內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的藥事管理和合理用藥干預(yù)實踐與效果Δ

楊 乾，王 鵬，郭小彬，斯日古楞，楊宏昕

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

輔助用藥的濫用是導(dǎo)致藥品費用居高不下的一個重要原因。為規(guī)范輔助用藥的合理使用，2015—2018年國家出臺了一系列政策，要求對輔助用藥實施相應(yīng)監(jiān)管措施[1-2]。但是，輔助用藥的定義和范圍沒有明確，輔助用藥管理存在一定難度。2019年7月1日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[3]。隨后，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會也頒布了內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，強調(diào)要進(jìn)一步做好內(nèi)蒙古自治區(qū)重點監(jiān)控合理用藥藥品的管理工作[4]。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)積極響應(yīng)國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會的要求，將《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》中我院涉及的20個品規(guī)藥品作為重點監(jiān)控藥品，并健全完善臨床應(yīng)用管理措施。本研究將干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行對比分析，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過PASS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)抽取干預(yù)前(2018年7—12月)、干預(yù)后(2019年7—12月和2020年7—12月)我院重點監(jiān)控目錄內(nèi)藥品的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、使用數(shù)量和銷售金額，同時抽取我院醫(yī)療總收入、藥品總銷售金額和重點監(jiān)控藥品銷售金額。用藥合理性評價數(shù)據(jù)來源于干預(yù)期間每月臨床藥師的醫(yī)囑審核結(jié)果。采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

1.2 管控措施

1.2.1 行政管控：2019年，基于《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》中的20種藥品，制定我院《重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度》，建立相關(guān)的管控措施和獎懲規(guī)則。對目錄中的藥品保持持續(xù)監(jiān)測，每月在藥事質(zhì)控簡報中通報重點監(jiān)控藥品銷售金額排序居前10位的臨床醫(yī)師；對使用量及銷售金額持續(xù)增長的重點監(jiān)控藥品進(jìn)行加鎖權(quán)限管理；科室主任具有使用重點監(jiān)控藥品處方權(quán)限，臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，如有需要，則向科室主任提出申請，由科室主任審核并批準(zhǔn)開具重點監(jiān)控藥品。2020年，逐步將適應(yīng)證寬泛、循證證據(jù)少和指南推薦率低的重點監(jiān)控藥品納入我院臨時采購藥品目錄，如臨床確需使用，需由臨床科室主任提交申請，經(jīng)藥學(xué)部主任審批，臨床藥師審核適宜性與合理性后，方可采購使用。

1.2.2 合理性點評：依據(jù)國家發(fā)布的《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)文件、藥品說明書、已有的相關(guān)用藥指南或?qū)＜夜沧R等資料，制定重點監(jiān)控藥品相關(guān)品種點評規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則。不定期對每種藥品銷售金額排序居前3位的醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行點評，并對點評結(jié)果進(jìn)行追蹤，將不合理用藥點評結(jié)果上報質(zhì)量管理科。將重點監(jiān)控藥品的臨床使用情況與科室績效考核相結(jié)合，考核結(jié)果及時公示。

1.2.3 加強培訓(xùn)：臨床藥師深入所負(fù)責(zé)的臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)授課，聘請知名專家、教授進(jìn)行全院網(wǎng)絡(luò)直播培訓(xùn)藥學(xué)知識，通過公眾號、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)等多種形式向臨床科室普及《重點監(jiān)控藥品相關(guān)品種點評規(guī)范》《重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度》和重點監(jiān)控藥品合理使用的相關(guān)知識。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 藥事管理效果評價：比較干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品銷售金額占醫(yī)院藥品總銷售金額的比例、藥占比的變化情況。

1.3.2 藥物利用評價(drug use review，DUR)：采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析方法，以藥品銷售金額、DDD、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)和藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)為指標(biāo)，評價重點監(jiān)控藥品的總體使用情況[5-6]。DDD參照《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》(2015年版)[7]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[8]及藥品說明書推薦的平均日劑量，并結(jié)合臨床實際情況確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，表示臨床對該藥的用藥傾向性越大；DDC=某藥的銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，表示患者使用該藥的平均日費用越高，藥品的經(jīng)濟(jì)實用性和可接受程度越低；B/A用于衡量藥品銷售金額與消耗量是否同步，B/A為0.5～1.5表明同步性較好，B/A越接近1表示藥品費用和接受程度的同步性越好[6，9-10]。

1.3.3 合理性評價：以我院制定的重點監(jiān)控藥品相關(guān)品種點評規(guī)范、藥品說明書以及相關(guān)指南等為依據(jù)，對2019年7—12月使用重點監(jiān)控藥品銷售金額排序居前3位的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)囑點評與分析，點評不合理醫(yī)囑發(fā)生率和不合理類型，評價藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例、藥占比變化

經(jīng)過行政干預(yù)和合理性評價干預(yù)后，我院重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例呈現(xiàn)明顯降低趨勢，由干預(yù)前(2018年7—12月)的7.23%降至干預(yù)后(2019年7—12月)的3.55%，2020年7—12月又降至0.17%，見圖1。分析干預(yù)前后藥占比的變化可見，干預(yù)后藥占比呈現(xiàn)明顯的降低趨勢，從干預(yù)前(2018年7—12月)的26.49%降至干預(yù)后(2020年7—12月)的24.30%；比較各月的藥占比發(fā)現(xiàn)，除2019年12月外，干預(yù)后各月的藥占均有所降低，見圖2。

圖1 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例變化Fig 1 Proportion of consumption sum of key monitored drugs to total consumption sum of drugs before and after intervention

圖2 干預(yù)前后藥占比變化Fig 2 Drug proportion before and after intervention

2.2 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的DUR結(jié)果

2.2.1 銷售金額、DDDs：對干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品銷售金額、DDDs的分析結(jié)果顯示，經(jīng)過行政干預(yù)與合理性評價干預(yù)后，我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額和DDDs均呈現(xiàn)降低趨勢，見表1。2019年7—12月，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、骨肽注射液和前列地爾注射液的銷售金額降幅明顯，分別較干預(yù)前(2018年7—12月)降低了76.89%、73.27%和68.42%；DDDs方面，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、骨肽注射液和腦蛋白水解物注射液降幅較大，分別較干預(yù)前(2018年7—12月)降低了78.36%、74.80%和74.06%。2020年7—12月，所有重點監(jiān)控藥品的銷售金額和DDDs均呈現(xiàn)顯著的降低趨勢，其中奧拉西坦注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、長春西汀注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、胸腺五肽注射液和骨肽片的使用量為零，干預(yù)效果顯著。

表1 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的銷售金額、DDDs變化情況Tab 1 Changes of consumption sum and DDDs of key monitored drugs before and after intervention

2.2.2 DDC、B/A：干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的DDC、B/A變化情況見表2。其中，2020年7—12月骨肽注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的DDC增幅明顯，分別較干預(yù)前(2018年7—12月)增長了254.91%和184.69%，表明上述2種藥品的平均日費用高，藥品的經(jīng)濟(jì)實用性和可接受程度低。干預(yù)前后，重點監(jiān)控藥品各品種的B/A在0.29～3.00范圍內(nèi)；其中，干預(yù)前，B/A排序居前3位的藥品為曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、前列地爾注射液和長春西汀注射液，其B/A>2.5，腦苷肌肽注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子的B/A<0.5，表明上述藥品的銷售金額與DDDs同步性較差，干預(yù)后上述藥品的B/A均有明顯改善。

表2 干預(yù)前后重點監(jiān)控藥品的DDC、B/A變化情況Tab 2 Changes of DDC and B/A of key monitored drugs before and after intervention

2.3 干預(yù)后(2019年7—12月)重點監(jiān)控藥品的使用合理性

2019年7—12月，針對重點監(jiān)控藥品共點評4 103份醫(yī)囑，其中不合理用藥醫(yī)囑231份，不合理率為5.63%；不合理用藥主要涉及適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、超療程用藥、用法與用量不合理、禁忌證用藥和重復(fù)用藥等方面，其中適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥和用法與用量不合理醫(yī)囑所占比例較高，分別為17.75%、20.35%和35.06%；經(jīng)過干預(yù)，各類不合理用藥情況均呈現(xiàn)逐月降低趨勢，干預(yù)效果顯著，見表3。

表3 干預(yù)后(2019年7—12月)重點監(jiān)控藥品不合理使用情況Tab 3 Irrational use of key monitored drugs after intervention (from Jul.to Dec.2019)

3 討論

藥品的過度使用和不合理應(yīng)用，不僅會造成醫(yī)療費用的過度增長，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[11]。為了控制臨床不合理藥品費用的過度增長，促進(jìn)合理用藥，國家及各地區(qū)陸續(xù)出臺了一系列重點監(jiān)控藥品管控的文件及政策，各醫(yī)療機構(gòu)也結(jié)合實際情況制定了各自的管控措施，通過行政管控、合理性點評和實時監(jiān)控等措施，切實降低了重點監(jiān)控藥品的銷售金額及不合理使用率，促進(jìn)了臨床合理用藥，降低了藥品費用[12-18]。

3.1 重點監(jiān)控藥品DUR效果評價

2019年，我院通過建立符合國家要求的重點監(jiān)控目錄、制定重點監(jiān)控管理制度和重點監(jiān)控藥品點評規(guī)范，對目錄內(nèi)的藥品采取持續(xù)監(jiān)測、行政獎罰、加強科室培訓(xùn)、定期進(jìn)行合理性點評和臨床藥師實時干預(yù)等一系列管控措施，使我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例較干預(yù)前明顯降低，重點監(jiān)控藥品的銷售金額從干預(yù)前(2018年7—12月)的2 096.05萬元降至干預(yù)后(2019年7—12月)的1 125.98萬元。其中，干預(yù)前銷售金額排序居前5位的藥品為注射用磷酸肌酸鈉、注射用鼠神經(jīng)生長因子、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、腦苷肌肽注射液和奧拉西坦注射液，由于其適應(yīng)證較廣泛，被大量應(yīng)用于心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科。加強管理后，2019年7—12月我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額較干預(yù)前降低了近50%，表明我院對重點監(jiān)控藥品的藥事管理實踐效果顯著。同時，提示重點監(jiān)控藥品存在濫用的現(xiàn)象，僅依靠臨床藥師的技術(shù)點評，由于缺乏同質(zhì)化的使用規(guī)范和共識，點評工作有一定的主觀性，重點監(jiān)控藥品管理存在局限性，不能有效地解決臨床重點監(jiān)控藥品費用及藥占比高的問題[19]。為改善重點監(jiān)控藥品的監(jiān)管效果，2020年我院以行政管理作為控制重點監(jiān)控藥品的主要方向，在2019年干預(yù)措施持續(xù)執(zhí)行的基礎(chǔ)上，逐步對使用量排序靠前且適應(yīng)證寬泛的重點監(jiān)控藥品實行臨時采購制度，通過事前適宜性審核、限制用量的干預(yù)策略，使重點監(jiān)控藥品的銷售金額大幅降低。2020年7—12月，我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額較干預(yù)前(2018年7—12月)降低了2 054.68萬元，降幅為98.03%，重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例也從7.23%降至0.17%，切實減少了患者的治療費用，降低了藥占比，表明我院重點監(jiān)控藥品的管控措施有效，實現(xiàn)了對重點監(jiān)控藥品的合理性持續(xù)監(jiān)管。

3.2 重點監(jiān)控藥品使用合理性評價

2019年，我院臨床藥師通過制定重點監(jiān)控藥品點評規(guī)范，從參與臨床查房、科室培訓(xùn)、藥品實時追蹤、事后點評與追蹤等多角度對重點監(jiān)控藥品進(jìn)行合理性監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)重點監(jiān)控藥品的使用過程中存在很多不合理問題。

適應(yīng)證不適宜主要體現(xiàn)在以下方面：(1)腦苷肌肽注射液主要用于治療腦卒中、老年癡呆、新生兒缺血缺氧性腦病、顱腦損傷、脊髓損傷及其他原因引起的中樞神經(jīng)損傷，也可用于治療創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷、糖尿病周圍神經(jīng)病變和壓迫性神經(jīng)病變等周圍神經(jīng)損傷。點評中發(fā)現(xiàn)，該藥用于支氣管炎、冠心病、肝硬化、心房顫動、前列腺增生、脾大及尿潴留，顯然不合理。(2)注射用磷酸肌酸鈉的藥品說明書中的適應(yīng)證為心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護(hù)心肌、缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常。點評中發(fā)現(xiàn)，存在將該藥用于高血壓、頸動脈硬化伴頸總動脈斑塊等情況。(3)前列地爾注射液的適應(yīng)證寬泛，可用于治療慢性動脈閉塞癥、臟器移植術(shù)后抗栓治療、動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病以及慢性肝炎的輔助治療。點評中發(fā)現(xiàn)，存在將該藥用于短暫性腦缺血發(fā)作、顫搐及高尿酸血癥等情況。(4)曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液主要用于治療腦血栓、腦出血和腦痙攣等急慢性腦血管病，以及顱腦外傷和腦血管病(腦供血不全、腦梗塞和腦出血)所致腦功能障礙等后遺癥，還用于閉塞性周圍血管疾病、血栓性靜脈炎、毛細(xì)血管出血以及血管通透性升高引起的水腫。點評中發(fā)現(xiàn)，存在將該藥用于良性陣發(fā)性位置性眩暈的情況。上述用藥均與相關(guān)藥品說明書中規(guī)定的適應(yīng)證不符，屬于無適應(yīng)證用藥。

遴選藥品不適宜主要體現(xiàn)在腦苷肌肽注射液用于中、重度腎功能不全，用藥期間腎功能損害加重未及時停藥。腦苷肌肽注射用慎用于腎功能不全的患者，且用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，如有異常，應(yīng)立即停藥。

用法與用量不合理主要表現(xiàn)在2個方面：(1)馬來酸桂哌齊特注射液、丹參川芎嗪注射液、長春西汀注射液和腦蛋白水解物注射液的給藥濃度偏大；(2)骨肽注射液的溶劑選擇不適宜。

超療程用藥涉及的藥品為腦苷肌肽注射液、骨肽注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子和奧拉西坦注射液，均超出藥品說明書規(guī)定的用藥療程。

禁忌證用藥涉及的藥品主要為前列地爾注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和長春西汀注射液。(1)前列地爾注射液的藥品說明書中提示，嚴(yán)重心力衰竭(心功能不全)患者禁用。點評中發(fā)現(xiàn)，患者診斷為心功能Ⅳ級，選用前列地爾注射液治療。(2)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的藥品說明書中規(guī)定，高尿酸血癥禁用。點評中發(fā)現(xiàn)，患者診斷為高尿酸血癥，選用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液治療。(3)長春西汀注射液禁用于嚴(yán)重缺血性心臟病。點評中發(fā)現(xiàn)，患者診斷為不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化性心臟病，選用長春西汀注射液治療。

重復(fù)用藥主要為小牛血去蛋白注射液與長春西汀注射液同時使用，上述2種藥品都用于改善腦代謝，同時使用屬于重復(fù)用藥。

分析2019年開展處方(醫(yī)囑)點評后的藥品使用合理性情況可見，經(jīng)過干預(yù)，醫(yī)囑不合理用藥發(fā)生率呈現(xiàn)逐月降低趨勢，經(jīng)過臨床藥師的努力，重點監(jiān)控藥品的不合理使用率從2019年7月的9.56%降至2019年12月的2.12%，重點監(jiān)控藥品的銷售金額和使用量均明顯降低，管控效果顯著；但也發(fā)現(xiàn)針對藥品的點評只能做到事中和事后干預(yù)，做不到事前干預(yù)。2020年，我院在全院范圍開展處方(醫(yī)囑)前置審核，做到對藥品的“事前、事中、事后”全過程審核和干預(yù)，加強信息化建設(shè)，提升合理用藥水平。其次，對于使用量異常增長且適應(yīng)證寬泛的藥品，僅憑借藥品說明書和指南等規(guī)范進(jìn)行點評管控存在一定難度，因此，2020年我院采取限量采購、限量供應(yīng)和限制醫(yī)師使用權(quán)限等行政措施，加強對重點監(jiān)控藥品的持續(xù)監(jiān)管。

綜上所述，通過對重點監(jiān)控藥品采取藥事管理行政干預(yù)和合理用藥專業(yè)干預(yù)后，我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額呈明顯降低趨勢，不合理用藥問題也得到了明顯的改善。重點監(jiān)控藥品的管理是降低藥品費用的持續(xù)性措施之一。因此，在加強藥品管理的同時，也要求臨床藥師有更高的專業(yè)素質(zhì)，在對處方(醫(yī)囑)用藥進(jìn)行合理性審核的同時，能以患者的治療需求為中心，提供專業(yè)的、有價值的用藥方案；同時要加強與臨床、醫(yī)務(wù)和信息等多部門的協(xié)作，實現(xiàn)重點監(jiān)控藥品的規(guī)范管理，共同遏制藥品的濫用，促進(jìn)重點監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用，保障患者的用藥安全。