烏魯木齊市2014—2018年度乳腺癌篩查結(jié)果分析

周天虹 顧秀瑛 姚芳 宋述銘

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署估計(jì)，2018年全球女性乳腺癌新發(fā)病例約209萬，占女性惡性腫瘤的24.2%[1]。2015年我國女性乳腺癌發(fā)病率約45.29/10萬，為女性惡性腫瘤之首[2]。近年來，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[3]。研究顯示，開展乳腺癌篩查可發(fā)現(xiàn)更多臨床早期病例[4]。實(shí)踐證明，早期篩查、早期診斷、早期治療可以明顯提高乳腺癌的治愈率，延長生存期，降低死亡率[5-6]。2014年在國家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)-城市癌癥早診早治項(xiàng)目的支持下，于2014—2018年度對烏魯木齊市40～74歲的乳腺癌高危人群進(jìn)行了篩查。本研究分析了2014—2018年度烏魯木齊市乳腺癌高危人群的篩查結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

選擇烏魯木齊市不同區(qū)縣的40～74歲社區(qū)常住居民(在本地居住3年以上)，經(jīng)防癌風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)評估出乳腺癌高危人群，無嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙或精神疾患，自愿參加并且接受檢查。所有篩查對象都必須在自愿原則下簽署乳腺檢查知情同意書。

1.2 篩查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采取整群抽樣的方法。對符合納入條件的居民進(jìn)行危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查，問卷共包括8個方面的內(nèi)容，即參加對象的基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活方式和習(xí)慣、心理和情緒、疾病既往史、癌癥家族史、女性生理和生育史等。然后將調(diào)查問卷錄入到癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)軟件，進(jìn)行高危人群評估。乳腺癌相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)包括：是否使用激素替代治療、活產(chǎn)史、哺乳史、乳腺良性疾病手術(shù)史、親屬患乳腺癌史等。調(diào)查問卷腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Harvard Cancer Risk Index)”為理論基礎(chǔ)，確定我國成年人癌癥發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素及權(quán)重和賦值，應(yīng)用哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)工作小組推薦的計(jì)算公式，研發(fā)出適合我國人群的個體癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評價(jià)體系[7]。最后通知乳腺癌高危人群在約定時間內(nèi)到新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)臨床篩查。

1.2.2 超聲檢查 采用彩色超聲診斷儀，由獲得彩超大型儀器上崗證超聲專業(yè)工作滿5年以上的高年主治醫(yī)師進(jìn)行檢查操作。受檢者取仰臥位或側(cè)臥位，抬高上臂，充分暴露乳房及腋窩；以乳頭為中心采用放射狀和十字交叉法對乳腺每個象限進(jìn)行掃查每一次掃查都應(yīng)達(dá)到乳腺周圍脂肪組織為止，以腋窩頂為中心全面掃查腋窩并包括乳腺尾部區(qū)域，采取連續(xù)、系統(tǒng)性掃查，避免遺漏某些區(qū)域或病灶。

1.2.3 X線攝影檢查 采用乳腺X線攝影機(jī)，由取得乳腺X線攝影技師上崗證，并具有2年以上乳腺X線攝影工作經(jīng)驗(yàn)的技師操作。乳腺受檢者采用立位投照，常規(guī)攝片體位為雙側(cè)內(nèi)外斜位+頭尾位，共四張片。內(nèi)外斜位投照時，將膠片置于乳房的外下方，X射線束自乳房的內(nèi)上方以45度角向外下方投射。頭尾位，亦稱上下位，將X射線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X射線束自上向下投射。攝影時，必須用壓迫板對乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光。

臨床篩查過程中，對45歲以上(含45歲)的女性采用超聲檢查聯(lián)合X線攝影檢查；45歲以下的女性采用超聲檢查，如出現(xiàn)可疑或陽性結(jié)果，加用X線攝影檢查。最終綜合超聲及X線攝影檢查結(jié)果進(jìn)行BI-RADS分級，篩查人群中<45歲僅采用超聲檢查的以乳腺超聲的BI-RADS分級定義；<45歲可疑及陽性和≥45歲以“超聲+X線”的最高BI-RADS級別定義。Ⅰ級和Ⅱ級為陰性，Ⅲ級為可疑陽性，Ⅳ級和Ⅴ級為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 篩查人群基本情況

2014—2018年參與高危評估共213 326人，共評估出乳腺癌高危27 704例，高危率為13.0%。實(shí)際完成乳腺癌篩查11 752例，平均年齡51.01±7.27歲，總體參與率為42.4%。采用單獨(dú)超聲篩查的高危人群(40～44歲)為 2 327 例，參與率為8.4%；采用超聲+X線聯(lián)合篩查(≥45歲)共為8 893例，參與率為32.1%。其中50～59歲年齡組的參與率最高(46.3%)，三個年齡組間參與率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.69，P<0.01)(表1)。

表1 乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查參與率比較

2.2 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺占位檢出情況

乳腺癌篩查共完成11 752例，其中9 001例完成了超聲及X線兩項(xiàng)檢查，2 673例僅完成了超聲檢查，78例僅完成了X線檢查。乳腺占位包括囊腫、腺病、纖維腺瘤、良性病變、可疑惡性病變、惡性病變、腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性不對稱致密、皮膚增厚/凹陷、副乳等。BI-RADS級別為Ⅱ級及Ⅱ級以上。接受超聲檢查者中，占位檢出率為27.1%，乳腺X線檢查者中，占位檢出率為61.3%，聯(lián)合檢查者中，占位檢出率為68.4%(χ2=4 132.757，P<0.001)。乳腺X線檢查和聯(lián)合檢查中，60～74歲年齡段占位檢出率均較高(χ2=40.570，P<0.001；χ2=11.506，P<0.01)。各年齡段乳腺X線占位檢出率均高于超聲檢查，聯(lián)合檢查的占位檢出率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺占位檢出率比較

2.3 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺陽性病變檢出率結(jié)果

超聲檢查共11 674例，其中可疑陽性415例，陽性100例；X線攝影檢查共9 079例，其中可疑陽性1 360例，陽性233例；超聲+X線攝影共9 001例，其中可疑陽性1 537例，陽性295例。三種技術(shù)比較，不同年齡段乳腺超聲+X線攝影聯(lián)合檢查可疑陽性和陽性檢出率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺陽性病變檢出率比較

2.4 乳腺陽性病變檢出率和早診率

11 752例篩查人群中，乳腺可疑病變(BI-RADS Ⅲ級)共1 625例，陽性病變(BI-RADS Ⅳ級和Ⅴ級)共300例。可隨訪到陽性病變中39例進(jìn)行了病理檢查，診斷為乳腺癌，其中原位癌6例，Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；高危人群乳腺癌檢出率為0.33%(332/10萬)，早診率為79.5%。不同年齡組中，50～59歲年齡組乳腺癌檢出率相對較高(0.42%)，40～49歲年齡組乳腺癌早診率相對較高(93.3%)(表4)。

表4 不同年齡組乳腺陽性病變及乳腺癌檢出率和早診率

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署預(yù)測，到2040年我國乳腺癌新發(fā)病例將增加15%，達(dá)到43萬[1]。乳腺癌作為我國女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤[2]，嚴(yán)重威脅著女性的生命和健康，給家庭和社會造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織指出，癌癥控制的關(guān)鍵在于預(yù)防，主要是通過控制危險(xiǎn)因素和早期發(fā)現(xiàn)，癌癥的篩查、早診早治已被公認(rèn)為是癌癥防控最有效的途徑[8]。研究顯示，中國乳腺癌的預(yù)防與控制正面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。因此為進(jìn)一步了解烏魯木齊市乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)狀，進(jìn)行了乳腺癌高危人群的篩查工作，采用B超及X線攝影聯(lián)合檢查的方式，以提高乳腺癌的檢出率，特別是不可觸及性乳腺癌的檢出率。只有這樣，才能真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對乳腺癌的預(yù)防有著極其重要的意義。

本次篩查結(jié)果顯示，2014—2018年烏魯木齊市女性乳腺癌篩查的總體參與率為42%，高于左婷婷等[10]報(bào)道的2016—2018年度沈陽地區(qū)乳腺癌篩查參與率約為30%。本研究有58%的高危人群未進(jìn)行篩查，主要有以下幾方面原因：首先，社區(qū)居民癌癥防治知識較少，不了解篩查的優(yōu)點(diǎn)；其次，社區(qū)工作人員宣傳不夠，居民對免費(fèi)篩查不了解；再次，一些篩查人群害怕乳腺X線攝影檢查帶來的疼痛感，從而放棄篩查；最后，由于檢查時等待時間較長，容易造成篩查人員流失。不同年齡組中，50～59歲年齡組的參與率最高(46.3%)，可能由于此年齡段人群空余時間較多，身體相對健康，并且比較重視自身的健康狀況。在今后的工作中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院和疾控中心、社區(qū)等多個部門的合作機(jī)制，加大宣傳力度，優(yōu)化篩查流程；應(yīng)注重平衡不同年齡別居民的參與率，并且對社區(qū)居民進(jìn)行健康教育，使其真正認(rèn)識到篩查的重要性，從而提高篩查的參與率。

乳腺超聲檢查是一種操作簡便、無輻射、無痛苦的乳腺癌篩查方式。超聲可以多角度地觀察乳腺腫塊的形狀，探查血流，有助于分辨乳腺腫物的良/惡性，也適用于不適合進(jìn)行X線攝影檢查的女性(如年輕女性、妊娠女性等)[11]。乳腺X線攝影檢查有較高的靈敏度，尤其是腺體密度低的絕經(jīng)后女性，能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌。在西方國家，基于X線攝影的乳腺癌篩查模式仍是目前國際上公認(rèn)推薦最有效的乳腺癌早期篩查手段[12-13]。本次篩查乳腺占位相關(guān)疾病，通過超聲檢出27.1%，X線攝影檢出61.3%，超聲+X線攝影聯(lián)合檢出68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。超聲檢查中，40～49歲年齡段占位檢出率較高，可能由于此年齡段中<45歲人群僅采用單一超聲檢查方式有關(guān)。乳腺X線檢查和聯(lián)合檢查中，60～74歲年齡段中占位檢出率均較高，可能是由于此年齡段高危人群參與率較低，大多出現(xiàn)不適的癥狀才去篩查，因此疾病檢出率較高。本研究顯示，各年齡段乳腺X線占位檢出率均高于超聲檢查，聯(lián)合檢查的占位檢出率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與梁贊浩等[14]研究結(jié)果一致。乳腺X線聯(lián)合超聲檢查能夠提高對早期乳腺癌的篩查率，且有較高的靈敏度，在臨床上有重要的意義。本次篩查結(jié)果顯示，超聲，X線攝影和超聲+X線攝影三種檢查技術(shù)比較，超聲+X線攝影檢查陽性檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。有研究報(bào)道[15]，同時應(yīng)用乳腺超聲和乳腺X線的聯(lián)合篩查可提高乳腺癌篩查的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。2019 年《中國女性乳腺癌篩查指南》正式發(fā)布[16]，推薦乳腺X線聯(lián)合乳腺超聲篩查用于45歲以后高危風(fēng)險(xiǎn)女性的篩查。本研究篩查人群為女性乳腺癌高危人群，也說明了超聲+X線聯(lián)合篩查在高危女性中的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，篩查人群中陽性病變300例，其中39例在本院進(jìn)行了病理檢查診斷為乳腺癌，高危人群乳腺癌檢出率為0.33%(332/10萬)，高于等對福建省2015—2018年農(nóng)村婦女乳腺癌篩查結(jié)果(56.96～73.05)/10萬[17]?？赡苡捎诒敬魏Y查先進(jìn)行了高風(fēng)險(xiǎn)評估，再對高危人群進(jìn)行篩查，說明高風(fēng)險(xiǎn)評估聯(lián)合臨床篩查可以提高乳腺癌的檢出率。因未匹配腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，僅隨訪其中39例進(jìn)行了病理檢查診斷為乳腺癌，部分人病理檢查后確診為良性病變，檢出率有很大的低估可能。因此后期我們將加大陽性人群隨訪力度，并且匹配腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，從而提高檢出率。不同年齡組中，50～59歲年齡組乳腺癌檢出率相對較高(0.42%)，可能與該年齡組人群承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)、社會及家庭壓力較大，飲食結(jié)構(gòu)改變，脂肪攝入過多，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，該年齡組婦女屬重點(diǎn)防治對象。相關(guān)研究顯示[18]，50～59歲年齡段的女性是乳腺癌發(fā)病的重點(diǎn)人群，提示我們應(yīng)該加強(qiáng)該年齡段女性乳腺癌防治知識的宣傳教育活動，提高女性防癌控癌的觀念意識。本次篩查乳腺癌的早診率為79.5%，不同年齡組中，40～49歲年齡組乳腺癌早診率相對較高(93.3%)。重慶市渝中區(qū)35～64歲婦女2010—2018年乳腺癌篩查情況分析顯示[19]，乳腺癌早診率最高為50%，早診率低于本研究結(jié)果。由于多種因素限制，高危風(fēng)險(xiǎn)評估問卷信息尚無法獲取，因此不能進(jìn)行多因素分析，未能進(jìn)行陽性病變檢出與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)的討論，待后續(xù)研究進(jìn)行補(bǔ)充。先通過高危風(fēng)險(xiǎn)問卷評估確定高危人群，然后在高危人群中進(jìn)一步開展臨床篩查。針對中國人口現(xiàn)狀，這種篩查模式被認(rèn)為是目前最經(jīng)濟(jì)高效的模式[20]。早期乳腺癌癥狀和體征往往不具備典型的特征，不容易引起重視，但是可以通過參加乳腺癌篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，在開展乳腺癌篩查時，最好將超聲及X線攝影聯(lián)合用于篩查，以提高乳腺癌的檢出率，特別是不可觸及性乳腺癌的檢出率。只有這樣，才能在難以降低乳腺癌發(fā)病率的情況下，通過積極開展篩查，使更多的乳腺癌病例被早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，降低乳腺癌發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量，減輕個人和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。