)制可能為骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成而非椎體缺血性壞死；目前，對(duì)于Kümmell's病的發(fā)病機(jī)制大多學(xué)者傾向于椎體缺血壞死假說(shuō)。根據(jù)椎體血供的特點(diǎn)，椎前1/3區(qū)域動(dòng)脈供應(yīng)中斷可能是其缺血壞死的機(jī)制，而椎體塌陷則是椎體骨折部分塌陷導(dǎo)致動(dòng)脈供血供不足所致［4］。也有學(xué)者認(rèn)為Kümmell's病是骨質(zhì)疏松、椎體缺血壞死，骨折后生物力學(xué)變化及各種因素共同作用的結(jié)果［5］。而目前關(guān)于Kümmell's病發(fā)病危險(xiǎn)因素國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少，僅有骨質(zhì)疏松與該病的相關(guān)研究［6～9］，因此本研究擬調(diào)查收集多種因素情況，統(tǒng)計(jì)分析Kümmell's相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供一定理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往具有明確外傷史；（2）影像學(xué)表現(xiàn)椎體壓縮骨折，疼痛緩解1周至數(shù)月不等后再次疼痛；（3）X線或CT證實(shí)存在真空裂隙征（IVC）；（4）未手術(shù)治療。

病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一周內(nèi)椎體壓縮骨折；（2）脊柱椎體原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤或脊柱結(jié)核；（3）骨密度提示無(wú)骨質(zhì)疏松。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用非手術(shù)治療；（2）出院后3、6個(gè)月、1年復(fù)查X線片、CT片證實(shí)無(wú)真空裂隙征（IVC）；（3）疼痛完全緩解，無(wú)局部叩壓痛。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)治療患者；（2）出院后3、6個(gè)月、1年未完整復(fù)查X線片、CT片者；（3）骨密度提示無(wú)骨質(zhì)疏松；（4）失訪者。

1.2 一般資料

2009年7月—2019年1月，90例符合上述病例組納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的Kümmell's病患者納入病例組。90例符合上述對(duì)照組納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者納入對(duì)照組。病例組男19例，女71例，平均年齡（70.54±9.52）歲；對(duì)照組男15例，女75例，平均年齡（70.19±10.02）歲，發(fā)病率女性均高于男性，兩組間的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、骨折椎體節(jié)段及數(shù)量、骨密度值、高血壓病、糖尿病、冠心病、腹部疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病史、糖皮質(zhì)激素服用史、是否獨(dú)居、吸煙、飲酒、飲茶等相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)資料進(jìn)行描述性分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。以是否Kümmell's病的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Kümmell's病發(fā)生的描述性分析

病例組及對(duì)照組骨折椎體多位于胸腰段，病例組各節(jié)段所占比例：T103.62%，T1111.80%，T1229.12%，L135.60%，L26.43%，其他節(jié)段13.43%。對(duì)照組各節(jié)段所占比例：T105.02%，T1115.96%，T1218.08%，L125.57%，L26.31%，其他節(jié)段29.06%。病例組單椎體骨折多于對(duì)照組；對(duì)照組多椎體骨折多于病例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 Kümmell's病單因素分析

按是否Kümmell's病，將患者分為兩組，兩組患者各項(xiàng)資料單項(xiàng)因素比較見(jiàn)表1。Kümmell's病組骨密度顯著低于非 Kümmell's病組 （P<0.05），Kümmell's病組抗骨質(zhì)疏松治療比率顯著低于非Kümmell's病組單（P<0.05），Kümmell's病組患糖尿病比率顯著高于非 Kümmell's病組 （P<0.05），Kümmell's病組患甲狀腺疾病比率顯著高于非Kümmell's病組（P<0.05），Kümmell's病組服用糖皮質(zhì)激素的比率顯著高于非 Kümmell's病組（P<0.05），Kümmell's病組參與戶(hù)外活動(dòng)的比率顯著低于非 Kümmell's病組（P<0.05），Kümmell's病組獨(dú)居比率顯著高于非Kümmell's病組（P<0.05）。但是，兩組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、是否患高血壓、是否患者冠心病、是否患呼吸系統(tǒng)疾病、是否患者腹部疾病、是否吸煙和是否飲酒的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 發(fā)生與未發(fā)生Kümmell's病兩組患者的單因素比較

2.3 是否Kümmell's病的二元多因素邏輯回歸結(jié)果

以是否Kümmell's病的二分變量為因變量，納入骨密度、抗骨質(zhì)疏松治療情況、糖尿病、甲狀腺疾病史、糖皮質(zhì)激素服用史、獨(dú)居、戶(hù)外活動(dòng)、吸煙史及BMI為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。模型分類(lèi)能力為78.53%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=17.067，P<0.001）。結(jié)果表明：獨(dú)居（OR=8.19，95%CI：4.81-31.25，P<0.001），服用糖皮質(zhì)激素（OR=36.07,95%CI：3.08-422.57，P<0.001），有甲狀腺疾病史（OR=5.51,95%CI：1.59-19.14，P<0.001），高 BMI（OR=3.48，95%CI：1.22-9.89，P=0.019），低骨密度 （OR=3.07,95%CI：1.10-7.37，P=0.036）是Kümmell's病發(fā)生的危險(xiǎn)因素；而抗骨質(zhì)疏松治療（OR=0.159,95%CI：0.03-0.24，P<0.001）是Kümmell's病發(fā)生的保護(hù)性因素。

表2 是否發(fā)生Kümmell's病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與進(jìn)展同年齡、性別等因素密切相關(guān)［10］，由于女性生理周期中絕經(jīng)后卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)衰退，導(dǎo)致雌激素水平下降，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞的骨吸收大于成骨細(xì)胞的骨形成而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯高于男性［11，12］。Kümmell's病為骨質(zhì)疏松骨折不愈合，因此它的發(fā)生多與年齡、性別有一定相關(guān)性，本研究中病例組和對(duì)照組的發(fā)病率女性均高于男性，與相關(guān)研究相符［11，12］，但兩組間的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)于發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后女性及男性患者發(fā)生Kümmell's病無(wú)明顯差異；有研究表明，年齡與骨質(zhì)疏松有一定相關(guān)性，對(duì)于初潮年齡越大、絕經(jīng)年齡越早或月經(jīng)維持年限越短的，其骨密度就越低，患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)就越高［13］；而年齡越大，其自身的機(jī)能退化也越嚴(yán)重，成骨能力越低，骨吸收加快、骨重建降低，可引起骨質(zhì)疏松。本研究發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折多發(fā)生在脊柱胸腰段，單椎體骨折比多椎體骨折更易發(fā)生Kümmell's病，發(fā)病的椎體節(jié)段多位于T11/12和L1椎體，考慮與脊柱的胸腰段活動(dòng)度較大有關(guān)，Kümmell's病發(fā)病可能與應(yīng)力有關(guān)，因此胸腰段也是Kümmell's病的高發(fā)部位。

本研究發(fā)現(xiàn)高BMI值患者發(fā)生Kümmell's病的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前關(guān)于Kümmell's病的發(fā)生與BMI之間的關(guān)系鮮有報(bào)道，有研究表明骨質(zhì)疏松的高患病率與體重指數(shù)（BMI）的增加呈正相關(guān)［14］，也有學(xué)者報(bào)道絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的內(nèi)臟和皮下脂肪均可能對(duì)骨骼健康有害，而且嚴(yán)重肥胖癥甚至可能增加年輕女性椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)［15］。考慮因高BMI患者骨質(zhì)疏松更明顯，骨骼負(fù)重更大，且合并更多內(nèi)科疾病，因此控制BMI值可適當(dāng)降低骨質(zhì)疏松患者Kümmell's病的發(fā)生。該研究提示獨(dú)居患者發(fā)生Kümmell's病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，考慮獨(dú)居患者缺乏基本照顧及相關(guān)知識(shí)匱乏，無(wú)法嚴(yán)格臥床休息、按時(shí)服藥、及時(shí)就診和復(fù)查等相關(guān)原因，導(dǎo)致椎體不愈合，發(fā)生Kümmell's病。而在我國(guó)60歲以上的老人中，有一半的人群過(guò)著獨(dú)居生活［16］，這一問(wèn)題不容忽視。

本研究發(fā)現(xiàn)有糖皮質(zhì)激素服用史及甲狀腺疾病患者發(fā)生Kümmell's病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。糖皮質(zhì)激素會(huì)增加骨吸收，減少骨形成，從而影響骨折愈合，還抑制間質(zhì)細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞，降低骨愈合過(guò)程中必須的骨基質(zhì)形成［17］，從而導(dǎo)致Kümmell's病的發(fā)生。而甲狀腺疾病常導(dǎo)致患者甲狀腺激素水平異常，可影響骨代謝；當(dāng)甲減狀態(tài)時(shí)成骨持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)了四倍，導(dǎo)致低骨周轉(zhuǎn)率［18］，從而導(dǎo)致 Kümmell's病的發(fā)生。對(duì)于重度骨質(zhì)疏松癥（低骨密度值）患者發(fā)生Kümmell's病的風(fēng)險(xiǎn)同樣明顯增加，而抗骨質(zhì)疏松治療患者發(fā)生Kümmell's病的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。目前有研究發(fā)現(xiàn)［19，20］，骨質(zhì)疏松引起椎體內(nèi)微結(jié)構(gòu)改變，局部應(yīng)力不斷增加，骨折后導(dǎo)致內(nèi)部微血管損傷，局部出現(xiàn)小血腫，血液循環(huán)障礙，引起骨折端血供差而發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致椎體不愈合，發(fā)生Kümmell's病。

總之，本研究表明重度骨質(zhì)疏松癥（低骨密度值）、甲狀腺疾病史、糖皮質(zhì)激素服用史、獨(dú)居及高BMI值是Kümmell's病發(fā)病的危險(xiǎn)因素；抗骨質(zhì)疏松治療為其保護(hù)因素，排除的混雜因素中有戶(hù)外活動(dòng)、糖尿病及吸煙。