切開復(fù)位空心拉力螺釘固定治療兒童肱骨內(nèi)上髁骨折

戴海波，史強(qiáng)

(1.湘潭市中心醫(yī)院骨二科，湖南湘潭 411100； 2.南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院脊柱外科，湖南長沙 410018)

肱骨內(nèi)上髁骨折又稱肱骨內(nèi)上髁骨骺分離，是兒童常見的肘關(guān)節(jié)損傷，發(fā)生率約為11%～20%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占兒童肘部損傷的第三位[1-2]。 由于兒童肱骨內(nèi)上髁二次骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間約在5～7歲，一般15～16歲發(fā)生完全骨化，因而損傷后極易漏診誤診，必要時(shí)需行MRI檢查。 研究表明，石膏托固定等保守治療肱骨內(nèi)上髁骨折常導(dǎo)致肘外翻、骨不連、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，手術(shù)治療不但可以促進(jìn)骨折端愈合、減少肘外翻的發(fā)生，還可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[3]。我科2013年5月至2017年5月收治兒童肱骨內(nèi)上髁骨折患者33例，采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位，分別采用空心拉力螺釘和經(jīng)皮克氏針固定，回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

肱骨內(nèi)上髁骨折患兒33例，其中男19例，女14例；年齡6～15歲，平均(10.8±3.5)歲。 骨折部位： 左肘15例， 右肘18例； 骨折按Papavasiliou分型：Ⅱ型13例， Ⅲ型12例， Ⅳ型8例。肘關(guān)節(jié)正位X線片上測量內(nèi)上髁骨折塊移位均>2 mm。按手術(shù)方式分為切開復(fù)位空心加壓螺釘組(A組,17例)和切開復(fù)位克氏針固定組(B組,16例)。兩組患兒的年齡、骨折部位、分型等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。B組中2例患兒有輕度尺神經(jīng)挫傷癥狀。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位，采用靜脈+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)上氣囊止血帶，評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如肘關(guān)節(jié)外翻實(shí)驗(yàn)陽性，考慮行肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊探查修補(bǔ)。取肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口，長約5 cm，依次切開皮膚、筋膜、肌肉，于尺神經(jīng)溝處游離尺神經(jīng)并予橡皮條分離后拉開保護(hù)，暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折端，直視下復(fù)位，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折塊。

A組以1枚直徑1.2 mm克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，將1枚螺釘導(dǎo)針垂直穿過骨折線，C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及螺釘導(dǎo)針的位置，選擇合適長度螺釘， 鉆頭鉆孔后擰入直徑3.5 mm 螺釘 (大齡兒童相同方向置入2枚直徑1.5 mm平行克氏針)，再次C臂透視下確定螺釘和克氏針位置，逐層縫合傷口， 管型石膏固定。術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線， 4周后骨折端愈合良好后拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

B組采用3枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮交叉固定骨折斷端，沖洗后縫合傷口，管型石膏固定，8周后拔除克氏針，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理

兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)均予頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后均行管型石膏固定，囑患兒加強(qiáng)患肢肌肉收縮鍛煉。術(shù)后4周復(fù)查骨折端有連續(xù)性骨痂形成即可拆除石膏進(jìn)行屈肘功能鍛煉。骨折愈合后取出內(nèi)固定物。術(shù)后4、8、12周門診復(fù)查攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以后每年隨訪一次。

1.4 療效評(píng)價(jià)

所有患兒隨訪24～40個(gè)月，平均隨訪(28.2±4.6)個(gè)月。術(shù)后2年對(duì)比雙側(cè)肘關(guān)節(jié)影像學(xué)資料并詳細(xì)記錄患兒主觀感受。肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、力量、穩(wěn)定度、疼痛4個(gè)方面，其中：優(yōu)，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，<70分[4-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生術(shù)后感染。A組患兒術(shù)后3～5周獲得骨性愈合，平均(4.1±1.3)周，無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無明顯肘外翻畸形(典型病例見圖1)。B組患兒術(shù)后6～10周獲得骨性愈合，平均(7.9±2.1)周，術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，骨不連1例，尺神經(jīng)麻痹1例，肘外翻畸形2例。

術(shù)后2年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：A組優(yōu)12例，良3例，中2例，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過伸10°～屈150°，平均123°±22°；B組優(yōu)6例，良1例，中6例，差3例，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過伸10°～屈150°，平均115°±13°。兩組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Mayo評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Mayo評(píng)分

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

3 討 論

肱骨內(nèi)上髁是兒童肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶和前臂屈肌腱的主要附著點(diǎn)，包括尺側(cè)屈腕肌、橈側(cè)屈腕肌、掌長肌等，在屈肘時(shí)發(fā)揮重要作用[6-7]。兒童肱骨內(nèi)上髁二次骨化中心在5～7歲開始出現(xiàn)，兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的男女發(fā)生比例約為4∶1[8]，多為平地跌倒或投擲運(yùn)動(dòng)傷。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折發(fā)生機(jī)制主要是由于前臂屈肌群對(duì)內(nèi)上髁骨骺的急劇牽拉作用，此時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)手掌撐地，上肢處于伸直外展位，肘內(nèi)側(cè)受到外翻應(yīng)力，嚴(yán)重者內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)上髁撕脫骨骺完全嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)部，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于低齡患兒，由于肘關(guān)節(jié)骨骺部分軟骨成分高，常規(guī)X線片不能顯影，因而不能準(zhǔn)確評(píng)估其肱骨內(nèi)上髁骨折的類型，盡管超聲和MRI檢查可以為此類骨折提供重要的參考價(jià)值，但漏診誤診的發(fā)生率仍很高[9-11]。

對(duì)于兒童肱骨內(nèi)上髁骨折治療方法的選擇，目前仍存在爭議。此類骨折雖然不屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但是由于骨折塊被屈肌腱牽拉后容易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，易造成骨不連、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、尺神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[12]。治療的目標(biāo)是盡可能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，塑造功能良好、穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)。對(duì)于少部分移位不嚴(yán)重的骨折類型(Ⅰ型骨折)，可以采用石膏托保守治療并定期復(fù)查；對(duì)于大部分存在骨折塊移位的骨折類型(Ⅱ型以上骨折)，常用的手術(shù)治療方式包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位克氏針固定、空心拉力螺釘固定、張力帶固定等[13-15]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定難度大，由于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)有尺神經(jīng)穿過[16]，尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。切開復(fù)位克氏針固定存在骨折塊固定失敗、克氏針?biāo)蓜?dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥竞推つw壞死[17]。本研究中B組患兒出現(xiàn)1例釘?shù)栏腥竞?例骨不連。采用直徑較小的空心拉力螺釘固定，骨折端固定牢固，術(shù)后患兒可早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。和克氏針相比，空心拉力螺釘固定發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)引起尺神經(jīng)激惹或骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)降低，局部皮膚軟組織感染的發(fā)生率也大為減少。通過治療和隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，墊片可以促進(jìn)骨折端加壓固定并防止空心螺釘尾帽下沉，因此建議使用。本研究中A組17例肱骨內(nèi)上髁骨折患兒術(shù)后無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無明顯肘外翻畸形。

兒童肱骨內(nèi)上髁骨折常見于大齡兒童和青少年，主要集中在9～16歲[8]，此時(shí)兒童肘關(guān)節(jié)骨骺已基本閉合，應(yīng)用空心螺釘固定一般不會(huì)出現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)發(fā)育不良導(dǎo)致的肘外翻畸形、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。對(duì)于大齡患兒，在空心加壓螺釘固定的基礎(chǔ)上經(jīng)皮增加1～2枚克氏針(拆除石膏時(shí)將鋼針拔出)，能有效防止骨折塊旋轉(zhuǎn)。本研究中A組所有患兒無一例出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷，作者經(jīng)驗(yàn)兒童肱骨內(nèi)上髁骨折引起尺神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的病例極其罕見。術(shù)前B組2例患兒出現(xiàn)輕度尺神經(jīng)挫傷癥狀，予切開復(fù)位后癥狀自行消失。本研究中兩組患兒術(shù)中均未行尺神經(jīng)前置術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，因此不建議行尺神經(jīng)前置術(shù)。

綜上所述，肱骨內(nèi)上髁骨折是兒童常見的肘關(guān)節(jié)骨折，由于所附著的屈肌腱、韌帶等軟組織牽拉，容易發(fā)生移位。對(duì)于少部分移位不嚴(yán)重的骨折類型(Ⅰ型)，可采用石膏托保守治療并進(jìn)行定期復(fù)查；對(duì)于部分移位嚴(yán)重或者保守治療失敗的骨折類型，切開復(fù)位空心加壓螺釘固定具有固定牢靠、并發(fā)癥少、早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。