結核性胸膜炎患者胸腔引流置管誤入胃腔一例

孫 杰 張淑華 俞建平 葉艷菊 宋文淵

胸腔置管引流術是結核性胸膜炎伴胸腔積液患者常用的治療方法，患者容易接受，能減少反復胸腔穿刺給患者帶來的痛苦及風險，還可以隨時進行胸腔給藥。一般胸腔置管引流術根據患者體位給予B超下定位，常見部位為腋后線第7～9 肋間，因胸腔置管引流術誤入胃腔的發(fā)生率極低，文獻報道不多見[1-2]，現報道1 例胸腔置管引流誤入胃腔病例。

1 臨床資料

患者男性，74 歲，因“抗結核治療1 個月，乏力、腹脹、胸痛3 天”，于2021 年2 月19 日入院?；颊?個月前痰涂片抗酸桿菌陽性，予抗結核治療。本次入院前查胸部B 超（2021 年2 月18 日）提示：左側胸腔可見深約5.6cm 的游離液性暗區(qū)，透聲佳，穿刺體表已定位，進針約2.0cm，右側胸腔可見深約3.1cm的游離液性暗區(qū)（見圖1），結核性不排除?；颊呷朐呵? 個月發(fā)現結腸和直腸惡性腫瘤，于2020 年11月20 日行“腹腔鏡輔助直腸癌根治+橫結腸癌根治+胃部分切除+末端回腸造口+腸粘連松解術”。手術后病理：腸管長度45.5cm，部分胃大小9cm×3.5cm，腫瘤部位距離上切緣11cm，潰瘍型，腫瘤直徑9cm×7cm，組織學類型中-低分化腺癌，浸潤累犯漿膜外，累犯胃漿膜層至黏膜下層，累犯神經，切緣陰性，淋巴結見癌轉移1+/26，送檢血管根部0/1，自檢淋巴結1+/25，其他：管狀腺瘤低級別上皮內瘤變，管狀腺瘤低級別上皮內瘤變局灶高級別上皮內瘤變。術后分別 于2020 年12 月24 日、2021 年1 月14 日 行CapeOX 方案化療2 次。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神尚可，消瘦貌，口唇無紫紺，伸舌居中，全身淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸部無抵抗感，氣管居中，雙側語顫減弱，雙下肺叩診濁音，雙肺下界移動度叩診不清，雙肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。心率：110 次/分，律齊，未聞及異常心音。腹部平軟，腹部可見陳舊性手術疤痕，右下腹造口袋在位，黏膜紅潤，排氣排便暢，腹部無壓痛及反跳痛，無腹部包塊，腸鳴音4 次/分，肝脾肋下未及。因患者B 超提示左側有中等量胸腔積液，與患者及家屬溝通后行胸腔置管引流術，導管型號為艾貝爾導管（6Fr-20cm，廣東百合醫(yī)療公司）。B 超定位（左側腋中線第8～9肋間），常規(guī)消毒后鋪巾，5mL 注射器抽取2%利多卡因針3mL 作局部麻醉，麻醉針進入1.5cm 后抽取淡黃色液體，然后置入穿刺引導針，見淡黃色液體引出，置入導絲及艾貝爾導管，置管后引流出少量白色米湯樣液體伴有少許碎渣，暫時夾閉置管，胸腔引流置管術后4～5h 出現發(fā)熱，最高體溫達39.2℃，感左側腹部明顯疼痛，查體：左側腹部有壓痛、反跳痛，復查血象較入院時無明顯變化，此時考慮置管原因，立即行胸部CT 檢查，發(fā)現導管留置在胃內（見圖1-3），且腹腔存在游離氣體，考慮并發(fā)腹膜炎，立即禁食、監(jiān)護生命體征，予抗生素“美羅培南針”抗感染，胃腸減壓，減壓后吸取的胃內容物和留置管內的引流物性狀一致。請內鏡室會診，立即行胃鏡下胃壁損傷處金屬鋏夾閉術，同時胃鏡直視下拔管，必要時對損傷處進行荷包縫合，胃鏡下（見圖4-5）確定留置管在胃內，吸除胃內容物，直視下拔除留置管，同時予2個鈦夾夾閉（見圖6），拔除胃腸減壓，患者腹痛減輕，基礎疾病治療2 周，患者無腹痛情況，生命體征平穩(wěn)后出院。

圖1 左側5.6cm 的游離液性暗區(qū)

圖2 兩肺底未見明顯胸腔積液

圖3 胸部CT 可見置管在胃腔內左側橫隔明顯抬高

圖4 胃鏡下可見置管在胃腔內

圖5 置管遠端在胃腔內

圖6 胃鏡下對損傷胃壁進行雙金屬鋏夾閉

2 討論

床邊穿刺引流置管仍然存在一些風險發(fā)生的高危因素，比如醫(yī)務人員的熟練程度、患者體位的改變、患者呼吸運動的改變等。該患者胸腔引流置管誤入胃腔的相關因素：（1）患者為結腸腫瘤術后，部分胃切除，胃部解剖位置改變，未引起注意；長期胃動力不足，近期進食較多，胃內容物排空慢，且當天患者服用350mL 左右豆?jié){，胃存在明顯擴張且積液。（2）入院后未馬上進行胸片或肺CT 檢查，而是直接根據B 超定位穿刺。該例為肺結核患者，存在雙側胸腔積液，B 超定位探及左側穿刺部位為腋中線第8～9肋間，定位點的位置穿刺風險較大。（3）B 超定位醫(yī)生經驗不足，未進一步讓上級醫(yī)生評估穿刺部位，可能存在左側探及的液體實則為胃內液體（豆?jié){類液體），B 超醫(yī)生應鑒別胸腔積液和胃內容物。（4）臨床醫(yī)師過分依賴B 超檢查結果，未能全面評估病情，對醫(yī)源性的并發(fā)癥認識不足。常規(guī)操作成功的評判標準是胸腔置管引流出麻醉針抽取的液體樣，但這項操作是盲穿，仍然存在操作醫(yī)生的主觀誤判，理想的狀態(tài)是能夠進行B 超再次確認。對于本案例中患者長期胃擴張、豆?jié){潴留、B 超定位醫(yī)生經驗不足、操作醫(yī)生盲目依賴、醫(yī)生對操作失誤評估不足是主要原因所在。

對于該病例，置管操作醫(yī)生發(fā)現穿刺引導針抽出可疑胃內容物時應該馬上拔除穿刺引導針，考慮到胃壁平滑肌具有強烈的收縮性、引導針針眼較小且停留時間短，不會導致胃穿孔引起腹膜炎并發(fā)癥，若置管進入胃腔，此時胃壁的損傷較明顯，若此時拔除置管可能出現胃漏，導致嚴重腹膜炎，從患者4～5h后出現明顯腹痛，且左腹有壓痛、反跳痛情況來看，患者置管胃壁損傷處有漏液導致腹膜炎，這時采取胃鏡下胃壁損傷處金屬鋏夾閉術（為準確找到胃壁損傷處，胃鏡直視下拔除置管）為最安全有效之舉，從這些原因分析及處理過程來看，醫(yī)務人員應嚴格遵守操作流程，認真仔細評估操作風險，不能完全依賴輔助檢查，敢于對不常見的現象提出質疑。發(fā)現誤入其他臟器，應立即進行影像學檢查，分析原因，早期診斷，及時會診，采取及時有效的補救措施，避免延誤治療時機，減輕患者受到的傷害，防范不良后果。