關節(jié)鏡下保留殘端單束重建前交叉韌帶32例療效觀察

宋國強

( 山東省夏津縣人民醫(yī)院骨外二科 ， 山東 夏津 253200 )

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament， ACL)損傷是臨床常見的膝關節(jié)運動損傷，其中，前交叉韌帶斷裂占膝關節(jié)韌帶損傷的50%左右，目前，對于采用何種關節(jié)鏡下重建技術仍存在爭議[1]。隨著對ACL生理力學的深入研究和關節(jié)鏡技術的不斷改進，保留殘端的重建技術得到長足發(fā)展，保留殘端重建ACL有利于加快移植肌腱的再血管化，促進本體感覺神經的長入，加快膝關節(jié)功能和正常步態(tài)的恢復。自2017年6月-2019年2月，我院行關節(jié)鏡下保留殘端單束重建ACL手術32例，全部病例均獲得隨訪并觀察臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組32例，男20例，女12例；年齡16-49歲，平均年齡30.5歲；左膝11例，右膝21例；所有病例均有明確外傷史，其中運動損傷14例，墜落扭傷8例，車禍損傷7例，其它損傷3例；受傷至手術時間3天-2個月。所有病例均表現(xiàn)有膝關節(jié)外傷后腫脹疼痛，膝關節(jié)活動受限，前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，術前MRI檢查顯示ACL完全斷裂。納入標準與排除標準：本組納入標準：(1)ACL完全性斷裂；(2)ACL股骨止點端斷裂，脛骨殘端完整；(3)接受自體腘繩肌腱作為移植肌腱；(4)依從性強且能夠全程接受隨訪的患者。排除標準：(1)存在同側膝關節(jié)其它韌帶損傷或合并骨折、軟骨損傷；(2)存在同側膝關節(jié)半月板Ⅱ度以上損傷；(3)膝關節(jié)伸屈活動差或依從性差；(4)除外膝關節(jié)痛風或合并其它關節(jié)疾病的患者。

2 手術方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥位，取常規(guī)膝前髕下內、外側入路，關節(jié)鏡下全面探查關節(jié)內結構及ACL損傷情況，處理半月板損傷等合并傷，保留ACL脛骨端殘端。于同側常規(guī)切取自體腘繩肌腱(半腱肌和股薄肌)，清理肌腱，肌腱兩端用2#不可吸收線編織縫合，對折成4股后測量其直徑并預張。于脛骨端ACL殘留韌帶中間為脛骨端骨隧道內口，安置脛骨側定位器并打入導針，選擇鉆頭建立脛骨隧道。股骨端隧道內口采用時鐘定位(取左膝2點、右膝10點)，屈膝100°安置股骨側定位器并打入導針，測量骨隧道長度，建立股骨隧道。清除殘留組織及骨碎屑，選擇長度適宜帶袢鋼板(Endo-button)，牽引移植肌腱經脛骨隧道外口過關節(jié)腔入股骨隧道，殘留ACL韌帶以套袖樣包裹移植肌腱，確定帶袢鋼板翻轉，牽拉脛骨端肌腱伸曲膝關節(jié)20次，維持移植肌腱張力，安置線結緊張器，制作脛骨端固定鞘隧道，依次置入外鞘及擠壓釘(Intra-fix)可靠固定，徹底沖洗關節(jié)腔，縫合切口，無菌輔料及彈力繃帶適宜加壓包扎。

3 術后處理：麻醉效應消退后即行踝泵運動及股四頭肌舒縮活動，采用可調式膝關節(jié)支具保護8周，術后1周支具活動度為0°-30°，術后2-3周為0°-60°，術后4-5周為0°-90°，術后6周為0°-120°；術后8周扶拐杖部分負重行走，術后10周患肢逐步完全負重，術后半年內禁止攀爬、跳躍等，注重肢體肌力及本體感覺的恢復。

4 觀察指標：術后1個月、3個月、6個月、12個月常規(guī)門診復查，術后12個月行患側膝關節(jié)MRI檢查，觀察移植肌腱是否松動，關節(jié)軟骨及半月板有無繼發(fā)性損傷等病情變化；采用膝關節(jié)Lysholm評分系統(tǒng)和國際膝關節(jié)文獻委員會IKDC評分系統(tǒng)，分別進行膝關節(jié)功能評定，觀察ACL重建后臨床效果。

6 結果：本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間12-24個月，平均15個月，手術效果及術后康復良好，術后前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性，術后12個月復查患側膝關節(jié)MRI顯示ACL重建良好，關節(jié)軟骨及半月板無繼發(fā)性損傷，關節(jié)穩(wěn)定性明顯改善。本組術前Lysholm評分(36.7±5.2)分，術后Lysholm評分(96.1±2.0)分，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1；本組術前IKDC評分(32.9±1.6)分，術后IKDC評分(90.3±2.5)分，差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表1 32例保留殘端單束重建ACL0.3術前術后Lysholm評分比較

表2 32例保留殘端單束重建ACL術前術后IKDC評分比較

討 論

關節(jié)鏡下移植肌腱重建手術是治療ACL斷裂的金標準，大多數學者對過度追求等長重建的ACL并不贊成，在不具備行ACL雙束重建的條件下，解剖中心定位技術單束重建ACL是一種很好的選擇[2]。

1 保留殘端單束重建ACL對移植肌腱腱-骨愈合時間的影響。研究資料顯示，ACL移植物5年的再斷裂率為5.8%[3]，進一步改進ACL重建技術尤為重要。傳統(tǒng)的ACL重建手術清除殘留的ACL韌帶組織，容易使膝關節(jié)腔關節(jié)液滲入骨隧道，從而產生“滑液灌注效應”，妨礙腱骨愈合。保留殘端的重建技術使ACL殘端包裹移植肌腱，有效封閉骨隧道口，避免關節(jié)滑液對隧道口的沖刷，同時阻止滑液中炎性因子的侵蝕作用，避免骨隧道的擴大，增強移植肌腱的整體抗張力強度。保留脛骨側ACL殘端有助于術中的解剖定位， ACL殘端呈套袖樣包裹移植肌腱，有利于殘端血管組織長入，提高移植肌腱的再血管化水平[4]，促進移植腱骨生物愈合，最大程度恢復膝關節(jié)功能。

2 保留殘端單束重建ACL對提高膝關節(jié)本體感覺功能恢復的作用。ACL的機械本體感受器主要存在于脛骨及股骨止點的滑膜組織中，負責感知膝關節(jié)的位置覺和平衡覺， ACL損傷不僅導致膝關節(jié)機械力學不穩(wěn)，也造成本體感覺功能的損失，從而造成膝關節(jié)的再損傷。研究表明，保留ACL殘端長度>7cm與保留長度<7cm的患者相比，膝關節(jié)的本體感覺的恢復效果前者明顯優(yōu)于后者，保留ACL殘端80%就可以保留大部分本體感受器[5]。因此，在保留殘端的ACL重建技術，隨著移植肌腱組織的再血管化，可以促進本體感覺神經的長入，有利于膝關節(jié)本體感覺功能的更好恢復，并且顯著提高患者康復訓練的進展，從而提升膝關節(jié)功能康復的效果。

3 保留殘端單束重建ACL手術操作的幾點體會。(1)自體腘繩肌腱具有易取材、創(chuàng)傷小、強度大等優(yōu)勢，仍為當前最常用的重建材料。其它ACL重建材料中，同種異體肌腱存在免疫排斥、疾病傳播的風險，人工韌帶存在滑膜炎癥風險，而且價格昂貴，髕腱-骨移植供區(qū)并發(fā)癥較多[6]，目前已很少使用。(2)保留殘端重建ACL脛骨隧道入口與常規(guī)手術定位點不同，應位于在脛骨端ACL殘留韌帶中間，從而使移植肌腱組織從ACL殘端中間穿出，殘端肌腱組織呈套袖樣包裹；術中盡量低轉速操作手鉆，保持套袖滑膜組織的完整和張力，避免對ACL殘端的再損傷。(3)建立股骨隧道和脛骨隧道后，徹底清除關節(jié)腔內的殘留組織和骨碎屑；移植肌腱固定后，常規(guī)鏡下探查膝關節(jié)有無髁間窩撞擊，如果有撞擊存在，應行髁間窩擴大成形處理，避免重建術后“獨眼畸形”的發(fā)生。

綜上所述，關節(jié)鏡下保留殘端單束重建前交叉韌帶，能夠加速移植肌腱腱骨愈合，促進膝關節(jié)本體感覺的早期恢復，提升膝關節(jié)功能和正常步態(tài)的康復水平，可以獲得良好的臨床效果。