患者下肢手術(shù)中采用B超引導(dǎo)下定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果及可行性分析

吳東妮 梁家樂 張奕文 邢祖民(通訊作者)

( 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科 ， 廣東 佛山 528300 )

下肢骨折高危人群為老年患者及危重患者，手術(shù)患者因自身機(jī)能較差，因此對手術(shù)和麻醉的耐受性不理想，且患者多伴有心血管等其他疾病，因此需要重視斟酌手術(shù)麻醉效果[1]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉為現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較為廣泛的麻醉方式，具有麻醉效果理想，不良反應(yīng)相對較小的優(yōu)點(diǎn)，但是需要規(guī)范操作，否則會發(fā)生阻滯不全或是損傷下肢神經(jīng)等不良問題，因此對麻醉醫(yī)師要求較高[1]?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，將超聲診斷儀應(yīng)用于麻醉過程中，可有效提升麻醉的安全性和準(zhǔn)確性。本次研究將本院收治的40例下肢手術(shù)患者分為2組，分別實(shí)施常規(guī)麻醉定位及B超引導(dǎo)下定位后實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，旨在通過對照分析B超引導(dǎo)下定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果及可行性。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院收治的下肢手術(shù)患者40例，作為本次研究對象，收集時(shí)間為2017年1月-2020年1月，計(jì)算機(jī)將其分為2組。對照組(n=20)男女患各10例，最小和最大年齡分別為56歲、87歲，年齡均值(75.95±10.11)歲。觀察組(n=20)女患8例、男患12例，最小和最大年齡分別為51歲、86歲，年齡均值(73.05±10.69)歲。患者均符合手術(shù)指征，于本院接受下肢手術(shù)，選擇腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，排除麻醉禁忌患者、惡性腫瘤患者[3]。2組患者基線資料相比不存在明顯差異(P>0.05)，可比。

2 治療方法：2組患者均規(guī)范完成術(shù)前處置后開展麻醉。對照組實(shí)施常規(guī)麻醉：患者保持側(cè)臥位，患肢位于上方，選擇穿刺點(diǎn)位于L4脊柱中線間隙偏患肢4.5cm處，即為腰叢穿刺點(diǎn)，穿刺深度為0.5-1.0cm，取出針芯后將15ml利多卡因(1%)+15ml鹽酸羅哌卡因(0.5%)混合液緩慢注入。坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)選擇股骨大轉(zhuǎn)子下(1-2cm)和骶骨相交點(diǎn)，穿刺針垂直進(jìn)入，將15ml利多卡因(1%)+15ml鹽酸羅哌卡因(0.5%)混合液緩慢注入[4]。觀察組在B超引導(dǎo)下定位后開展麻醉：患者保持側(cè)臥位，應(yīng)用B超聲探頭對腰大肌、L4橫突、豎脊肌和腰方肌等位置開展橫向掃描，開展常規(guī)穿刺，同時(shí)利用超聲動態(tài)檢測進(jìn)針情況，電流降至0.3mA時(shí)對肌群顫動情況進(jìn)行觀察，如發(fā)生肌群顫動，說明進(jìn)針位置接近腰叢-坐骨神經(jīng)，那么可繼續(xù)進(jìn)行穿刺，同時(shí)密切觀察肌群反應(yīng)，從而準(zhǔn)確判斷神經(jīng)位置，定位完成后緩慢注入麻醉藥物(同對照組)，同時(shí)利用超聲明確麻醉藥物擴(kuò)散情況，從而及時(shí)對注射方向和擴(kuò)散方向進(jìn)行合理調(diào)整，確保麻醉藥物能夠?qū)⑸窠?jīng)包圍[5]。

3 指標(biāo)觀察：比較2組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)：利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測并比較2組麻醉前、麻醉后(10分鐘、30分鐘)皮質(zhì)醇水平。記錄麻醉起效和維持時(shí)間。比較2組鎮(zhèn)靜效果(依據(jù)Ramsay評分評價(jià))。比較2組不良反應(yīng)情況，包括神經(jīng)損傷、低血壓、腰疼。

5 結(jié)果

5.1 2組麻醉前后皮質(zhì)醇水平及麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間比較：2組麻醉前和麻醉后，皮質(zhì)醇水平無明顯差異(P>0.05)，觀察組麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間優(yōu)于對照組，組間差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 2組麻醉前后皮質(zhì)醇水平及麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間比較

5.2 2組Ramsay評分比較：觀察組麻醉前及麻醉后(10分鐘、30分鐘)Ramsay評分均優(yōu)于對照組，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組Ramsay評分比較分)

5.3 2組不良反應(yīng)情況比較：2組不良反應(yīng)比較，觀察組優(yōu)勢明顯，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)情況比較(n，%)

討 論

開展下肢手術(shù)時(shí)，手術(shù)麻醉效果是確保整體治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)靜脈全身麻醉，對患者大腦皮層和下丘腦系統(tǒng)的投射具有良好的抑制作用，但是無法改善手術(shù)對交感神經(jīng)中樞產(chǎn)生的刺激[6-7]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常用的麻醉方式，和全麻相比，本種麻醉方式能夠顯著減低麻醉藥物對手術(shù)患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響程度，從而避免發(fā)生麻醉不良事件，能夠盡量確保患者手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)，確保手術(shù)順利和安全[8-9]。椎管內(nèi)麻醉效果良好，但通常需要同時(shí)實(shí)施抗凝干預(yù)，但是下肢手術(shù)患者容易存在抗凝藥物禁忌，因此，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和其相比，能夠有效控制出血情況發(fā)生幾率，麻醉安全性更加理想，且手術(shù)適用范圍更廣泛[10]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果，很大程度取決于腰叢-坐骨神經(jīng)定位的實(shí)際效果。傳統(tǒng)麻醉操作時(shí)，通常是憑借麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺位置，因此麻醉時(shí)的專業(yè)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)對定位情況存在直接的影響，穿刺和進(jìn)針的過程存在一定程度盲目性，可能會導(dǎo)致患者神經(jīng)受到損害，風(fēng)險(xiǎn)性相對較高[11]。如何更加準(zhǔn)確地對神經(jīng)定位是相關(guān)研究的重點(diǎn)，現(xiàn)階段，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在臨床診斷中發(fā)揮著積極的作用[12]。麻醉過程中利用B超機(jī)能夠動態(tài)掃描組織結(jié)果及相關(guān)信息，從而能夠明確進(jìn)針情況和神經(jīng)血管情況[13]。麻醉過程中，在B超引導(dǎo)下完成腰叢-坐骨神經(jīng)定位，對穿刺針位置進(jìn)行引導(dǎo)，明確針尖和神經(jīng)之間的距離，還可以觀察麻藥的注射和擴(kuò)散情況，可進(jìn)一步確保麻醉藥物均勻散開，實(shí)現(xiàn)更為理想的麻醉效果[14]。

手術(shù)中因?yàn)閯?chuàng)傷和疼痛等刺激，機(jī)體容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生命體征異常，皮質(zhì)醇為氧化應(yīng)激指標(biāo)，其分泌越多，表明機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，可判斷鎮(zhèn)痛效果[15]。本次研究結(jié)果顯示，2組麻醉前和麻醉后，皮質(zhì)醇水平無明顯差異；觀察組麻醉前及麻醉后(10分鐘、30分鐘)Ramsay評分均優(yōu)于對照組，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明B超引導(dǎo)下定位可提升麻醉效果，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；觀察組麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生幾率低于對照組(P<0.05)，表明在B超引導(dǎo)下定位，麻醉效果更加迅速準(zhǔn)確，維持效果更加理想，也能減少不良反應(yīng)發(fā)生概率。

綜上所述，開展下肢手術(shù)中在B超引導(dǎo)下定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可顯著提升麻醉的有效性和安全性，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推薦。