血清IL-6聯(lián)合淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值對嚴(yán)重?zé)齻純耗摱狙Y診斷及預(yù)后評估的價值*

李鵬程，謝江帆，靳三丁

（1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 燒傷與整形外科，河南 鄭州450018；2.鄭州市第一人民醫(yī)院 燒傷科，河南 鄭州450004）

燒傷是導(dǎo)致兒童意外傷害的主要致傷因素之一，全球范圍內(nèi)5 歲及以下兒童燒傷最為常見，尤其是1～3 歲，所占比例高達(dá)70%[1]。研究表明，火焰?zhèn)?、熱液燒傷和接觸性燒傷是引起嚴(yán)重?zé)齻娜笤?，其中熱液燒傷是引起兒童?yán)重?zé)齻淖畛Ｒ娫?，占所有住院燒傷患?0%～75%，其次是火焰燒傷和接觸性燒傷[2-4]。燒傷不僅損傷局部皮膚屏障，而且可以產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及凝血障礙等。皮膚屏障及機(jī)體免疫系統(tǒng)的損傷使機(jī)體易發(fā)生感染和膿毒血癥[5]，是目前嚴(yán)重?zé)齻純旱闹饕l(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡，是燒傷后引起死亡的首要原因，病死率高達(dá)50%～60%。因此尋找有效、可靠的生物標(biāo)志物，對嚴(yán)重?zé)齻竽摱狙Y的早期識別、診療及提高臨床救治率至關(guān)重要[6]。淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte/ monocyte ratio,LMR）是血細(xì)胞中兩種獨(dú)立的炎癥標(biāo)志物的組合，目前LMR 被認(rèn)為是一種新的全身炎癥標(biāo)志物，與多數(shù)感染性疾病及惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[7]。此外，燒傷后引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)也會激活免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）等[8]。研究證明，IL-6 的高表達(dá)與感染性疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生有關(guān)，可作為預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)[9]。因此，本研究旨在通過回顧性分析嚴(yán)重?zé)齻純貉褐蠰MR 及血清IL-6 水平，探討其對嚴(yán)重?zé)齻純耗摱狙Y的預(yù)測及預(yù)后意義，以期為臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年12月—2020年6月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和鄭州市第一人民醫(yī)院收治的78 例嚴(yán)重?zé)齻純旱呐R床資料。膿毒血癥患兒共33 例。其中，男性22 例，女性11 例；年齡1～16 歲，平均（6.0±4.1）歲；非膿毒血癥患兒共45 例。其中，男性23 例，女性22 例；年齡1～13 歲，平均（5.7±4.2）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～16 歲首診燒傷患兒；②入院診斷符合重度及以上燒傷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積TBSA＞15%或Ⅲ度燒傷面積＞5%；③患兒臨床記錄及病例資料完整；④既往無精神性疾病及其他重大疾??；⑤膿毒血癥的診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會《燒傷感染診治指南》編輯委員會的《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（2012 版）》[10]；⑥入組對象監(jiān)護(hù)人對本研究均知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷合并外傷或嚴(yán)重臟器功能障礙甚至衰竭者；②合并其他先天性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③燒傷患兒中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。

1.3 分組及研究方法

根據(jù)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組；根據(jù)患兒病情結(jié)局分為生存組和死亡組；根據(jù)臨界值的高低又將患兒分為低IL-6組和高IL-6 組，以及低LMR 組和高LMR 組。收集患兒的年齡、性別、TBSA、住院時間、是否伴有吸入性損傷、是否行機(jī)械通氣及病情轉(zhuǎn)歸等臨床資料；檢測患兒入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d 的血常規(guī)、血清IL-6 等。采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-6 水平；所有患者從燒傷開始進(jìn)行60 d 觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)性分析用Pearson 法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患兒基本資料比較

非膿毒血癥組與膿毒血癥組患兒在是否伴有吸入性損傷、是否行機(jī)械通氣、是否死亡、TBSA方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 非膿毒血癥組與膿毒血癥組基本資料比較

2.2 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患者LMR、IL-6水平比較

非膿毒血癥組與膿毒血癥組入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d 的LMR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)LMR 有差異（F=102.034，P=0.000）；②非膿毒血癥組和膿毒血癥組的LMR 有差異（F=63.367，P=0.000），膿毒血癥組傷后7 d、14 d、21 d 的LMR 較非膿毒血癥組降低；③非膿毒血癥組與膿毒血癥組的LMR 變化趨勢有差異（F=16.781，P=0.000）（見表2 和圖1）。非膿毒血癥組與膿毒血癥組入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d 的IL-6 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)血清IL-6水平有差異（F=439.209，P =0.002）；②非膿毒血癥組與膿毒血癥組的IL-6 水平有差異（F=34.337，P =0.011），膿毒血癥組傷后7 d、14 d 的IL-6 水平較非膿毒血癥組升高；③非膿毒血癥組與膿毒血癥組的IL-6 變化趨勢有差異（F=9.228，P =0.003）（見表3和圖2）。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，傷后7 d、14 d、21 d LMR 與TBSA 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.441、-0.580 和-0.441，均P=0.000）；傷后7 d、14 d、21 d IL-6 水平與TBSA 呈正相關(guān)（r=0.417、0.549 和0.293，均P=0.000）。

圖1 非膿毒血癥組與膿毒血癥組LMR變化趨勢圖

圖2 非膿毒血癥組與膿毒血癥組IL-6變化趨勢圖

表2 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患者不同時間點(diǎn)LMR水平比較 （±s）

表2 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患者不同時間點(diǎn)LMR水平比較 （±s）

組別非膿毒血癥組膿毒血癥組n 45 33入院時5.55±0.83 5.57±0.82傷后7 d 5.45±0.83 4.72±0.72傷后14 d 5.81±0.88 4.35±0.84傷后21 d 5.35±0.83 4.62±0.72

表3 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患者不同時間點(diǎn)血清IL-6水平比較 （pg/ml，±s）

表3 非膿毒血癥組與膿毒血癥組患者不同時間點(diǎn)血清IL-6水平比較 （pg/ml，±s）

組別非膿毒血癥組膿毒血癥組n 45 33入院時24.62±6.57 23.49±5.01傷后7 d 71.55±20.30 93.31±27.52傷后14 d 137.33±32.56 168.13±44.03傷后21 d 87.87±21.18 91.21±29.20

2.3 LMR聯(lián)合IL-6對嚴(yán)重?zé)齻純耗摱狙Y發(fā)生的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，傷后7 d 單獨(dú)檢測IL-6 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.717（95% CI：0.597，0.837），敏感性為57.6%（95% CI：0.333，0.788），特異性為62.2%（95% CI：0.511，0.867），臨界值 為89.44 pg/ml（95% CI：85.33，93.50）；IL-6 聯(lián) 合LMR 檢測的AUC 為0.767（95% CI：0.660，0.874），敏感 性 為93.9%（95% CI：0.818，0.970），特異性為59.3%（95% CI：0.510，0.800），臨界值為0.24（95%CI：0.131，0.353），IL-6 聯(lián)合LMR 比單獨(dú)IL-6 預(yù)測更有效（P＜0.05）。見圖3。

圖3 傷后7 d血清IL-6和LMR診斷嚴(yán)重?zé)齻竽摱狙Y的ROC曲線

傷后14 d 單獨(dú)IL-6 檢測的AUC 為0.713（95% CI：0.587，0.840），敏感性為63.6%（95% CI：0.364，0.818），特異性為70.2%（95% CI：0.522，0.911）， 臨界值為79.96 pg/ml（95% CI：68.551，88.373）；IL-6 聯(lián)合LMR檢測的AUC 為0.875（95%CI：0.798，0.952），敏感性為93.9%（95% CI：0.697，0.970），特異性為69%（95% CI：0.578，0.911），臨界值為0.34（95% CI：0.221，0.563），IL-6 聯(lián)合LMR 比單獨(dú)IL-6 預(yù)測更有效（P＜0.05）。見圖4。

圖4 傷后14 d血清IL-6和LMR診斷嚴(yán)重?zé)齻竽摱狙Y的ROC曲線

2.4 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組基本資料比較

生存組與死亡組在是否行機(jī)械通氣、有無膿毒血癥、TBSA 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 生存組與死亡組基本資料的比較

2.5 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組LMR、IL-6水平比較

嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d 的LMR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的LMR 有差異（F=64.520，P=0.005）；②生存組與死亡組的LMR 有差異（F=9.797，P=0.000），死亡組在入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d LMR 較生存組降低；③生存組與死亡組的LMR 變化趨勢有差異（F=31.068，P=0.013）。見表5 和圖5。

圖5 生存組與死亡組LMR變化趨勢圖

表5 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組不同時間點(diǎn)LMR比較 （±s）

表5 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組不同時間點(diǎn)LMR比較 （±s）

組別生存組死亡組n 65 13入院時5.65±0.83 5.07±0.62傷后7 d 5.35±0.74 4.10±0.63傷后14 d 5.48±0.94 3.72±0.68傷后21 d 5.25±0.74 4.00±0.63

嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d IL-6 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的IL-6 水平有差異（F=407.063，P=0.000）；②生存組與死亡組的IL-6 水平有差異（F=32.975，P=0.001），死亡組在入院時、傷后7 d、傷后14 d、傷后21 d IL-6水平較生存組升高；③生存組與死亡組的IL-6 水平變化趨勢有差異（F=35.960，P=0.000）。見表6和圖6。

表6 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組不同時間點(diǎn)血清IL-6水平比較 （pg/ml，±s）

表6 嚴(yán)重?zé)齻純荷娼M與死亡組不同時間點(diǎn)血清IL-6水平比較 （pg/ml，±s）

組別生存組死亡組n 65 13入院時23.36±5.73 28.05±5.65傷后7 d 74.65±21.67 111.28±23.81傷后14 d 140.06±34.98 201.88±24.19傷后21 d 85.63±24.61 107.56±16.51

圖6 生存組與死亡組IL-6變化趨勢圖

2.6 LMR及IL-6對嚴(yán)重?zé)齻純荷媛实挠绊?/h3>

通過ROC 曲線確定傷后7 d、傷后14 d LMR 的最佳臨界值分別為4.41 和4.32；IL-6 最佳臨界值分別為89.4 pg/ml 和165.6 pg/ml。Kaplan-Meier 生存分析曲線提示：傷后7 d 低LMR 組和高LMR 組嚴(yán)重?zé)齻純鹤≡浩陂g生存率分別為54.0%和94.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.320，P=0.000）；傷后14 d 低LMR 組和高LMR 組生存率分別為25.0%和98.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.692，P=0.000）。傷后7 d 低IL-6 組和高IL-6 組嚴(yán)重?zé)齻純鹤≡浩陂g的生存率分別為98.0% 和55.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.312，P=0.001）；傷后14 d 低IL-6 組和高IL-6 組嚴(yán)重?zé)齻純鹤≡浩陂g的生存率分別為100.0%和45.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.485，P=0.004）。見圖7。

圖7 高低LMR、IL-6組嚴(yán)重?zé)齻純旱腒aplan-Meier生存曲線

3 討論

燒傷后皮膚屏障受損，病原微生物及有害物質(zhì)通過受損的創(chuàng)面侵入機(jī)體，導(dǎo)致感染，嚴(yán)重者會誘發(fā)膿毒血癥。膿毒血癥是燒傷患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是主要死亡原因之一[6]。燒傷后由于機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能下降，使診斷膿毒血癥的傳統(tǒng)生物學(xué)標(biāo)志物準(zhǔn)確性降低[11]。近年來研究表明，降鈣素原是診斷細(xì)菌感染及判斷嚴(yán)重程度的一個有效指標(biāo)，但相對單一，且特異性差[12]。因此探索簡單、實(shí)用、特異性及敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測燒傷后膿毒血癥的發(fā)生，判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對成功救治患者至關(guān)重要。本研究從免疫炎癥角度出發(fā)，探討LMR 及IL-6 與燒傷后膿毒血癥的關(guān)系，既可以排除燒傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的干擾，又可以提高燒傷后膿毒血癥發(fā)生及預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性。

LMR 是淋巴細(xì)胞絕對數(shù)與單核細(xì)胞絕對數(shù)的比值，淋巴細(xì)胞體現(xiàn)免疫系統(tǒng)的調(diào)控過程，而單核細(xì)胞體現(xiàn)機(jī)體的非特異性炎癥反應(yīng)，通過抗原呈遞作用，連接固有免疫與適應(yīng)性免疫。作為一種新型炎癥標(biāo)志物，LMR 與許多疾病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[13-14]。低LMR 與結(jié)核病及惡性腫瘤的預(yù)后有關(guān)。LMR 可以預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患者的存活率和侵襲性[15]。本研究結(jié)果也表明，膿毒血癥組淋巴細(xì)胞數(shù)量較非膿毒血癥組減少，單核細(xì)胞增多，LMR 降低；此外，死亡組的LMR 比生存組低。提示LMR 的降低與膿毒血癥的發(fā)生及預(yù)后有關(guān)。

本研究將嚴(yán)重?zé)齻鹉摱狙Y后淋巴細(xì)胞數(shù)量減少的原因歸納為以下幾點(diǎn)：①機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)均發(fā)生顯著改變，出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)[16]。燒傷早期CD4、CD8 細(xì)胞表面抗原（HLA-DR、IL-IR 及轉(zhuǎn)鐵素受體）活化及淋巴細(xì)胞增殖能力明顯降低，而輔助性T 細(xì)胞持續(xù)激活，導(dǎo)致T 細(xì)胞對正常生理刺激的反應(yīng)性持續(xù)喪失及大量凋亡，機(jī)體對病原微生物的易感性增加[17]。②感染引起機(jī)體產(chǎn)生大量的前列腺素E2，進(jìn)而抑制p59fyn激酶活性，使激活蛋白1 和核因子活性降低，從而抑制T 淋巴細(xì)胞增殖[18]。③嚴(yán)重?zé)齻鹉摱狙Y激活Caspase-3 和Caspase-9，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞凋亡，引起B(yǎng) 細(xì)胞和CD4 T 細(xì)胞大量凋亡等[19]。④淋巴細(xì)胞的激活需要淋巴細(xì)胞受體與MHC-II 分子結(jié)合后，輔助協(xié)同刺激分子。而在膿毒血癥中CTLA-4 升高，CD86、HLA-DR 表達(dá)下降，引起T 淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞之間的親和力減弱，影響T 淋巴細(xì)胞激活[20]。本研究中引起單核細(xì)胞數(shù)量增加的因素可歸納為：①膿毒血癥引起單核細(xì)胞CD64 和CD14 分子表達(dá)增加，與機(jī)體內(nèi)毒素及抗體結(jié)合增強(qiáng)，促進(jìn)單核細(xì)胞增殖[21]。②膿毒血癥后，骨髓造血干細(xì)胞在多集落刺激因子及粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子作用下，分化為單核祖細(xì)胞，從骨髓轉(zhuǎn)移至血液，分化為單核細(xì)胞[22]。這與單核細(xì)胞在冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification,CAC）中的研究[13]類似，動脈粥樣硬化及輕中度CAC 者血液中炎癥單核細(xì)胞數(shù)量增加，遷移至動脈損傷部位，體內(nèi)分泌的黏附分子促進(jìn)其黏附并浸潤于血管內(nèi)皮中。

嚴(yán)重?zé)齻蟪霈F(xiàn)以炎癥細(xì)胞因子如IL-6、IL-8及TNF-α 等過度產(chǎn)生為特點(diǎn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒血癥[23]。IL-6 是由單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等在外界因素刺激下產(chǎn)生的一種促炎細(xì)胞因子，可促進(jìn)T 細(xì)胞、B 細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)免疫球蛋白及C 反應(yīng)蛋白生成。動物實(shí)驗及臨床研究均表明，嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體的IL-6 水平顯著升高[24]。IL-6 水平與膿毒血癥患兒感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是膿毒血癥發(fā)生的重要預(yù)測因子[25]。本研究回顧性分析嚴(yán)重?zé)齻純貉錓L-6 水平，比較膿毒血癥組與非膿毒血癥組、生存組與死亡組血清IL-6 水平的差異。結(jié)果顯示，血清IL-6 水平出現(xiàn)先升高后下降趨勢，膿毒血癥組IL-6 水平在傷后7 d、14 d 高于非膿毒血癥組；死亡組IL-6 水平高于生存組；且IL-6 與TBSA 呈正相關(guān)，提示IL-6 在預(yù)測嚴(yán)重?zé)齻竽摱狙Y的發(fā)生及預(yù)后中具有重要意義。

由于LMR 降低及IL-6 水平升高與嚴(yán)重?zé)齻竽摱狙Y發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步探討LMR 聯(lián)合IL-6 對傷后膿毒血癥的診斷價值，結(jié)果顯示，傷后7 d、14 d LMR 聯(lián)合IL-6 的敏感性和特異性比單獨(dú)IL-6 預(yù)測更有意義。既往研究已經(jīng)初步顯示IL-6 在其他疾病引起膿毒血癥中的診斷意義，而作為兩種重要的炎癥指標(biāo)，本研究提示IL-6 聯(lián)合LMR 對嚴(yán)重?zé)齻純耗摱狙Y的預(yù)測更具有準(zhǔn)確性和特異性。

此外，本研究通過Kaplan-Meier 生存曲線進(jìn)一步證明傷后7 d、14 d，高水平IL-6 組比低水平IL-6 組生存率低，低LMR 組生存率比高LMR 組低，這提示IL-6 及LMR 對嚴(yán)重?zé)齻純荷媛实脑u估具有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，本文從炎癥指標(biāo)LMR 及促炎細(xì)胞因子IL-6 角度出發(fā)，揭示IL-6 聯(lián)合LMR 對嚴(yán)重?zé)齻純耗摱狙Y的發(fā)生及預(yù)后具有更好的預(yù)測價值，動態(tài)監(jiān)測這兩個指標(biāo)的變化對及時評估患兒病情與預(yù)后情況，盡早實(shí)施臨床干預(yù)、提高救治率具有重要的指導(dǎo)意義。另外本研究屬于回顧性分析研究且樣本例數(shù)較少，存在一定局限性，尚需前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確及擴(kuò)大樣本量，確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。