孤獨癥兒童攻擊行為與病情嚴重程度、語言能力及智力水平的關系

李海貝，馬彩云，劉冬芝，高超，尚清

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是跨情景的社交溝通和社交互動存在持續(xù)損害，且伴隨興趣范圍狹窄或重復刻板的行為模式[1]。行為問題的存在極大地影響了核心癥狀的復雜性及干預難度。攻擊行為是 ASD經(jīng)常伴隨的問題行為，包括自我傷害和攻擊他人，常常會對家庭生活、學校學習及社會適應產(chǎn)生負面影響[2]。攻擊行為是造成ASD兒童父母壓力的主要原因，可提高ASD兒童被虐待的風險，增加教師的教育難度和職業(yè)倦怠[3]，同時可減少ASD兒童的學習機會。目前孤獨癥兒童攻擊行為發(fā)生的影響因素尚不明確，攻擊行為可能是由于缺乏語言技能或溝通困難；或者因孤獨癥兒童本身存在心理理論缺陷[4-5]，即抽象思維能力缺失，缺乏同理心，無法將精神狀態(tài)歸因于自己和他人，也無法根據(jù)這些狀態(tài)預測和調整行為[6]；或者因社會交流方面質的損害，無法與他人交流的挫敗感導致某些兒童的暴力行為，例如攻擊行為、自傷、尖叫、破壞物品等。當ASD兒童的要求無法得到滿足而情緒崩潰時，攻擊等暴力行為被認為是一種溝通交流方式；面對壓力情景時，ASD兒童由于缺乏相應的認知技能，也可能通過攻擊性行為來釋放壓力[7]。國內尚缺乏針對孤獨癥兒童攻擊行為發(fā)生因素的研究，本研究的目的是調查語言障礙、認知障礙、孤獨癥嚴重程度是否會增加攻擊行為發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2021年1月河南省兒童醫(yī)院確診的176例孤獨癥患兒作為研究對象。納入標準：符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第Ⅴ版中孤獨癥譜系障礙診斷標準并經(jīng)孤獨癥診斷會談問卷修訂版(autism diagnostic interview revised，ADI-R)和孤獨癥診斷觀察量表(autism diagnostic observation schedule，ADOS)確認。排除標準：具有確定的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(即癲癇，腦癱)和遺傳綜合征(如脆性X綜合征、結節(jié)性硬化)。被納入研究的ASD兒童年齡為3歲1個月至10歲11個月，年齡中位數(shù)和四分位數(shù)分別為4.75和(3.76，7.74)，其中女14例，男162例。本研究經(jīng)過河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1攻擊性 采用ADI-R和ADOS確認ASD診斷并評估攻擊行為。(1)在家長會談中，依據(jù)ADI-R第81、82、83項目評估當前和過去ASD兒童對看護人員、家庭成員以外的其他人以及對自己的攻擊性。ADI-R 81：攻擊看護人或家庭成員，ADI-R 82：攻擊其他人，ADI-R 83：自傷。得分范圍 0(沒有侵略，不會構成嚴重問題)～3(暴力使用工具)。得分≥1分表示存在攻擊行為。(2)臨床醫(yī)生對患兒進行觀察，根據(jù)ADOS量表的D3、E2項目判斷攻擊行為，D3：自我攻擊行為，E2：攻擊、破壞性或消極行為指數(shù)。得分范圍0(沒有攻擊行為)～2(嚴重的攻擊行為)。得分≥1分表示存在攻擊行為。

1.2.2語言能力 通過ADI-R項目B(語言和交流)評估，將研究對象分為語言組和無語言組，每組88例。

1.2.3智力 通過韋氏兒童智力量表第四版(Wechsler intelligence scale for children-forth edition，WISC-Ⅳ)和韋氏幼兒智力量表第四版(Wechsler preschool and primary scale of intelligence-forth edition，WPPIS-Ⅳ)[8]計算智商，以70為臨界值，將研究對象分為高功能組(102例)和低功能組(74例)。

1.2.4孤獨癥嚴重程度 通過孤獨癥診斷評估量表(childhood autism rating scale，CARS)[8]評估孤獨癥癥狀的嚴重程度，總分30～60分，<36分為輕中度孤獨癥，≥36分為重度孤獨癥。將研究對象分為輕中度組(100例)和重度組(76例)。

2 結果

2.1 語言功能與攻擊行為的關系語言組和無語言組攻擊行為發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 語言組和無語言組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 智力與攻擊行為的關系高功能和低功能組攻擊行為發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 高功能組和低功能組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 孤獨癥嚴重程度與攻擊行為的關系輕中度組攻擊行為的發(fā)生率低于重度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 輕中度組和重度組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

與臨床醫(yī)生的觀察結果相比，患有ASD的兒童的父母報告的攻擊行為發(fā)生率更高，該結果可能是由于臨床醫(yī)生與父母相比觀察時間有限。本研究調查了176例ASD兒童的攻擊行為，約有50%的ASD兒童表現(xiàn)出攻擊行為，最常攻擊的對象是看護人，攻擊行為主要是由父母報告的，而不是在ADOS評估期間由臨床醫(yī)生觀察到。Kanne等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)父母直接觀察到的攻擊行為發(fā)生率更高。與具有語言交流能力的兒童相比，無語言兒童的攻擊行為發(fā)生率偏高，但無論是父母的報告還是醫(yī)生的觀察均顯示這種差異無統(tǒng)計學意義。行為也是一種交流形式，許多ASD兒童通常使用行為而非語言來表達他們的需要，當ASD兒童的需求不能得到滿足時，攻擊行為可以成為他們的一種交流形式。盡管有研究發(fā)現(xiàn)沒有語言交流能力可能是攻擊行為的危險因素[10]，但在我們的研究中語言交流的缺乏與攻擊行為之間的差異無統(tǒng)計學意義。Lance等[11]研究也證實，攻擊行為與交流能力、語言發(fā)育遲緩或語言退步無關。攻擊行為發(fā)生率在高功能和低功能組間差異無統(tǒng)計學意義，盡管父母報告顯示高功能組攻擊行為較高，但是通過臨床醫(yī)生標準化的觀察，發(fā)現(xiàn)低功能組的攻擊行為發(fā)生頻率更高。另外有研究發(fā)現(xiàn)ASD患者的攻擊行為和智商之間幾乎無相關性[9]，這與本研究結果一致。與輕中度孤獨癥組相比，重度組的攻擊行為發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義，這提示影響攻擊行為發(fā)生的可能是病情的嚴重程度，而不是認知水平、語言水平，盡管后者可能加劇了患者的功能損害[12]。也有一些研究支持認知障礙可能在攻擊行為發(fā)生中起作用，F(xiàn)armer等[13]研究表明，較高的智商、適應能力和年齡較大兒童傾向于更復雜的攻擊類型，較低的智商、適應能力和溝通方式與較多的身體攻擊相關。被研究的人群背景、文化因素不同可能是結果不一致的原因。

本研究中語言障礙、認知障礙不能增加攻擊行為發(fā)生率，分析原因可能為盡管部分ASD兒童會使用語言來提要求或回答問題，但他們常常將語言作為滿足需求的工具，傾向于少發(fā)表評論，局限于個人的需求而不希望參與其他社交[14-15]。社交參與度的低下讓他們很難發(fā)展出高級的社交技能，不能將語言能力充分轉化為有意義的溝通來減少社交受挫，減少攻擊行為的發(fā)生。ASD兒童的智力結構不同于正常發(fā)育兒童，操作智商往往高于語言智商，現(xiàn)行的韋氏智力測試主要涵蓋詞匯、記憶力、推理、算術等方面的內容，與社交有關的社會認知、情緒智力及人際關系的洞察力不在智力測試的范圍內，而這些與孤獨癥的核心缺陷密切相關，與攻擊行為也有一定關系[16]。

孤獨癥的嚴重程度是衡量社交交往、交流缺損程度的重要指標。孤獨癥兒童存在明確的溝通缺陷[17]，常表現(xiàn)出一些非典型的溝通方式，比如仿說、工具手、代詞反轉和新詞。這些溝通方式之所以存在，是因為ASD兒童對象征性語言的含義和對他人意圖的理解有限[18]。ASD個體覺察、處理自我及他人的情緒、利用情緒信息指導行動的能力低下，在面對復雜社交情景時，不能通過社會認知技能調整對壓力的預期，不會在社交互動中釋放壓力，攻擊行為可能成為其表達方式之一[19]。較好的合作性、社交技能與較低的攻擊行為存在相關性[20]。因此孤獨癥的嚴重程度成為影響攻擊行為發(fā)生率的重要原因。

本研究分析了攻擊行為的分布特點，發(fā)現(xiàn)ASD兒童的攻擊行為與缺乏語言或智商低下無關，ASD的嚴重程度是攻擊行為發(fā)生的重要的危險因素，這為孤獨癥攻擊行為的干預提供了參考。針對孤獨癥的核心癥狀進行治療，可能成為改善攻擊行為的重要手段。