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    超聲造影聯(lián)合圖像定位指導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用研究

    2021-10-27 01:40:52肖瑜周鵬鄭昶劉國(guó)文吳恢升
    關(guān)鍵詞:頸側(cè)乳頭狀頸部

    肖瑜,周鵬,鄭昶,劉國(guó)文,吳恢升

    (1. 深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科, 廣東深圳 518000; 2. 深圳市第二人民醫(yī)院超聲科,廣東深圳 518000)

    甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌,發(fā)病率居高不下,而其主要治療手段為徹底的手術(shù)治療。其中手術(shù)的難點(diǎn)在于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估及清掃范圍的制定。據(jù)以往大型研究顯示,頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可高達(dá)40%[1]。目前常用的影像學(xué)方法為超聲或超聲聯(lián)合頸部CT增強(qiáng)掃描,而近年來超聲造影的研究日益深入,也更多地應(yīng)用于分化型甲狀腺癌及其頸部淋巴結(jié)的評(píng)估中。本文旨在研究與超聲聯(lián)合CT評(píng)估相比,超聲造影聯(lián)合圖像術(shù)前定位能否更好地引導(dǎo)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的實(shí)施。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年6月~2019年1月深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估考慮單側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌病例126例,其中72例接受超聲聯(lián)合CT評(píng)估法,54例接受超聲造影聯(lián)合圖像定位法,用以評(píng)估并指導(dǎo)手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃。上述患者均在我中心接受雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)+單側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前兩組臨床一般特征無顯著差異,見表1。

    表1 兩組一般資料比較

    入組標(biāo)準(zhǔn):①初治術(shù)前穿刺病理考慮為甲狀腺乳頭狀癌,術(shù)前影像學(xué)信息完備;②術(shù)前影像學(xué)或病理學(xué)評(píng)估考慮存在單側(cè)頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①除甲狀腺乳頭狀癌之外的其他甲狀腺惡性腫瘤;②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估可疑雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③既往有甲狀腺腫瘤手術(shù)史或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。

    1.2 研究方法

    本回顧性研究將入組病例分為兩組,處理方法如下。

    超聲聯(lián)合CT組:該組72例患者均為術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌,46例患者同時(shí)接受頸部淋巴結(jié)穿刺活檢,均接受常規(guī)二維超聲及頸部CT平掃+增強(qiáng)檢查(均采用碘帕醇作為造影劑)。由超聲科醫(yī)師進(jìn)行二維超聲檢查評(píng)估,由影像科醫(yī)師進(jìn)行CT平掃+增強(qiáng)評(píng)估,判斷為可疑頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均判定為可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    超聲造影聯(lián)合圖像組:該組54例患者均為術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌,31例患者同時(shí)接受頸部淋巴結(jié)穿刺活檢,由超聲科醫(yī)師行超聲造影檢查(均使用六氟化硫微泡造影劑)評(píng)估判斷為可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并將可疑淋巴結(jié)位置及數(shù)目標(biāo)記在圖像中,術(shù)中置于術(shù)者視線可及之處,為手術(shù)中清掃側(cè)區(qū)淋巴結(jié)作引導(dǎo)(圖1)。實(shí)施頸側(cè)區(qū)清掃后將清掃的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復(fù)位擺放(圖2),比對(duì)清掃位置與圖形定位位置是否一致。

    兩組病例均接受雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)+單側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、兩種評(píng)估方法的病理符合率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)及病理結(jié)果比較

    超聲造影聯(lián)合圖像組比超聲聯(lián)合CT組手術(shù)時(shí)間更短, 為(125.31±17.37)min VS (143.28±22.83)min,t=5.016,P<0.01。 超聲造影聯(lián)合圖像組Ⅲ/Ⅳ區(qū)、 Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目更少, Ⅲ/Ⅳ區(qū)(9.61±1.9)枚 VS (11.5±3.15)枚,t=4.178,P<0.01;Ⅴ區(qū) (2.89±1.21) 枚 VS (3.39±1.24)枚,t=2.265,P=0.025;Ⅱ區(qū)(2.15±0.99)枚 VS (3.46±1.22)枚,t=6.620,P<0.01。而在癌灶大小、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、實(shí)際各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲造影聯(lián)合圖像組中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月,超聲聯(lián)合CT組中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月,經(jīng)Kaplan-Meier曲線生存分析,累積無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.701),見圖3。

    圖1 將甲狀腺病灶位置及可疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)位置標(biāo)記于圖形中,并供術(shù)中引導(dǎo)使用

    圖2 清掃后將切除的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復(fù)位

    表2 兩組手術(shù)相關(guān)及隨訪指標(biāo)比較

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

    圖3 Kaplan-Meier曲線生存分析

    2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估分析

    將超聲造影聯(lián)合圖像組、超聲聯(lián)合CT組的預(yù)測(cè)結(jié)果分別與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,超聲造影聯(lián)合圖像組在Ⅵ區(qū)、Ⅲ/Ⅳ區(qū)及Ⅱ區(qū)有著較高的準(zhǔn)確度及敏感度,但在Ⅴ區(qū)的敏感度不高(準(zhǔn)確度:Ⅵ區(qū) 0.83,Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.78,Ⅴ區(qū) 0.69,Ⅱ區(qū) 0.81;敏感度:Ⅵ區(qū) 0.93, Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.95, Ⅴ區(qū) 0.47, Ⅱ區(qū) 0.63), 在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異性較低(Ⅵ區(qū) 0.33,Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.09)。超聲聯(lián)合CT組在各區(qū)均有較高的準(zhǔn)確度及敏感度 (準(zhǔn)確度: Ⅵ區(qū) 0.63, Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.64, Ⅴ區(qū) 0.72,Ⅱ區(qū)0.82;敏感度:Ⅵ區(qū)0.76,Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.92, Ⅴ區(qū)0.67, Ⅱ區(qū)0.76), 同樣, 該組在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異性較低(Ⅵ區(qū)0.32,Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.04)。此外,兩組各區(qū)的Kappa值均不高,說明無論是超聲造影抑或是超聲聯(lián)合CT,均無法取得一個(gè)令人滿意的評(píng)估效果。

    表4 超聲造影聯(lián)合圖像定位評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值

    表5 超聲聯(lián)合CT組評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的預(yù)測(cè)價(jià)值

    3 討 論

    根據(jù)頸深區(qū)淋巴結(jié)的位置,國(guó)際公認(rèn)將其劃分為7個(gè)分區(qū)[2]。其中,Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)稱為中央?yún)^(qū),Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)稱為頸側(cè)區(qū),而Ⅰ區(qū)則由于轉(zhuǎn)移率低,很少納入常規(guī)清掃范圍內(nèi)。而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實(shí)為分化型甲狀腺癌的不良預(yù)后因素[3],其初治頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例可達(dá)30%~80%。因此頸部淋巴結(jié)的評(píng)估是十分重要的,而對(duì)于存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌,最佳的治療手段即是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),但不推薦預(yù)防性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[4]。頸部淋巴結(jié)評(píng)估的重點(diǎn)一般在于頸側(cè)區(qū)的評(píng)估,學(xué)者們對(duì)術(shù)前頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行了探索,目前使用較為廣泛的無創(chuàng)性評(píng)估手段為二維超聲、增強(qiáng)CT及超聲造影檢查,其中二維超聲檢查已建立起較為完備的評(píng)估細(xì)則[5]。據(jù)一項(xiàng)Meta分析報(bào)道,二維超聲對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感度為50%~62%,特異度為79%~98%,具有相對(duì)較高的診斷價(jià)值[6]。但臨床上仍遇到許多病理結(jié)果與超聲評(píng)估不相符的情況,盡管淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, TG)檢測(cè)具有更高的準(zhǔn)確性,但在實(shí)際診療中,想將每一枚可疑淋巴結(jié)都進(jìn)行術(shù)前穿刺及洗脫液TG檢測(cè)并不現(xiàn)實(shí),并且有創(chuàng)性的檢查方法亦有其局限性。因此,進(jìn)行無創(chuàng)性的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中淋巴結(jié)清掃定位的探索,對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)而言具有重要的意義。本文所收集病例僅部分接受了術(shù)前頸部淋巴結(jié)穿刺活檢,但本文主要探討兩種無創(chuàng)性術(shù)前評(píng)估方法的對(duì)比,故并未分析穿刺活檢的結(jié)果。

    超聲是目前最主要的檢測(cè)手段[7-8],具有操作性強(qiáng)、可重復(fù)性高的特點(diǎn),但在不同研究中其敏感度及特異度的差異較大。因而,許多學(xué)者運(yùn)用超聲聯(lián)合CT檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為,超聲聯(lián)合CT檢查在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確度與單用超聲檢查相比無顯著差異,但在頸側(cè)區(qū)和總體頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上,要優(yōu)于二維超聲[9]。也有學(xué)者指出,超聲聯(lián)合CT檢查可提高淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的診斷率[10]。

    眾所周知,二維超聲檢查具有一定的主觀性,因而也有學(xué)者運(yùn)用超聲造影研究進(jìn)一步提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平。有研究指出,超聲造影對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于二維超聲,具有較大的優(yōu)勢(shì)[11-12]。此外亦有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)超聲及CT影像檢查的各項(xiàng)特征進(jìn)行人工智能算法分析,建立了無創(chuàng)性影像學(xué)評(píng)估模型,具有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性[13]。

    然后,僅僅評(píng)估有無側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不夠的,在臨床工作中,更為重要的是如何定位可疑淋巴結(jié)的位置,以及如何為手術(shù)提供引導(dǎo)。在我院超聲科開展超聲造影檢查的基礎(chǔ)上,筆者等對(duì)超聲造影聯(lián)合圖像定位和超聲聯(lián)合CT兩種評(píng)估定位方法進(jìn)行了對(duì)比研究,運(yùn)用術(shù)前圖像定位的方法作為手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃的引導(dǎo)。筆者等發(fā)現(xiàn)超聲造影聯(lián)合圖像定位可縮短手術(shù)時(shí)間,雖然在Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組,但術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.70)。而在術(shù)后并發(fā)癥的分析上, 雖然均未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 但超聲造影聯(lián)合圖像組中,術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率要更低(1.9% VS 6.9%,P=0.365)。其原因可能是圖像的引導(dǎo)讓術(shù)者在手術(shù)中更為快速地定位到可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),從而能精準(zhǔn)確定清掃范圍。盡管淋巴結(jié)清掃數(shù)目要更少,但生存分析結(jié)果證實(shí)兩組的手術(shù)效果是沒有差異的。因此筆者等推測(cè)超聲造影聯(lián)合圖像定位法可能降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率,但本文為一個(gè)單中心的小樣本回顧性分析,有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

    此外,在兩種方法對(duì)各區(qū)淋巴結(jié)中的效能評(píng)估中,發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估均具有一定的準(zhǔn)確度及敏感度,但在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異度較低,并且兩種方法在各區(qū)的一致性Kappa值均不高,這也反映出無論是超聲造影,抑或是超聲聯(lián)合CT檢查,均具有各自的不足。在后續(xù)的研究中,還須進(jìn)一步探索超聲造影、CT檢查及圖像定位聯(lián)合使用的效果,進(jìn)一步提高無創(chuàng)性影像學(xué)評(píng)估的診斷水平,從而更精準(zhǔn)地施行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

    分化型甲狀腺癌患者的生存期一般較長(zhǎng),醫(yī)者亦需要關(guān)注頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影像。國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出,適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃是必要的,手術(shù)治療的目的是阻止疾病復(fù)發(fā),但手術(shù)也可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[14]。若能更為精確地進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,減少手術(shù)游離范圍且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),則能提高實(shí)施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效,在提高生存率的同時(shí),也可保證患者生活質(zhì)量。

    4 結(jié) 論

    超聲造影聯(lián)合圖像術(shù)前定位可為術(shù)者引導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍,縮短手術(shù)時(shí)間。雖然Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組,但在術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率分析上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)此筆者認(rèn)為這種術(shù)中的圖像引導(dǎo)可能使術(shù)者在清掃過程中更為準(zhǔn)確地聚焦在可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域,從而減少不必要的術(shù)區(qū)組織游離即探查。綜上所述,超聲造影聯(lián)合圖像定位的應(yīng)用在縮短手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)范圍的同時(shí),并不降低手術(shù)效果,且有潛在的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用,值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證及推廣。

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