聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)八例分析

譚璐東 蔣培強(qiáng) 劉松陽(yáng) 韓偉 劉亞輝

吉林省長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科，長(zhǎng)春 130021

【提要】 回顧性分析8例成功行聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。術(shù)后病理均證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌，且各切緣均為陰性。平均手術(shù)時(shí)間305.76 min，血管吻合時(shí)間38.13 min，出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建，1例行門(mén)靜脈節(jié)段切除4 cm并人工血管植入，1例肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈離斷后行脾動(dòng)脈-肝動(dòng)脈吻合術(shù)，2例行肝動(dòng)脈節(jié)段切除并肝動(dòng)脈端端吻合重建，1例行肝動(dòng)脈楔形切除，吻合重建。8例患者術(shù)后恢復(fù)均良好。聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全有效的。

PD被認(rèn)為是治療壺腹周?chē)⒛懝?、胰腺等腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其中對(duì)于胰頭癌，在診斷時(shí)大約僅有20%可切除[1]。胰腺癌患者的預(yù)后主要取決于能否實(shí)現(xiàn)R0切除[2]，對(duì)于邊緣可切除的胰腺腫瘤，如累及門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈系統(tǒng)，在PD中已經(jīng)被證實(shí)是安全并可行的[3-4]，但作為技術(shù)要求更高的聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laproscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)少見(jiàn)報(bào)道。吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科自2015年1月至2019年2月共完成300余例LPD，其中8例聯(lián)合血管切除重建，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：本組8例患者中男性5例，女性3例，平均年齡60歲。合并高血壓1例，糖尿病1例，8例術(shù)前均伴有黃疸；僅1例術(shù)前行超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)。8例患者術(shù)前診斷均為胰腺癌。

2．手術(shù)方法：患者取仰臥分腿位，氣管插管全身麻醉后，臍下3 cm戳孔作為觀察孔，并建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右腋前線肋緣下1 cm、右鎖骨中線臍水平上方2 cm為主操作孔，左腋前線肋緣下1 cm、左鎖骨中線臍水平上方2 cm為輔操作孔。術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

腹腔鏡探查腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，于橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)顯露十二指腸水平部，切開(kāi)十二指腸水平部后方腹膜，顯露下腔靜脈。繼續(xù)向頭側(cè)游離至肝下，向左側(cè)游離顯露左腎靜脈與下腔靜脈的夾角，顯露腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)根部，探查SMA根部有無(wú)腫瘤侵犯。游離胰腺鉤突上方橫結(jié)腸系膜，于十二指腸水平部顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)及SMA，分別置入血管吊帶，交替提拉，沿SMV及SMA向上游離，離斷Henle干，離斷胰十二指腸下動(dòng)脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，繼續(xù)向上游離至胰腺下緣，此時(shí)需要注意有無(wú)變異肝動(dòng)脈，常見(jiàn)變異如發(fā)自SMA的輔助或替代肝動(dòng)脈，可行替代肝右動(dòng)脈節(jié)段切除、端端吻合術(shù)(圖1A，1B)；或術(shù)中離斷肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈斷端，行脾動(dòng)脈與肝動(dòng)脈斷端吻合(圖1C，1D)；或行肝動(dòng)脈節(jié)段切除(圖2A)或楔形切除、局部縫合(圖2B)。沿SMV及SMA游離胰腺鉤突，直至游離至腫瘤侵犯部位。以腔鏡下直線型切割閉合器于距離Treitz韌帶15 cm處斷空腸，沿系膜緣游離近端空腸；游離大、小網(wǎng)膜，腔鏡下直線型切割閉合器于胃體、胃竇連接處斷胃，繼續(xù)向右游離，解剖幽門(mén)下組織，清除第6組淋巴結(jié)；切開(kāi)胰腺上緣腹膜，顯露肝總動(dòng)脈，結(jié)扎并離斷胃右動(dòng)脈，血管夾結(jié)扎并離斷胃十二指腸動(dòng)脈。于SMV上方橫斷胰腺，胰腺切緣送術(shù)中冷凍切片，結(jié)扎并離斷胰十二指腸上靜脈，解剖門(mén)靜脈與胰頭之間的間隙。若腫瘤侵犯門(mén)靜脈，視其侵犯程度采取SMV楔形切除、局部修補(bǔ)；或應(yīng)用無(wú)損傷血管夾夾閉腫瘤所侵犯的門(mén)靜脈近心端與遠(yuǎn)心端，將門(mén)靜脈節(jié)段性切除，置換人工血管(圖2C)，術(shù)后門(mén)靜脈血管彩超顯示血流信號(hào)良好(圖2D)。解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊自膽囊床剝離，離斷肝總管，切緣送術(shù)中冷凍切片。 懸吊肝總動(dòng)脈，行肝十二指腸韌帶骨骼化，一并清除第12組、第8組、第9組淋巴結(jié)，延長(zhǎng)臍下戳孔至3～4 cm，取出標(biāo)本。

二、結(jié)果

8例患者均順利完成聯(lián)合血管切除重建的LPD，平均手術(shù)時(shí)間305.76 min，血管吻合時(shí)間38.13 min，出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建，1例行門(mén)靜脈節(jié)段切除4 cm并人工血管植入，1例肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈離斷后行脾動(dòng)脈-肝動(dòng)脈吻合術(shù)，2例行肝動(dòng)脈節(jié)段切除并肝動(dòng)脈端端吻合重建，1例行肝動(dòng)脈楔形切除，吻合重建(表1)。術(shù)后病理均證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌，且各切緣均為陰性。8例患者術(shù)后恢復(fù)均良好，術(shù)后隨訪平均生存時(shí)間為17.4個(gè)月。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)血管吻合重建。切除替代肝右動(dòng)脈(1A)；行端端吻合術(shù)(1B)；術(shù)中肝總動(dòng)脈離斷，脾動(dòng)脈離斷(1C)；行脾動(dòng)脈于肝總動(dòng)脈端端吻合，良好(1D) 圖2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中血管植入、重建。術(shù)中行肝總動(dòng)脈節(jié)段切除，端端吻合(2A)；肝總動(dòng)脈楔形切除，局部縫合(2B)；術(shù)中行門(mén)靜脈節(jié)段切除4 cm，人工血管植入術(shù)(2C)；術(shù)后復(fù)查門(mén)靜脈血管彩超回示血流良好(2D)

表1 8例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)涉及血管吻合重建患者的臨床資料

討論由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的成熟，LPD在國(guó)內(nèi)較大的胰腺外科中心逐漸常規(guī)化開(kāi)展。Croome等[5]報(bào)告，LPD相對(duì)于傳統(tǒng)常規(guī)PD，兩者在腫瘤根治方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LPD具有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

為實(shí)現(xiàn)腫瘤的R0切除，血管切除及吻合重建技術(shù)在外科中運(yùn)用越來(lái)越多，可延長(zhǎng)腫瘤患者的術(shù)后生存期。Ramacciato等[6]報(bào)告，在PD術(shù)中，門(mén)靜脈、SMV侵犯，行聯(lián)合門(mén)靜脈-SMV切除術(shù)是一種安全可行的方法，可增加R0的患者數(shù)量，延長(zhǎng)患者生存期。國(guó)內(nèi)胰腺外科學(xué)組專(zhuān)家也一致認(rèn)為，與行傳統(tǒng)PD患者比較，行門(mén)靜脈-SMV切除術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率及預(yù)后均無(wú)明顯差異[7]。但LPD術(shù)中行血管切除、吻合重建的安全性及可行性尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)估。

目前吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科已經(jīng)成功完成8例涉及動(dòng)靜脈部分切除、吻合重建的LPD。微創(chuàng)術(shù)中往往因?yàn)榇量?、腔鏡的“筷子效應(yīng)”及持針器頭部位置固定無(wú)法旋轉(zhuǎn)，增加了腔鏡下血管吻合重建的難度[8]，因此目前對(duì)LPD聯(lián)合動(dòng)靜脈部分切除、吻合重建的病例報(bào)道相對(duì)較少。Kendrick等[9]首次報(bào)告11例LPD涉及門(mén)靜脈、SMV切除及吻合術(shù)，其平均手術(shù)時(shí)間和失血量分別為413(301～666)min、500(75～2 800)ml。Croome等[5]將LPD與開(kāi)放式PD進(jìn)行了比較，證明同時(shí)切除SMV、門(mén)靜脈的LPD是安全可行的，其并發(fā)癥、死亡率和腫瘤學(xué)結(jié)果與開(kāi)放式PD相似。Khatkov等[10]報(bào)道了8例同時(shí)進(jìn)行SMV、門(mén)靜脈切除和重建的LPD，認(rèn)為即使在縱向靜脈侵犯的情況下，同時(shí)進(jìn)行大靜脈切除的LPD也是安全可行的。Yekebas等[11]報(bào)告128例患者接受門(mén)靜脈或SMV切除術(shù)和13例肝動(dòng)脈或SMA切除術(shù)，認(rèn)為接受血管切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與傳統(tǒng)PD相當(dāng)，血管侵犯患者的中位生存期為15個(gè)月，優(yōu)于接受姑息治療的患者。結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告及本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)胰腺癌的R0切除在較大的胰腺外科中心是安全可行的。

對(duì)LPD合并動(dòng)脈部分切除吻合重建術(shù)，當(dāng)前報(bào)告較少。Martin等[13]和Bachellier等[14]認(rèn)為，胰腺癌侵犯動(dòng)脈時(shí)行動(dòng)脈切除、吻合重建是安全可靠的，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，若動(dòng)脈切除可實(shí)現(xiàn)R0切除時(shí)可以作為一種選擇。國(guó)內(nèi)胰腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)認(rèn)為動(dòng)脈部分切除重建對(duì)患者的預(yù)后改善尚存在爭(zhēng)論，需要進(jìn)一步臨床大樣本評(píng)價(jià)[7]。目前吉林大學(xué)肝膽胰外二科成功完成4例涉及肝動(dòng)脈部分切除吻合重建的LPD，其中2例肝動(dòng)脈節(jié)段切除術(shù)及1例肝動(dòng)脈與脾動(dòng)脈端端吻合，1例肝動(dòng)脈楔形切除吻合重建。該4例術(shù)后隨訪平均生存時(shí)間為16個(gè)月。

為實(shí)現(xiàn)腫瘤的R0切除，LPD術(shù)中一并行動(dòng)、靜脈部分切除重建逐漸多見(jiàn)，因此需要術(shù)前仔細(xì)閱讀影像檢查結(jié)果，明確腫瘤大小及與鄰近血管的位置關(guān)系，以及有無(wú)動(dòng)脈血管變異。本研究1例肝總動(dòng)脈與脾動(dòng)脈吻合患者，術(shù)前影像學(xué)檢查提示肝總動(dòng)脈血管起源于SMA，脾動(dòng)脈起源于腹腔干。術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈，遂于SMA根部離斷肝總動(dòng)脈，同時(shí)將脾動(dòng)脈離斷，遠(yuǎn)端閉合，行肝動(dòng)脈與脾動(dòng)脈端端吻合，術(shù)后肝功脈血流供應(yīng)良好。

術(shù)中選擇血管重建的方式取決于腫瘤侵犯血管的程度。若腫物侵犯血管周徑小于管徑1/4，則一般不需要阻斷血管，可直接使用血管夾夾閉側(cè)壁進(jìn)行縫合；若腫瘤侵犯血管周徑1/4以上,則需要阻斷血管，選擇行血管補(bǔ)片或節(jié)段切除或人工血管植入[15]。本組3例患者腫瘤均累及血管周徑1/4以上，術(shù)中行節(jié)段切除并血流阻斷，然后行端端吻合或人工血管植入。

血管切除吻合重建患者，術(shù)后當(dāng)日即給予肝素鈉抗凝治療，術(shù)后復(fù)查吻合血管血流量均尚可。對(duì)于行血管吻合重建的患者需要關(guān)注其腹部體征變化，若早期出現(xiàn)腸道淤血、腹膜炎癥狀，可能是吻合口栓塞，應(yīng)急診手術(shù)，重建吻合口；若晚期出現(xiàn)吻合口栓塞，因側(cè)支已形成，可繼續(xù)觀察[14]。

總之，在較大的胰腺外科中心，在熟練掌握血管吻合技術(shù)和LPD的操作情況下，行腹腔鏡下血管切除吻合重建是完全可行的。為實(shí)現(xiàn)胰腺癌R0切除，聯(lián)合靜脈切除較姑息性切除可延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期，但是對(duì)于動(dòng)脈侵犯，切除重建患者能否從手術(shù)中獲益，值得進(jìn)一步臨床研究論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突