放血療法聯(lián)合羥基脲或干擾素治療真性紅細(xì)胞增多癥的療效及對(duì)血清EPO和血象指標(biāo)的影響*

譚怡 饒治嫦 陽梅 賴玲 王娟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院1.超聲科；2.血液科，四川 成都 610041)

真性紅細(xì)胞增多癥多發(fā)于老年人群，起病隱襲，病程初期表現(xiàn)為頭痛、眩暈、皮膚瘙癢，紅細(xì)胞增多[1]。該病屬于造血干細(xì)胞的骨髓增殖性腫瘤，血象及骨髓象可見大量粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系增生，目前研究發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin,EPO)與該病病理機(jī)制有關(guān)，也是鑒別真性與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的主要指標(biāo)[1-3]。真性紅細(xì)胞增多癥進(jìn)展緩慢，但由于患者血液黏度增加、流速減慢，易發(fā)生血栓形成、出血傾向，血栓栓塞、腦梗死、心肌梗死等并發(fā)癥是患者死亡的主要原因，占90%以上[4-5]。放血療法、羥基脲、干擾素治療是目前臨床上一線治療方案，目的是盡快降低血液中紅細(xì)胞數(shù)量，使血象恢復(fù)正常，從而延緩病情及相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量[6-7]。既往研究雖有報(bào)道放血療法、羥基脲、干擾素對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥的治療效果，但多為單一用藥與聯(lián)合用藥的兩組比較，而3種方法治療原理不盡相同，較少有研究綜合分析放血療法、羥基脲、干擾素各自的療效和安全性。本研究的創(chuàng)新有兩點(diǎn)，第一，比較單獨(dú)放血療法、放血療法聯(lián)合羥基脲、放血療法聯(lián)合干擾素治療真性紅細(xì)胞增多癥的療效，并從血清EPO、血象指標(biāo)、預(yù)后結(jié)局、不良反應(yīng)的角度展開討論。第二，血清EPO水平下降是該病的病理機(jī)制之一，EPO與血象指標(biāo)是否存在某種關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步探討，揭示EPO與血象指標(biāo)的相關(guān)性以及治療過程中EPO與血象指標(biāo)的水平變化有利于輔助臨床診療。本文對(duì)我院近幾年真性紅細(xì)胞增多癥進(jìn)行回顧性研究，探討基于放血療法的3種治療方案的效果，分析治療過程中血清EPO水平及血象指標(biāo)的變化及意義，為臨床診治提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2019年12月我院收治的80例真性紅細(xì)胞增多癥患者的臨床資料。根據(jù)患者治療方案分為3組，即23例接受放血療法患者設(shè)為A組，30例接受放血療法+羥基脲患者設(shè)為B組，27例接受放血療法+干擾素患者設(shè)為C組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)，并豁免患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 真性紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：主要標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白男性≥165 g/L,女性≥160 g/L;或者紅細(xì)胞比容增高，男性≥49%，女性≥48%。②骨髓活檢：紅系、粒系、巨核細(xì)胞高度增生。③有JAK2V617F基因突變或JAK2外顯子12基因突變。次要標(biāo)準(zhǔn)：血清EPO水平低于正常。符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或者符合第1條主要標(biāo)準(zhǔn)+第2條主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述真性紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者已接受我院系統(tǒng)治療，均采取放血療法(基礎(chǔ)治療)，結(jié)合患者病情、羥基脲的適應(yīng)癥及耐受性、治療意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素考慮，可在放血療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合羥基脲或干擾素(對(duì)羥基脲不耐受采用干擾素)治療；治療方案均符合醫(yī)學(xué)倫理。③患者遵醫(yī)囑治療依從性良好。④患者住院期間、半年以上隨訪的病例資料齊全。⑤我院確診前未接受其他醫(yī)院治療，并且治療近3個(gè)月內(nèi)未參與任何臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟、肝臟腫瘤等繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。②高原性、心肺血管疾病等代償性紅細(xì)胞增多癥。③合并其他血液系統(tǒng)疾病。④嬰幼兒、兒童。⑤Ph染色體或BCR/ABL融合基因異常。

1.4 治療方法 所有患者住院時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血流變學(xué)檢查，評(píng)估患者。A組患者接受放血療法。采用一次性采血袋靜脈采血法，采集患者肘正中靜脈血液，每次采血300～400 mL,每周1～2次，合并基礎(chǔ)慢性病的老年人放血量為250 mL,放血間隔時(shí)間適當(dāng)增加?；蛘呤褂醚?xì)胞分離機(jī)，肘正中靜脈穿刺，啟動(dòng)紅細(xì)胞單采程序，進(jìn)行去除紅細(xì)胞單采，一次性去除800～1000 mL紅細(xì)胞，每周1次。采血完畢后輸注同等體積生理鹽水或5%葡萄糖溶液。定期復(fù)查患者血常規(guī)、骨髓象等。患者均放血治療4周以上，直至紅細(xì)胞比容恢復(fù)正常(男性40%～50%，女性35%～45%)。B組患者接受放血療法+羥基脲治療。放血療法同上，羥基脲方案：羥基脲片(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021289)起始劑量為30 mg/(kg·d)，口服，1周后改為5～20 mg/(kg·d)，治療3個(gè)月。C組患者接受放血療法+干擾素治療。放血療法同上，干擾素治療方案：重組人干擾素a-2b注射液(愛爾蘭布林尼公司，國藥準(zhǔn)字S20090002)300萬單位/次，肌內(nèi)注射，每周2次，治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：①完全緩解：患者臨床癥狀完全消失，血象、骨髓象恢復(fù)正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量降至正常水平。②部分緩解：臨床癥狀、血象指標(biāo)、骨髓象有改善。③無效：臨床癥狀、血象、骨髓象均無改善?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 血清EPO水平 于治療前、治療3個(gè)月后檢測，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(貝克曼庫爾特公司)及配套試劑盒。

1.5.3 血象指標(biāo) 血常規(guī)檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。并分析患者入院時(shí)(未接受任何治療)血清EPO水平與血象指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5.4 預(yù)后隨訪 收集6個(gè)月以上隨訪資料，真性紅細(xì)胞增多癥是否復(fù)發(fā)及骨髓象異常情況。

1.5.5 治療期間不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 各組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 General data of the three groups

2.2 各組患者療效比較 A組完全緩解率、治療總有效率均低于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，B組完全緩解率、治療總有效率與C組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組患者療效比較[n(×10-2)]Table 2 Curative effect in each group

2.3 各組患者血清EPO水平比較 治療前，3組患者血清EPO水平比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后，3組患者血清EPO水平均明顯上升，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；且A組的血清EPO水平低于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；B組的血清EPO水平與C組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者血清EPO水平比較Table 3 Serum EPO level in each group

2.4 各組患者血象指標(biāo)比較 治療前，3組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，3組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量均明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；且A組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量均高于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；B組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量與C組比較無顯著性差異(P>0.05)；A組、B組、C組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4 各組患者血象指標(biāo)比較Table 4 Hematological indexes of patients in each group

2.5 血清EPO水平與血象指標(biāo)的相關(guān)性分析 血清EPO水平與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.379,P=0.001)。血清EPO水平與紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表5、圖1。

圖1 血清EPO與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter diagram of correlation between serum EPO and red blood cell count

表5 血清EPO水平與血象指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis between serum EPO level and hematological indexes

2.6 隨訪結(jié)果 6個(gè)月以上隨訪顯示，A組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，B組、C組未見復(fù)發(fā)病例，三組復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異(Fisher精確概率法P=0.288)。骨髓象復(fù)查結(jié)果顯示：A組出現(xiàn)1例、B組出現(xiàn)1例真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化(++)，考慮有急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化的傾向。三組異常骨髓象率比較無顯著性差異(Fisher精確概率法P=0.744)。

2.7 安全性評(píng)價(jià) 患者治療期間密切監(jiān)測肝功能、腎功能、心功能，未見明顯臟器損害。A組無明顯不良反應(yīng)。B組13例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口干等消化道反應(yīng)，10例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)骨髓抑制。C組10例患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，6例患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛等，13例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)骨髓抑制。以上不良反應(yīng)癥狀輕微，數(shù)天后自然緩解，未經(jīng)特別處理。B、C兩組消化道不良反應(yīng)率比較無顯著性差異(2=0.234,P=0.629)，B、C兩組骨髓抑制率比較無顯著性差異(2=1.296,P=0.255)。

3 討論

真性紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為與EPO和內(nèi)源性紅細(xì)胞集落有關(guān)[10-11]：紅細(xì)胞的生成、分化與成熟主要是受EPO調(diào)控，正常情況下，人體紅細(xì)胞數(shù)目保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)EPO水平與骨髓EPO受體系統(tǒng)紊亂，直接導(dǎo)致促紅系增殖因子分泌異常，直接影響紅細(xì)胞生成與凋亡。Lupak等[12]臨床研究證實(shí)，真性紅細(xì)胞增多癥患者血清EPO水平往往低于正常人群水平，并且內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成單位增多。一項(xiàng)體外培養(yǎng)研究表示[13]，真性紅細(xì)胞增多癥患者的骨髓紅系、粒系祖細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性明顯增加，是正常人的5倍以上。付莉霞等[14]研究表示，EPO和內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成的骨髓造血微環(huán)境促進(jìn)紅細(xì)胞增殖，并且參與紅細(xì)胞向惡性增殖方向發(fā)展，造血微環(huán)境的改變也與骨髓纖維化進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)。有研究表示[15-16]，在遺傳分子學(xué)上，真性紅細(xì)胞增多癥與染色體異常及特異性基因突變有關(guān)，比如JAK2V617F基因突變、JAK2外顯子12基因突變、TET2基因突變、ASXL1基因突變等。這些基因突變?cè)谝欢ǔ潭壬嫌绊慐PO信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，繼而影響骨髓紅系增殖[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清EPO水平與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，這與Xu等[18]研究報(bào)道一致。另外，真性紅細(xì)胞增多癥患者經(jīng)過有效治療后，血清EPO水平明顯上升，接近于正常值。提示血清EPO水平與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清EPO水平可了解患者骨髓造血情況，評(píng)估治療效果。

放血療法、羥基脲、干擾素是目前臨床上治療真性紅細(xì)胞增多癥的一線治療方案，本研究以放血療法作為基礎(chǔ)治療，結(jié)合羥基脲、重組人干擾素a-2b治療。劉?；莸萚19]、王麗華等[20]研究表示，紅細(xì)胞單采的放血療法效果顯著，安全可靠，不良反應(yīng)小，是首選治療的方法之一。羥基脲能夠促使TGFB和TNF凋亡途徑被激活，逆轉(zhuǎn)骨髓紅系增殖中JAK2基因的異常表達(dá)，從而誘導(dǎo)增生的骨髓紅系細(xì)胞凋亡。重組人干擾素a-2b近年來應(yīng)用于真性紅細(xì)胞增多癥，柴紅宇[21]研究證實(shí)干擾素a-2b可以緩解JAK2基因突變，減少JAK2基因表達(dá)水平。此外，干擾素a-2b可以和淋巴細(xì)胞表面的干擾素受體結(jié)合，激活自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，提高腫瘤免疫監(jiān)視功能[22]。本研究比較不同方案的療效，發(fā)現(xiàn)A組采用放血療法的總有效率僅為69.57%，而B組采用放血療法聯(lián)合羥基脲、C組采用放血療法聯(lián)合干擾素治療的總有效率明顯上升至93.33%、92.59%。Yacoub等[23]研究也表示，對(duì)于羥基脲不耐受的患者，可以使用干擾素a-2b治療，兩者療效相當(dāng)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在血清EPO指標(biāo)上，A組的血清EPO水平低于B組與C組；在血象指標(biāo)上，A組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞容量高于B組與C組；6個(gè)月以上隨訪顯示，A組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，B組、C組未見復(fù)發(fā)病例。上述均說明放血療法聯(lián)合羥基脲或干擾素能夠提高臨床療效，并減少復(fù)發(fā)。

有研究報(bào)道，真性紅細(xì)胞增多癥在有效治療、有效預(yù)防并發(fā)癥、全面控制病情的基礎(chǔ)上，患者生存期可達(dá)10～20年以上；四肢、大腦、冠狀動(dòng)脈等部位發(fā)生血栓栓塞，是真性紅細(xì)胞增多癥的主要死因[24]。Rumi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)病例會(huì)發(fā)生骨髓惡性增殖，演變成急性白血病，但目前尚不清楚急性白血病是真性紅細(xì)胞增多癥的自然病程轉(zhuǎn)歸還是羥基脲帶來的并發(fā)癥。本研究收集患者6個(gè)月以上隨訪資料發(fā)現(xiàn)，A組出現(xiàn)1例、B組出現(xiàn)1例真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化(++)，考慮有急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化的傾向。既往有研究表示[16]，使用干擾素可以減少JAK-V617F基因突變，降低真性紅細(xì)胞增多癥向急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究例數(shù)較少，無法判斷羥基脲、干擾素治療在其中的影響，羥基脲、干擾素是否可以抑制骨髓纖維化、預(yù)防真性紅細(xì)胞增多癥向急性白血病進(jìn)展仍有待進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

放血療法是治療真性紅細(xì)胞增多癥的基礎(chǔ)方法，聯(lián)合羥基脲或干擾素治療能夠提高臨床療效，改善患者血象指標(biāo)，延緩疾病進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)，可在臨床推廣應(yīng)用。血清EPO水平與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，監(jiān)測血清EPO水平可評(píng)估治療效果，對(duì)于臨床療效判斷具有一定價(jià)值。