中醫(yī)針灸推拿療法輔助治療大學(xué)生羽毛球運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷的療效評(píng)價(jià)

劉 多

(齊魯師范學(xué)院 體育學(xué)院，濟(jì)南 250014)

肩袖又可稱為旋轉(zhuǎn)袖，主要由包繞于肩關(guān)節(jié)周圍的小圓肌、肩胛下肌及岡上、下肌肌腱組成，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)的一組重要肌腱復(fù)合體。[1]肩袖損傷是誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病，約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%。[2]肩袖損傷人群發(fā)病較為廣泛，尤其是在運(yùn)動(dòng)原中發(fā)生率較高，由于羽毛球運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練模式與競(jìng)技技術(shù)要求較為特殊，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)極易引起肩部肌群疲勞、穩(wěn)定性降低及神經(jīng)沖動(dòng)降低等，從而誘發(fā)肩袖損傷。[3]目前，臨床治療肩袖損傷的方法可分為手術(shù)治療與保守治療兩類，因手術(shù)療法具有一定的創(chuàng)傷性及并發(fā)癥，患者往往難以接受，故臨床多以保守治療為主，但常規(guī)理療、康復(fù)訓(xùn)練等療效不理想。我院對(duì)大學(xué)生羽毛球運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷采取中醫(yī)針灸結(jié)合推拿療法輔助治療，獲益頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年6月在我院確診為肩袖損傷的大學(xué)生羽毛球運(yùn)動(dòng)員84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。研究對(duì)象均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意且自愿參與，簽署經(jīng)學(xué)校審核批準(zhǔn)的知情同意書，研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)院相關(guān)倫理要求。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照AAOS《肩袖疾病臨床實(shí)踐指南(2010年)》[4]及《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]對(duì)肩袖損傷進(jìn)行診斷：①肩峰下有明顯壓痛感或肱骨大結(jié)節(jié)部位壓痛感；②肩峰撞擊試驗(yàn)呈陽(yáng)性；③肩墜落試驗(yàn)呈陽(yáng)性；④具有疼痛孤征，即患側(cè)上臂上舉≥60°存在肩峰下或肩前方疼痛；⑤在主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)情況下盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)存在摩擦音；⑥經(jīng)MRI檢查提示肌腱信號(hào)局限性增強(qiáng)但仍存在連續(xù)性，肩峰下滑囊內(nèi)存在積液。具有①⑥項(xiàng)并伴有其余任意≥1項(xiàng)即可確診。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有可逆性肩袖損傷表現(xiàn)；②肩袖損傷Gerber分型屬于部分損傷或中小型損傷(1～2型)，暫不需手術(shù)治療；③肩關(guān)節(jié)Neer分期為Ⅰ期；④年齡≥15周歲；⑤近1個(gè)月內(nèi)未接受抗炎鎮(zhèn)痛藥物及其他相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①Gerber分型為巨大肩袖損傷、巨大且不可修復(fù)肩袖損傷、肌腱斷裂、伴有肩關(guān)節(jié)骨折及肩關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重?fù)p傷無(wú)法進(jìn)行保守治療，需行手術(shù)治療者；②因其他因素所致肩痛者，如內(nèi)臟源性肩痛、神經(jīng)源性肩痛、橫膈下病變、縱膈病變及肩部腫瘤等所致肩痛；③合并糖尿病、感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④合并其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：(1)物理治療：采用超聲治療儀治療，超聲聲頭在患側(cè)肩部來(lái)回移動(dòng)，連續(xù)式超聲強(qiáng)度0.5～0.8W/cm2，頻率1.0 MHz，1次/d；(2)康復(fù)訓(xùn)練療法：急性期充分休息并采取患肩制動(dòng)，僅行握拳、屈肘鍛煉；疼痛緩解后采取被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；緩解期在不誘發(fā)疼痛情況下進(jìn)行主動(dòng)或輔助下主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)(上舉、外展、外旋、內(nèi)收、爬墻等)、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。上述療法均1次/d，連續(xù)治療4周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中醫(yī)針灸與推拿療法。(1)針灸療法：采用局部驅(qū)血配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，主穴為肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、肩貞穴、天宗穴、臑俞穴、秉風(fēng)穴與阿是穴，配合遠(yuǎn)端曲池穴及陽(yáng)陵泉穴。操作方法：患者取健側(cè)臥位，局部皮膚消毒，采用0.30mm×60mm華佗牌一次性無(wú)菌不銹鋼針進(jìn)針，阿是穴取揚(yáng)刺法，余穴均施以常規(guī)直刺，施以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。針刺得氣后，于針尾部點(diǎn)燃2cm長(zhǎng)艾條，并在施針局部皮膚處及頸部覆蓋隔熱紙避免皮膚燙傷，連續(xù)灸艾條2節(jié)。(2)推拿療法：①基礎(chǔ)手法：患者取健側(cè)臥位，操作者立于患者背側(cè)，先對(duì)患肩及背部施以輕柔滾法，再自上而下對(duì)岡上肌、肩部及上臂肌肉施以肌肉拿捏手法，往返操作以放松局部肌肉、疏通經(jīng)絡(luò)，5min/次。②肌筋膜鎮(zhèn)痛手法：患者改取俯臥位，操作者立于其患側(cè)。先對(duì)岡上肌肌膚部及肌腱附著部位的痛點(diǎn)施以中等力度點(diǎn)按法，3min后再施以彈撥法，繼而以中等力度拿揉法，并對(duì)痛點(diǎn)施以輕度按壓法1～2min，最后對(duì)岡上肌自外向內(nèi)施以指推法，循環(huán)3～5次約6min。③關(guān)節(jié)活動(dòng)手法：患者取站立位，雙上肢自然下垂，操作者雙手握住患者的患側(cè)腕關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)規(guī)律性拔伸牽引患側(cè)肩關(guān)節(jié)，先從小范圍開始逐步增加活動(dòng)范圍直至恢復(fù)肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，牽抖頻率150～200次/min，1～2min/次。如肩胛骨上回旋難以達(dá)到正常范圍或肩肱節(jié)律異常，則患者取健側(cè)臥位，操作者將左、右手分別置于患側(cè)家兼顧內(nèi)上角、下角，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)同時(shí)輕中等力度推動(dòng)患側(cè)肩胛骨，以促進(jìn)其完成上回旋，5～6次/組，3組/d；然后轉(zhuǎn)為站立位重復(fù)上述操作。如靜息狀態(tài)下患側(cè)肩胛骨處于外展位，則患者取站立位維持患側(cè)肩部外展90°，同時(shí)屈肘90°，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)后伸，最后重復(fù)上述牽抖手法操作。④穴位按摩：取肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、肩貞穴、天宗穴、臑俞穴、秉風(fēng)穴與阿是穴進(jìn)行穴位點(diǎn)按，0.5～1min/穴。上述治療1次/d，6d為1療程，療程間休息1d，治療4個(gè)療程(共計(jì)4周)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療4周后評(píng)價(jià)以下指標(biāo)，包括：(1)采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(CMS)[6]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(15分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)、力量測(cè)試(25分)及日常生活活動(dòng)能力(20分)四個(gè)維度，總分100分，得分越高則肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。(2)采用通用量角器測(cè)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋與外旋。(3)晨取空腹靜脈血3.0mL，室溫下靜置30min以3000r/min離心10min分離血清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。(4)采用標(biāo)準(zhǔn)化健康調(diào)查量表(SF-36)[7]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病程、訓(xùn)練年限、病變側(cè)別、Gerber分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表1)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

2.2 兩組患者治療前后CMS評(píng)分比較

治療前，兩組CMS量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CMS各維度評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。(見表2)

表2 兩組患者治療前后CMS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ROM均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。(見表3)

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較

2.4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清IL-6、TNF-α水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。(見表4)

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

2.5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較

治療前，兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后SF-36評(píng)分均顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。(見表5)

表5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

肩袖損傷是肩痛患者常見疾病，多見岡上肌損傷，主要癥狀為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。[2]青年人雖肩袖豐厚且彈性較好，但運(yùn)動(dòng)員由于長(zhǎng)期特殊訓(xùn)練及活動(dòng)，極易發(fā)生肩袖損傷。通常情況下，肩袖損傷需6～8周愈合，輕中度肩袖損傷多無(wú)需手術(shù)治療，早期宜靜養(yǎng)避免加重肩袖損傷，中后期則需開展關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練，但大部分輕度肩袖損傷患者往往單純采取制動(dòng)休息，未及時(shí)采取康復(fù)治療而導(dǎo)致局部軟組織粘連、攣縮，誘發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。[8]雖然臨床治療肩袖損傷的保守療法眾多，但療效不一，目前尚缺乏有效手段。

肩袖損傷屬中醫(yī)“肩凝證”、“痹證”等范疇，其發(fā)生多與體質(zhì)強(qiáng)弱、環(huán)境因素、外邪勞損及外傷等有關(guān)，主要病機(jī)為氣血壅滯、經(jīng)絡(luò)不通、筋骨失養(yǎng)。[9]針灸、推拿療法均為中醫(yī)經(jīng)典療法，具有舒筋活絡(luò)、活血理氣、消散結(jié)聚、理筋止痛之功效，在各類頸肩部疾病中應(yīng)用廣泛。本研究遵循中醫(yī)循經(jīng)取穴原則，于肩關(guān)節(jié)周圍取穴治療，其中，肩前穴為經(jīng)外奇穴，針刺之對(duì)肩部疾病具有奇效，主治肩臂痛及臂不能舉；肩髃穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，主治肩臂攣痛及半身不遂；肩髎穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，主治肩臂痛、肩周炎、上肢麻痹或癱瘓等；肩貞與天宗穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，主治肩胛疼痛、肩周炎等；臑俞穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，與肩髃、曲池等配伍可治肩臂疼痛；秉風(fēng)穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，與天宗等配伍治肩胛疼痛；阿是穴為疼痛敏感點(diǎn)，與西醫(yī)中肌筋膜激痛點(diǎn)有異曲同工之妙，施以揚(yáng)刺法有緩解肌肉痙攣、定痛止痛之功效。針刺上述肩周穴，配以遠(yuǎn)端曲池穴及陽(yáng)陵泉穴，并輔以艾灸熱能刺激作用，能夠有效改善局部循環(huán)，緩解疼痛癥狀。[10]針刺后配合推拿療法，通過對(duì)肩關(guān)節(jié)各肌群進(jìn)行點(diǎn)、按、推、滾等手法，可放松肩關(guān)節(jié)肌群，松解肌肉粘連，改善局部血液循環(huán)。尤其是本研究在推拿手法中增加了肌筋膜鎮(zhèn)痛手法，可梳理筋脈，改善局部血供；關(guān)節(jié)活動(dòng)手法則可協(xié)調(diào)盂肱結(jié)構(gòu)關(guān)系及肩肱節(jié)律，起到平衡肩胛帶肌肉關(guān)系的作用；穴位按摩有助于增強(qiáng)通絡(luò)止痛作用。[11]

本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)針灸、推拿療法后，CMS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)ROM均較治療前及對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，說(shuō)明中醫(yī)針灸推拿輔助治療運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷更有利于改善肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)ROM的提高。朱紅坤等[12]研究亦顯示，溫針灸結(jié)合手法治療對(duì)肩袖損傷患者的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善作用明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療，這與本研究結(jié)論基本相符。治療4周后評(píng)價(jià)SF-36評(píng)分顯示，觀察組的SF-36量表各維度評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示該方案能夠更好地改善患者的生活質(zhì)量，考慮為中醫(yī)針灸推拿療法的應(yīng)用使患者的疾病轉(zhuǎn)歸加快及肩關(guān)節(jié)功能提高，從而減輕其身心負(fù)擔(dān)，使得生活質(zhì)量得以提高。

肩袖損傷不僅存在結(jié)構(gòu)及功能受損，同時(shí)還伴有不同程度的組織水腫及炎癥反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞因子的釋放及局部炎癥反應(yīng)阻礙了組織修復(fù)，這也是組織修復(fù)過程中發(fā)生粘連的重要原因之一。[13]IL-6是一種多效應(yīng)炎癥細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的聚集與激活，并可介導(dǎo)其他炎性遞質(zhì)的釋放從而加重炎癥反應(yīng)。多肽細(xì)胞因子TNF-α主要由單核-巨噬細(xì)胞生成，不僅可刺激多種炎癥介質(zhì)的釋放，還可促進(jìn)單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的黏附與活化，可介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及免疫應(yīng)答反應(yīng)。[14]本研究中，兩組患者治療前血清IL-6、TNF-α表達(dá)水平均超過正常范圍，證實(shí)肩袖損傷存在一定程度的炎癥狀態(tài)。治療后，兩組血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低，而觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示中醫(yī)針灸推拿療法輔助治療肩袖損傷可能更有利于減輕急性期組織液滲出及炎癥反應(yīng)，更好地緩解疼痛癥狀，促進(jìn)組織修復(fù)，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。楊明煜等[15]研究亦顯示，溫針灸結(jié)合手法治療能夠明顯降低肩袖損傷患者的血清TNF-α等炎癥因子水平，緩解肩關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)而發(fā)揮疾病治療作用，與本研究結(jié)論相符。分析其原因可能是由于針灸、推拿可刺激神經(jīng)系統(tǒng)釋放出阿片肽、腦啡肽的合成與釋放，松解肌肉緊張等，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解痙作用，促進(jìn)組織修復(fù)、預(yù)防周圍組織粘連，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。[16]此外，針灸按摩能夠促進(jìn)局部血管及淋巴管循環(huán)，有效改善肩部循環(huán)狀態(tài)，可減少炎性滲出，并緩解肩部軟組織粘連。[17]

綜上所述，在大學(xué)生羽毛球運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷的治療中輔以中醫(yī)針灸推拿療法可有效降低血清IL-6、TNF-α含量，減輕肩關(guān)節(jié)周圍組織炎性滲出、改善肩部循環(huán)狀態(tài)，減輕局部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)并提高生活質(zhì)量，值得臨床借鑒應(yīng)用。