腰椎管狹窄合并馬尾神經(jīng)冗余患者的手術(shù)療效分析

李會(huì)俠，趙玉龍，王祺△，李曉輝，馮琳，張永婷

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見的脊柱退行性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其治療多采用后路腰椎內(nèi)固定椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）［1］。MRI 顯示，術(shù)前約有40%的LSS 患者存在馬尾神經(jīng)冗余（redundant nerve roots，RNRs），其好發(fā)于高齡和存在嚴(yán)重神經(jīng)損傷的患者［2-3］。RNRs是指馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)表現(xiàn)為迂曲、纏繞和環(huán)狀等征象［2，4］。1954年由Verbiest 等［5］在X線脊髓造影時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，隨后由Cressman 和 Paw 命名該病［6］。Yokoyama 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)RNRs 經(jīng)手術(shù)治療后消失，但也有一些RNRs 未解除，此類患者即使硬膜囊得到充分?jǐn)U張，功能預(yù)后仍然較差。目前，臨床上對RNRs 重視不夠，對伴RNRs 的LSS 患者術(shù)后研究仍不充分，其療效觀察結(jié)果不一致。本研究通過對伴RNRs 患者的PLIF 手術(shù)療效觀察分析，探討RNRs 對手術(shù)療效和預(yù)后判斷的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017 年7 月—2020 年6 月華北醫(yī)療邢臺(tái)總醫(yī)院骨外科收治的LSS患者209例，其中男80例，女129例，年齡21～77歲，平均（60.27±8.97）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為LSS，即腰椎最狹窄處硬膜囊橫截面積（crosssectional area,CSA）≤1.00 cm2［7］。（2）均在我院行PLIF。（3）年齡≥18 歲。（4）臨床一般資料及影像檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎畸形患者。（2）腰椎退行性滑脫患者。（3）有MRI檢查禁忌證（如幽閉恐懼癥、心臟起搏器或金屬植入物等）或孕婦。（4）急性創(chuàng)傷者及患者因不能耐痛在掃描過程出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，影響馬尾神經(jīng)成像者。

1.2 MRI 檢查方法 采用Siemens 3.0 T Skyra（德國）MRI 設(shè)備，選用脊柱矩陣線圈。受檢者取仰臥位，下肢伸直，頭先進(jìn)，腰椎MRI掃描常規(guī)體位。掃描范圍從T12椎體上緣至S2椎體下緣。腰椎MRI掃描序列及掃描參數(shù)：矢狀面T1WI（TR 500 ms，TE 8.9 ms）、矢狀面T2WI（TR 2 830 ms，TE 90 ms）、矢狀面脂肪抑制T2WI（TR 2 000 ms，TE 71 ms），以上序列均采用層厚3.5 mm，層距0.7 mm，視野（FOV）300 mm×300 mm，矩陣256×205；橫斷面T2WI（TR 3 800 ms，TE 108 ms），采用層厚4.0 mm，層距 0.8 mm，視野（FOV）220 mm×220 mm，矩陣384×215。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪 患者均在全身麻醉下行PLIF術(shù)：俯臥位，取后正中縱形切口，長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜層，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露椎板及椎弓根螺釘入點(diǎn)，以Margel 法先置入定位針，透視位置滿意后拔出定位針，置入鈦合金椎弓根螺釘，同法對側(cè)置入同樣規(guī)格椎弓根螺釘，透視證實(shí)諸螺釘位置及深度合適。骨刀沿棘突根部截?cái)嘞鄳?yīng)棘突，咬除棘突及附著韌帶組織。應(yīng)用骨刀和椎板咬鉗去除部分椎板，保留上、下關(guān)節(jié)突部分結(jié)構(gòu)，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，直視下牽拉并保護(hù)神經(jīng)根，去除突出椎間盤，刮除雙側(cè)終板軟骨。椎間沖洗后植入減壓保留骨粒；安放預(yù)彎鈦棒，適度加壓，鎖緊固定螺帽，大量生理鹽水沖洗切口，在雙側(cè)關(guān)節(jié)突間制備植骨床，植入因減壓保留下來的碎骨粒。切口旁放置1根負(fù)壓引流管，止血、縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，如合并基礎(chǔ)疾病或感染高危因素，延長抗生素使用時(shí)間。術(shù)后第2天拔除引流管。于床上開始雙下肢抬高和挺腹鍛煉。2～3 周后在腰圍保護(hù)下可下床活動(dòng)，腰圍需佩戴3 個(gè)月。術(shù)后6 個(gè)月對入組患者進(jìn)行隨訪。

1.4 分組與測量 在腰椎MRI T2WI矢狀面連續(xù)層面觀察馬尾神經(jīng)形態(tài)，馬尾神經(jīng)表現(xiàn)為環(huán)狀、迂曲、纏繞等征象判定為RNRs，根據(jù)是否存在RNRs（圖1A）進(jìn)行術(shù)前（RNRs組和對照組）及術(shù)后（RNRs 解除組和未解除組）分組。在腰椎MRI T2WI 橫軸面測量腰椎最狹窄處CSA［8］，判斷椎管狹窄程度（圖1B）。以上測量由1位影像診斷主治醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)和測量，由1位影像診斷主任醫(yī)師對結(jié)果進(jìn)行審核，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商解決。

Fig.1 The lumbar MRI T2WI images圖1 腰椎MRI T2WI影像

1.5 臨床評分 由臨床主治醫(yī)師協(xié)助患者完成術(shù)前及術(shù)后腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分。腰椎ODI 評分主要用于評價(jià)腰背、下肢功能障礙，包括腰腿痛程度，個(gè)人生活料理情況，提舉重物情況，以及行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活和旅行狀況共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)得分0～5分，總分=［所得總分?jǐn)?shù)（/5×回答的問題數(shù)）］×100%，評分越高，腰椎功能障礙越嚴(yán)重。VAS評分用于評估患者腰部疼痛情況，屬主觀評分，將疼痛從0～10分為11級，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RNRs組和對照組術(shù)前一般資料比較 根據(jù)是否存在RNRs，分為RNRs 組85 例，非RNRs 組（對照組）124 例，冗余發(fā)生率為40.7%（85/209）。RNRs 組較對照組患者年齡大、椎管狹窄程度嚴(yán)重、ODI評分及VAS評分高（均P＜0.01），2組性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data before operation between RNRs group and control group表1 RNRs組與對照組術(shù)前一般資料比較

2.2 術(shù)后各組臨床評分比較 RNRs組85例患者經(jīng)PLIF術(shù)治療后，68例RNRs解除（解除組），17例未解除（未解除組），RNRs未解除率為20.0%（17/85）。未解除組術(shù)后ODI評分及VAS評分均高于解除組和對照組（P＜0.05），而解除組與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of postoperative ODI score and VAS score between the three groups表2 術(shù)后各組ODI評分和VAS評分比較（）

Tab.2 Comparison of postoperative ODI score and VAS score between the three groups表2 術(shù)后各組ODI評分和VAS評分比較（）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與解除組比較，P＜0.05

組別對照組解除組未解除組F n 124 68 17術(shù)后ODI評分24.77±6.50 25.07±9.63 57.94±10.05ab 135.096＊＊術(shù)后VAS評分1.17±0.97 1.44±1.00 5.94±1.68ab 156.280＊＊

3 討論

3.1 LSS 患者的 RNRs 發(fā)生率 LSS 主要以患者長期慢性腰痛、間歇性跛行等為主要臨床癥狀，因缺乏典型的癥狀和體征，臨床中往往根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，腰椎MRI 橫斷面椎管CSA 被認(rèn)為是主要的測量指標(biāo)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床確診LSS 患者，且腰椎最狹窄處CSA≤1.00 cm2，保證了研究的準(zhǔn)確性和一致性。本組患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)均采用仰臥位，下肢伸直，保證了研究的一致性，也有效避免了因屈膝屈髖增加RNRs 假陰性結(jié)果的出現(xiàn)［9-10］。RNRs 是 LSS 患者 MRI 檢查中較常見征象，本研究顯示其在LSS患者中發(fā)生率為40.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率33.8%～42.3%相一致［3，11］。

3.2 術(shù)前RNRs發(fā)生情況及臨床評分對比分析 本研究結(jié)果顯示，存在RNRs 的患者年齡較大，與Papavero 等［12］及筆者前期研究［13］得出的 RNRs 好發(fā)于高齡患者一致。存在RNRs 的患者椎管狹窄程度較對照組嚴(yán)重，且RNRs 組術(shù)前ODI 評分及VAS 評分均高于對照組。有研究顯示隨著年齡增大，腰椎退行性改變程度、腰椎管狹窄程度增加，屈曲位時(shí)馬尾神經(jīng)根上提，伸展位時(shí)馬尾神經(jīng)靠自身重力復(fù)位困難，因此發(fā)生RNRs 的概率亦增大［10］。RNRs 患者臨床癥狀偏重，考慮與椎管狹窄壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致其冗余、神經(jīng)靜脈系統(tǒng)阻塞引起循環(huán)紊亂有關(guān)。靜脈系統(tǒng)充血導(dǎo)致神經(jīng)根毛細(xì)血管和靜脈灌注受到損害，從而引起馬尾神經(jīng)水腫、迂曲，同時(shí)會(huì)伴有炎性細(xì)胞釋放各種化學(xué)介質(zhì)，引起神經(jīng)異位放電或傳導(dǎo)障礙，引發(fā)各種癥狀［14］。此外，RNRs 還會(huì)通過負(fù)反饋?zhàn)饔糜诮说募顾枨敖沁\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，造成肢體運(yùn)動(dòng)功能改變，影響正常工作和生活［15］。但是，臨床醫(yī)師多關(guān)注LSS患者腰椎管骨性結(jié)構(gòu)的異常及狹窄程度，對于腰椎管狹窄時(shí)是否存在RNRs 及術(shù)后RNRs是否解除關(guān)注較少。

3.3 術(shù)后 RNRs 解除情況及預(yù)后評估 Chen 等［11］研究顯示，同樣是LSS 患者，存在RNRs 的患者術(shù)后在腰腿痛、腿麻、行走能力等方面較無RNRs 的患者預(yù)后差。也有研究表明，RNRs對LSS患者的術(shù)后功能結(jié)局無影響［8］。本研究顯示，通過PLIF治療后，多數(shù) RNRs 可以解除，RNRs 解除患者與無 RNRs 患者術(shù)后ODI 和VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后RNRs 解除同樣可以獲得良好的術(shù)后功能結(jié)局。但是，仍有部分患者（20.0%）術(shù)后RNRs 未解除，考慮與馬尾神經(jīng)粘連有關(guān)，且RNRs未解除患者術(shù)后ODI評分和VAS 評分仍較高，預(yù)后較差。因此，術(shù)后RNRs 是否解除是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為，RNRs患者的治療除解除硬脊膜外造成椎管狹窄及梗阻的因素外，如有馬尾神經(jīng)粘連，建議切開硬脊膜探查，予以松解［16］；但目前尚未見切開硬脊膜探查的病例報(bào)道。因此，為進(jìn)一步挽救馬尾神經(jīng)功能，當(dāng)LSS 患者出現(xiàn)RNRs 時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施解決椎管狹窄問題。但是，對于常規(guī)減壓手術(shù)治療無法解除的RNRs，是否需要采取其他手術(shù)方式，如切開硬脊膜對馬尾神經(jīng)冗余粘連進(jìn)行松解，這將在后續(xù)研究中進(jìn)行探究。

綜上所述，RNRs是LSS常合并的一個(gè)征象。對合并RNRs 患者的手術(shù)療效評估關(guān)鍵在于術(shù)后RNRs 是否解除，術(shù)后RNRs 未解除的患者恢復(fù)較差、影響手術(shù)療效。因此，RNRs 可以作為手術(shù)預(yù)后指標(biāo)。