基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示

蘇明陽 徐 進(jìn) 劉曉云 祝 賀

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

探索創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式是我國完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要課題之一，是落實(shí)“健康中國行動(dòng)”的重要舉措。[1]2009年，我國啟動(dòng)了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。[2]隨著醫(yī)療改革的不斷深化和人民群眾健康需求的日益增加，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施正在向醫(yī)防融合的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于做好2018年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，正式提出推進(jìn)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合試點(diǎn)管理工作[3]，我國進(jìn)入了探索基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的新階段。

隨著人口老齡化的加劇和以慢性病為代表的非傳染性疾病負(fù)擔(dān)的加重，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式無法滿足日益增長的個(gè)體和人群健康需求。通過基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合：在個(gè)體健康層面，整合有助于實(shí)現(xiàn)更好的慢性病管理；在群體層面，整合有助于傳染病的控制和改善老人、婦幼等弱勢群體的健康水平；在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員層面，整合有助于提升對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的概念、職責(zé)和角色的理解，以及強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)職能和信息共享等手段的有效利用；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面，整合有助于提高醫(yī)療服務(wù)的可及性、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的工作效率，并通過健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、需求評估和質(zhì)量改進(jìn)等途徑增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)性。[4]

國際上，相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者長期致力于基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生整合的研究，特別是近些年，世界衛(wèi)生組織、歐洲和美國在推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合和促進(jìn)人群健康水平提高方面相繼推出了綜合性的研究報(bào)告。本文系統(tǒng)性地梳理和總結(jié)了世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)、歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)與政策觀察站(European Observatory on Health Systems and Policies)和美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine, IOM)等代表性的報(bào)告中基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的原則、模式和典型案例，以期為促進(jìn)我國醫(yī)防融合持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高提供理論和實(shí)踐參考。

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的理論框架

美國醫(yī)學(xué)研究所將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(primary care)定義為“臨床醫(yī)生提供整合的、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，通過在家庭和社區(qū)進(jìn)行執(zhí)業(yè)服務(wù)來滿足絕大多數(shù)人的醫(yī)療需求，并與病人建立持續(xù)的伙伴關(guān)系”。[5]Winslow將公共衛(wèi)生(public health)定義為“通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病，延長壽命和促進(jìn)健康和效益的科學(xué)和藝術(shù)”。[6]在此基礎(chǔ)上，美國醫(yī)學(xué)研究所將基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合(integration of primary care and public health)定義為“基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生通過項(xiàng)目和活動(dòng)進(jìn)行連接，提高整體效率和成效，并提高人群健康水平”。[7]

2013年，澳大利亞學(xué)者Levesque等通過文獻(xiàn)回顧從功能和角色的角度分析了公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合，其研究發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者提供更有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也可以促進(jìn)人群健康水平的提高，并總結(jié)提出了公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交互作用的概念框架(圖1)，從個(gè)體/人群和實(shí)踐/規(guī)劃兩個(gè)維度梳理了二者各自和兼具的具體功能[8]。在此框架中，一些功能相對來說是一方獨(dú)有的，而另外一些功能是兩者兼具的或者相互促進(jìn)的，這些兼具的功能即是公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在功能上潛在可以整合的部分。公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以通過各自的職能相互加強(qiáng)，也可以通過在共同領(lǐng)域采取合作行動(dòng)，以提高人口健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。[8]

圖1 基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的相互關(guān)系[8]

在Levesque等的整合概念框架中，公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間潛在可以整合的功能具體包括：(1)基于人口的特征和需求規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：公共衛(wèi)生部門可以通過數(shù)據(jù)分析，了解人口的健康特征和需求，通過制定干預(yù)措施，開發(fā)評估工具來評估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以促進(jìn)最高效的醫(yī)療服務(wù)提供；(2)評估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對患者和社區(qū)的影響：公共衛(wèi)生有助于評估社區(qū)居民獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在連續(xù)性、全面性、協(xié)調(diào)性、社區(qū)導(dǎo)向和文化敏感性等方面是否充分；(3)倡導(dǎo)健康社區(qū)、公平性和可及性：通過公共政策和法律法規(guī)來影響健康，推動(dòng)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，傳播和促進(jìn)最有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲取公平性的組織模式；(4)免疫活動(dòng)的組織：公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以分擔(dān)免疫活動(dòng)的責(zé)任，并通過健康調(diào)查的形式記錄居民未滿足的需求，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展健康教育活動(dòng)、免疫或篩查計(jì)劃；(5)臨床篩查和早期預(yù)防干預(yù)：公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同承擔(dān)疾病、傷害和社會問題的預(yù)防責(zé)任；(6)臨床推廣健康生活方式：公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以基于循證的健康促進(jìn)活動(dòng)進(jìn)行合作，促進(jìn)健康的干預(yù)措施一般是由臨床醫(yī)生對患者個(gè)體進(jìn)行，例如提供戒煙咨詢或健康生活方式的建議。[8]

2 世界衛(wèi)生組織的整合經(jīng)驗(yàn)

2.1 整合的模式

2018年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生整合的技術(shù)研究報(bào)告，指出在老齡化、人口增長和不斷上升的疾病負(fù)擔(dān)等背景下，整合基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)可以更為積極有效地應(yīng)對個(gè)體和人群的健康問題，并基于全球的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出了六種基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合模式：(1)將公共衛(wèi)生專業(yè)人員納入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(2)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員合作，分別在群體和個(gè)體兩個(gè)層面提供公共衛(wèi)生服務(wù)和開展公共衛(wèi)生干預(yù)；(3)將公共衛(wèi)生服務(wù)納入社會福利計(jì)劃；(4)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(5)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中建立公共衛(wèi)生激勵(lì)機(jī)制；(6)對基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行公共衛(wèi)生方面的多學(xué)科培訓(xùn)。[9]這六種整合模式既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以組合使用，并且已經(jīng)在一些國家取得初步成效。基于以上國際經(jīng)驗(yàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)的成功整合一般是以人員和機(jī)構(gòu)的整合、以服務(wù)內(nèi)容的整合為核心，不同國家或地區(qū)在具體執(zhí)行措施方面可能有著不同的側(cè)重。

2.2 人員和機(jī)構(gòu)整合：以公共衛(wèi)生人員或團(tuán)隊(duì)納入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主流方式

從人員和機(jī)構(gòu)整合的角度來看，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既可以保持相對獨(dú)立，分別在群體和個(gè)體兩個(gè)層面提供公共衛(wèi)生服務(wù)和開展公共衛(wèi)生干預(yù)，也可以進(jìn)行人員的流通整合，將公共衛(wèi)生專業(yè)人員納入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。無論何種方式，整合的重點(diǎn)都在于促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的融合。[9]與大部分發(fā)達(dá)國家相比，多數(shù)中低收入國家相對較為不完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和對公共衛(wèi)生服務(wù)高需求的特點(diǎn)可能更適合人員和機(jī)構(gòu)的整合模式。因此，建立多學(xué)科的醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)，為居民提供全面的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)可能是更為優(yōu)先的選擇。以巴西為例，由全科醫(yī)生、護(hù)士、助理護(hù)士和當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生工作者組成的基本醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)為其轄區(qū)內(nèi)的3 000～4 000名居民提供全面的服務(wù)，既包括慢性病管理、患者分流、臨床護(hù)理、產(chǎn)前和產(chǎn)后護(hù)理等傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，也包括疾病篩查、免疫接種、母乳喂養(yǎng)支持、健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生服務(wù)。[10]此舉有效降低了巴西的嬰兒死亡率，提高了疾病篩查率、母乳喂養(yǎng)率和免疫覆蓋率，改善了產(chǎn)前護(hù)理和心理健康等問題。[10]

2.3 服務(wù)內(nèi)容整合：以基層醫(yī)療或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同時(shí)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)為主流方式

從服務(wù)內(nèi)容整合的角度來看，國際上較為普遍的做法是由同一機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)提供公共衛(wèi)生服務(wù)。在實(shí)現(xiàn)方式上，既可以通過直接將公共衛(wèi)生專業(yè)人員納入到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之中來實(shí)現(xiàn)，也可以通過對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其公共衛(wèi)生素養(yǎng)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力來實(shí)現(xiàn)。此外，在一些未實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋的國家(如美國)，也可以由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向特定人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或?yàn)槿鮿萑后w提供基本醫(yī)療保障。[9]更重要的是，為實(shí)現(xiàn)更好的整合，需要對雙方原有的資金體系、管理體系和績效評價(jià)體系進(jìn)行改革。在資金體系方面，社會醫(yī)療保險(xiǎn)可以向基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供資金支持，這有助于減少整體的醫(yī)療衛(wèi)生支出；在管理體系和績效評價(jià)體系方面，可以通過在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中建立公共衛(wèi)生激勵(lì)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)，此舉有助于提高基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。英國是以服務(wù)內(nèi)容整合為代表的的典型國家，一方面強(qiáng)調(diào)對全科醫(yī)生進(jìn)行疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的多學(xué)科培訓(xùn)，例如“GPs with special interest”培訓(xùn)方案，并由經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生任職公共衛(wèi)生崗位；另一方面強(qiáng)調(diào)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中建立公共衛(wèi)生激勵(lì)機(jī)制，例如引入的“質(zhì)量和效果框架(Quality and Outcome Framework, QOF)”，其本質(zhì)是鼓勵(lì)全科醫(yī)生提高服務(wù)水平、改善衛(wèi)生不平等和提供預(yù)防性服務(wù)，這些措施在提高免疫接種率和疾病篩查率等方面起到了積極的作用[9，11]。

值得注意的是，基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮不同國家和地區(qū)的人口和醫(yī)療衛(wèi)生體系等特點(diǎn)進(jìn)行具體分析，如醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)、人口健康需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源等因素都會影響二者的整合，尤其要關(guān)注在衛(wèi)生服務(wù)提供過程中可能存在的不平等問題。[9]

3 歐洲國家的整合經(jīng)驗(yàn)

3.1 整合的模式

在大多數(shù)歐洲國家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本都承擔(dān)一些公共衛(wèi)生職能，以提升服務(wù)效率。2020年，歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)與政策觀察站通過對歐洲(也包括美國)的基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合案例的分析，提出了基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的五項(xiàng)建議：(1)整合個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(2)在臨床醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用公共衛(wèi)生視角；(3)識別和解決社區(qū)健康問題；(4)加強(qiáng)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防；(5)圍繞政策、培訓(xùn)和研究開展合作。從歐洲國家的整合經(jīng)驗(yàn)來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合一般是以服務(wù)內(nèi)容的整合為核心，而提升基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和立足于具體的社區(qū)健康問題是促進(jìn)整合的兩個(gè)重要途徑。[12]

3.2 服務(wù)內(nèi)容整合：基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員承擔(dān)公共衛(wèi)生職能

由于歐洲國家擁有較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和社會保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的素質(zhì)相對較高，因此，由經(jīng)過培訓(xùn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)是較為普遍的做法。為實(shí)現(xiàn)整合與協(xié)調(diào)，歐洲的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用公共衛(wèi)生的視角，應(yīng)用社區(qū)疾病篩查等公共衛(wèi)生的方法，使用臨床流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)評估等公共衛(wèi)生分析工具來加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力，利用人群健康信息改進(jìn)和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[12]同時(shí)，特別注重社區(qū)在整合中的重要作用，如開展社區(qū)健康評估、建立社區(qū)健康數(shù)據(jù)庫、開展社區(qū)健康教育等，使其成為基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的重要紐帶，在改善長期疾病患者的健康方面起到了尤為重要的作用。以英國伊靈市為例，其“共享式醫(yī)療體系”就較好地滿足了糖尿病患者的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求，具體做法是按照人口數(shù)量進(jìn)行區(qū)域劃分，每個(gè)區(qū)域設(shè)立一個(gè)糖尿病管理機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)既可以為糖尿病患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也可以為糖尿病患者提供健康決策、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。[12,13]

3.3 服務(wù)內(nèi)容整合：圍繞具體的社區(qū)健康問題進(jìn)行整合

在具體執(zhí)行層面，歐洲基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合聚焦于具體的社區(qū)健康問題，并整合納入特定的衛(wèi)生政策和專題研究，例如營養(yǎng)和肥胖等涉及不良生活方式的干預(yù)領(lǐng)域比較適合作為整合的切入點(diǎn)。以荷蘭為例，基本醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員在健康促進(jìn)和健康教育等公共衛(wèi)生執(zhí)行層面扮演著重要角色。2010年，荷蘭全科醫(yī)生學(xué)院(Dutch College of General Practitioners)發(fā)布了關(guān)于肥胖和營養(yǎng)不良問題的實(shí)踐指南(Practice Guideline Obesity & National Primary Care Cooperation Agreement Undernutrition)，以指導(dǎo)全科醫(yī)生幫助肥胖患者改變生活方式、提高對營養(yǎng)障礙和營養(yǎng)不良患者的關(guān)注以及早期干預(yù)，進(jìn)行健康宣傳和幫助患者建立健康信念等。[12,14]

4 美國的整合經(jīng)驗(yàn)

4.1 整合的原則

近年來，由于美國醫(yī)療支出的大幅上漲，諸多利益相關(guān)方都在尋求降低成本和改善健康的創(chuàng)新方式。實(shí)踐表明，要實(shí)現(xiàn)人群健康的實(shí)質(zhì)性和持續(xù)性的改善，需要基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其它利益相關(guān)方為實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)協(xié)同合作。[7]美國醫(yī)學(xué)研究所于2012年發(fā)布了基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合的研究報(bào)告，總結(jié)了整合的五項(xiàng)原則：(1)以提高人群健康為共同目標(biāo)；(2)社區(qū)參與明確和滿足人群醫(yī)療衛(wèi)生需求；(3)統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)；(4)可持續(xù)性；(5)數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的共享利用。從美國的整合經(jīng)驗(yàn)來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生的整合既包括人員、機(jī)構(gòu)的整合，也包括以社區(qū)為紐帶開展的服務(wù)內(nèi)容整合，而積極推進(jìn)各利益相關(guān)方協(xié)同合作、強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)共享利用和強(qiáng)化社區(qū)參與作用是促進(jìn)整合的三個(gè)重要特征。[7]

4.2 人員和機(jī)構(gòu)整合：建立整合型基層服務(wù)體系

整體來看，美國的整合更傾向于構(gòu)建包括醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生及其它相關(guān)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的基層服務(wù)融合。各方以改善人群健康為共同目標(biāo)是整合的前提和基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)一致的領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制和人員、物資、資金等資源的可持續(xù)性是整合的必要條件，而數(shù)據(jù)分析的共享利用則是整合的重要手段，有助于構(gòu)建協(xié)調(diào)一致的基層服務(wù)體系。以美國舊金山市為例，2010年提出“健康改善伙伴關(guān)系倡議(San Francisco Health Improvement Partnerships, SFHIP)”，該倡議的主要措施是通過高效地整合當(dāng)?shù)卮髮W(xué)、醫(yī)院、地方政府、社區(qū)組織、醫(yī)師協(xié)會和私人醫(yī)療團(tuán)體等機(jī)構(gòu)的資源來解決當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生問題,各機(jī)構(gòu)代表組成協(xié)調(diào)委員會統(tǒng)籌各方行動(dòng)，并由專門的機(jī)構(gòu)提供人員和資金支持，確保了領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制的協(xié)調(diào)一致和整合的可持續(xù)性，該倡議在優(yōu)化具有高社會風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)體的醫(yī)療和社會服務(wù)管理、改善慢性乙肝篩查質(zhì)量以及推動(dòng)體育活動(dòng)和健康飲食等方面發(fā)揮了積極作用。[7]

4.3 服務(wù)內(nèi)容整合：以社區(qū)為紐帶進(jìn)行整合

社區(qū)在整合過程中發(fā)揮著重要的紐帶作用，整合后的服務(wù)通過社區(qū)與居民進(jìn)行交互，尤其是對于高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)有長期需求的心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者，二者的整合為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本效益的最大化提供了可能。例如，在美國得克薩斯州圣安東尼奧，醫(yī)療人員會鼓勵(lì)糖尿病前期和Ⅱ型糖尿病的老年患者到社區(qū)老年中心就診，除基本的醫(yī)療服務(wù)外，社區(qū)老年中心還可以提供自我健康管理、生活方式改變、預(yù)防性疾病篩查和健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生服務(wù)，并且更可能提高中低收入和少數(shù)族裔群體的健康水平，改善衛(wèi)生公平。[15]此外，以往研究還表明社區(qū)與基本醫(yī)療衛(wèi)生之間需要建立合作的領(lǐng)域還包括賠償、高危人群篩查、糖尿病前期診斷、結(jié)構(gòu)化生活方式預(yù)防項(xiàng)目和常規(guī)血糖監(jiān)測等(圖2)。[16]

圖2 預(yù)防Ⅱ型糖尿病的社區(qū)—診所合作模式[16]

5 對我國的啟示

世界衛(wèi)生組織、歐洲和美國的報(bào)告所提出的整合原則、模式存在一些共通之處。從整合方式來看，主要包括人員機(jī)構(gòu)的整合和服務(wù)內(nèi)容的整合，其實(shí)質(zhì)都是打破基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)之間的壁壘，促進(jìn)融合交流。從整合的具體措施來看：首先，三者都提到了基本醫(yī)療衛(wèi)生要與公共衛(wèi)生密切協(xié)同配合，歐洲更為強(qiáng)調(diào)對雙方的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行整合，特別是由醫(yī)療衛(wèi)生人員承擔(dān)健康促進(jìn)、健康教育等一部分公共衛(wèi)生職責(zé)，這在一些歐洲國家已經(jīng)得到了較好的實(shí)踐，美國則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)人員和機(jī)構(gòu)進(jìn)行某種程度的整合，特別是通過數(shù)據(jù)的共享和分析來加強(qiáng)二者的整合。其次，在涉及到多個(gè)機(jī)構(gòu)和部門的整合時(shí)，統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制有助于明確各利益相關(guān)方的權(quán)責(zé)關(guān)系，極大減少整合過程中的溝通障礙，提升整合的協(xié)調(diào)性。第三，世界衛(wèi)生組織和歐洲都強(qiáng)調(diào)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中引入公共衛(wèi)生的視角和方法，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的公共衛(wèi)生意識和能力，以使基本醫(yī)療衛(wèi)生在健康促進(jìn)和疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生領(lǐng)域承擔(dān)更為重要的職責(zé)。最后，歐洲和美國都較為重視社區(qū)在基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)整合中扮演的重要角色，社區(qū)既是基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的數(shù)據(jù)來源，也是檢驗(yàn)二者整合效果的良好試驗(yàn)場所，同時(shí)社區(qū)自身也負(fù)責(zé)提供一些公共服務(wù)。因此，社區(qū)積極參與到二者的整合過程有助于提升整合的效果和質(zhì)量，更加切實(shí)地解決社區(qū)面臨的健康問題。

我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)體系正在發(fā)展和完善過程中，具有投入不斷增加、動(dòng)員能力強(qiáng)但地區(qū)發(fā)展不平衡的特點(diǎn)，因此，在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合需要結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素進(jìn)行因地制宜的調(diào)整?；谖覈踞t(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)在現(xiàn)階段仍是兩套相對獨(dú)立的系統(tǒng)，且正處于不斷發(fā)展和完善的階段，因此建議在整合方式上以服務(wù)內(nèi)容的整合為主，鼓勵(lì)地方積極探索適合本地區(qū)的具體整合措施，同時(shí)，可以在部分地區(qū)試點(diǎn)探索人員和機(jī)構(gòu)的整合。在具體執(zhí)行層面，為了不斷完善我國基層醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，主要有以下幾點(diǎn)建議：

(1)加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員公共衛(wèi)生能力的建設(shè)。一方面，打通基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員獲取人群健康信息、疾病風(fēng)險(xiǎn)因素等公共衛(wèi)生信息的渠道，幫助其加強(qiáng)公共衛(wèi)生意識，提升衛(wèi)生服務(wù)水平，提高其向居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性；另一方面，通過對醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行公共衛(wèi)生專業(yè)知識的培訓(xùn)和績效激勵(lì)這兩條途徑，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的公共衛(wèi)生服務(wù)能力和主觀意識，使其成為整合基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，并對現(xiàn)有的資金管理機(jī)制、晉升管理機(jī)制、績效評價(jià)機(jī)制等進(jìn)行改革創(chuàng)新，使公共衛(wèi)生服務(wù)能力成為評價(jià)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的重要指標(biāo)之一。

(2)加快基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生信息化的建設(shè)。目前我國大部分地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)是不互通的或是已經(jīng)互通但并沒有得到有效利用的。整合要求建立更為及時(shí)和順暢的溝通渠道，無論采取何種整合方式，信息化都有利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制發(fā)揮作用。信息化不僅是實(shí)現(xiàn)信息化的功能，更是需要真正地推動(dòng)信息化后數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的共享。在疾病篩查、疾病風(fēng)險(xiǎn)因素篩查、慢性疾病管理等方面，可以在國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行先行探索，基于基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，使信息化充分發(fā)揮作用。

(3)促進(jìn)社區(qū)參與基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合。鼓勵(lì)社區(qū)參與基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)整合，使社區(qū)成為整合后的基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)與居民進(jìn)行交互的樞紐，承擔(dān)收集人群健康信息的職能和提供整合服務(wù)的重要場所，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)服務(wù)的有機(jī)整合和開展對弱勢群體有針對性的干預(yù)，還可以進(jìn)一步推進(jìn)基層服務(wù)整合，有助于在全社會形成健康導(dǎo)向型的公共服務(wù)體系。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。