山西省兒童醫(yī)院2014—2019年小兒感染性腹瀉細(xì)菌譜及耐藥性變化分析

馮莉茹, 趙 青

(1. 山西醫(yī)科大學(xué) 兒科醫(yī)學(xué)系, 山西 太原, 030001; 2. 山西省兒童醫(yī)院 消化科, 山西 太原, 030001)

感染性腹瀉是由于多種病原體如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等感染，表現(xiàn)為以腹瀉為主的腸道傳染病[1]。中國(guó)每年發(fā)生感染性腹瀉約8.36億人，其中6.78億為2～14歲兒童[2], 因腹瀉喪生的5歲以內(nèi)兒童每年約有52.5萬(wàn)[3]。季節(jié)、地區(qū)、年齡不同，兒童感染腸道病原菌種屬、血清型也不同[4-5]。臨床主要用抗生素治療感染性腹瀉，由于抗菌藥物廣泛使用和病原菌環(huán)境適應(yīng)性突變，發(fā)生嚴(yán)重多重耐藥、泛耐藥[6]。本研究選取山西省兒童醫(yī)院急性感染性腹瀉病患兒糞便培養(yǎng)陽(yáng)性病例，進(jìn)行細(xì)菌譜及耐藥性變化分析，為臨床疾病診斷和合理用藥提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西省兒童醫(yī)院2014年1月—2019年12月急性細(xì)菌感染性腹瀉住院患兒糞便培養(yǎng)陽(yáng)性病例共1 252例，病例涵蓋山西省11個(gè)地級(jí)市、26個(gè)市轄及下屬縣級(jí)市、縣。記錄病例性別、年齡、首次糞便培養(yǎng)分離鑒定送檢時(shí)間、培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。

1.2 方法

以出院診斷“感染性腹瀉”為檢索詞，檢索山西省兒童醫(yī)院2014年1月—2019年12月期間出院病例，因2017年后細(xì)菌培養(yǎng)分離鑒定方法經(jīng)過優(yōu)化，故將2014—2016年及2017—2019年結(jié)果分別進(jìn)行分析討論。從陽(yáng)性病例性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病年齡方面對(duì)一般資料進(jìn)行分析; 發(fā)病時(shí)間按照氣象劃分法分為春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)和冬季(12月到次年2月); 發(fā)病年齡按照小兒喂養(yǎng)方法不同，分為0～1歲、>1～3歲、>3歲。

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[7]對(duì)所有糞便標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。2017年以后細(xì)菌培養(yǎng)增菌液代替EC肉湯、直接平板分離培養(yǎng)?；仡櫺匝芯糠治龈腥拘愿篂a流行病學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌譜分布及細(xì)菌耐藥變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌檢出情況

2014—2016年共分離菌株260株，主要菌株為肺炎克雷伯桿菌(37.5%)、大腸埃希菌(18.8%)、非傷寒沙門氏菌(18.4%)等; 2017—2019年共分離菌株992株，包括非傷寒沙門氏菌(47.3%)、大腸埃希菌(13.6%)、肺炎克雷伯桿菌(13.1%)等。2014—2016年與2017—2019年檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2014—2019年糞便培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性檢出率比較

2.2 2014-2016年小兒感染性腹瀉特點(diǎn)

2014—2016年260例病例中，主要分離的4種菌株性別分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、非傷寒沙門氏菌感染陽(yáng)性病例以0～1歲患兒為主，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 金黃色葡萄球菌年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2014—2016年感染性腹瀉人群分布

2014—2016年肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、非傷寒沙門氏菌、金黃色葡萄球菌基本在各月份均有檢出, 12月細(xì)菌檢出較少。除非傷寒沙門氏菌外，其余3種主要細(xì)菌(肺炎克雷柏桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌)分布時(shí)間組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 非傷寒沙門氏菌夏秋季檢出較多。見表3。

表3 2014—2016年感染性腹瀉發(fā)病時(shí)間的比較

2.3 2017—2019年小兒感染性腹瀉特點(diǎn)

2017—2019年的992例病例中，主要分離的4種菌株性別分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌感染陽(yáng)性病例以0～1歲患兒為主，非傷寒沙門氏菌感染以>1歲兒童為主，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 大腸埃希菌感染年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2017—2019年感染性腹瀉人群分布

2017—2019年肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、非傷寒沙門氏菌、金黃色葡萄球菌基本在各月份均有檢出。非傷寒沙門氏菌感染的季節(jié)分布以夏秋季為主，各季節(jié)之間分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 大腸埃希菌感染以夏秋季為主，肺炎克雷伯桿菌冬季檢出較多，金黃色葡萄球菌以春夏季檢出較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2017—2019年感染性腹瀉發(fā)病時(shí)間的比較

2.4 2014—2019年主要分離細(xì)菌耐藥性比較

2014—2019年，非傷寒沙門氏菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林耐藥率較高, 2017—2019年較2014—2016年非傷寒沙門氏菌對(duì)氨芐西林、頭孢他啶、頭孢噻肟耐藥性增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦耐藥性變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感性較高，對(duì)亞胺培南普遍敏感。見表6。

表6 非傷寒沙門氏菌對(duì)常用抗生素的耐藥率 %

2014—2019年, 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率較高, 2017—2019年較2014—2016年大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松耐藥性增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星等耐藥性變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南普遍敏感。見表7。

表7 大腸埃希菌對(duì)常用抗生素的耐藥率 %

2014—2019年，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G幾乎完全耐藥; 對(duì)紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素耐藥率較高; 2017—2019年較2014—2016年金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)環(huán)丙沙星、亞胺培南、利奈唑胺及萬(wàn)古霉素普遍敏感。見表8。

表8 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率 %

3 討 論

在中國(guó)小兒常見多發(fā)病中，感染性腹瀉排第2位[8]。通過本研究回顧性分析可見，糞便培養(yǎng)方法經(jīng)過優(yōu)化后，標(biāo)本陽(yáng)性檢出率明顯增加。山西省兒童醫(yī)院感染性腹瀉各菌種感染無明顯性別差異; 多數(shù)細(xì)菌感染以0～1歲嬰兒更為多見，可能與1歲以內(nèi)嬰兒機(jī)體抵抗力弱，腸道菌群容易失衡，不注意手衛(wèi)生等原因有關(guān); 2017年后沙門菌感染以>1歲小兒更為多見，可能是因?yàn)?歲以上小兒飲食結(jié)構(gòu)較<1歲嬰兒更為復(fù)雜，不注意飲食衛(wèi)生; 沙門氏菌和大腸埃希菌仍以夏秋季感染更為多見，這可能與夏秋季小兒飲食偏生冷，不潔飲食習(xí)慣后易感止瀉菌有關(guān); 肺炎克雷伯桿菌感染冬季發(fā)病更常見，可能與冬季呼吸道疾病增多、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。2017—2019年為非傷寒沙門氏菌，這與朱靜等[9]對(duì)重慶地區(qū)、張建群等[10]對(duì)余姚市分析結(jié)果一致。這與2017年后山西省兒童醫(yī)院對(duì)志賀菌、沙門菌等培養(yǎng)方式得到優(yōu)化，而肺炎克雷伯桿菌培養(yǎng)分離方式仍一致，使得除肺炎克雷伯桿菌外的其他菌種檢出率明顯增高有關(guān); 沙門菌傳播的主要媒介是生冷的肉、蛋和家禽類食物，隨著人群進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)更為豐富的高蛋白類食物比率越來越大，沙門菌感染率也隨之上升，這與上海市腹瀉病原學(xué)分析結(jié)果中以副溶血弧菌感染為主不一致[11], 是由于副溶血弧菌感染的主要途徑是食源性海產(chǎn)品，而山西省作為內(nèi)陸城市，居民進(jìn)食海產(chǎn)品較少。研究[12]發(fā)現(xiàn)，近年來引起人類感染的沙門菌種類越來越多，山西省兒童醫(yī)院沙門菌感染構(gòu)成比較高的為鼠傷寒沙門菌，這與陳浩川等[13]對(duì)深圳市的研究結(jié)果一致。此外，山西省兒童醫(yī)院志賀菌陽(yáng)性率并不高，這與王春娟等[14]對(duì)西安市檢測(cè)結(jié)果相同。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)食品安全和衛(wèi)生條件的監(jiān)管，降低小兒感染性腹瀉病的發(fā)病率，減輕對(duì)家庭、社會(huì)帶來的不良影響。

本研究顯示，山西省兒童醫(yī)院沙門氏菌、大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和一、二代頭孢等耐藥率較高，對(duì)三代頭孢的耐藥率增加，而對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星等耐藥率較低且變化不大，對(duì)亞胺培南完全敏感，可能與這類藥物臨床較少使用有關(guān); 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G幾乎完全耐藥、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺、美羅培南及萬(wàn)古霉素普遍敏感。以上與高凱杰等[15]的研究分析一致，目前常見菌對(duì)三代頭孢的耐藥性還不算太高，尚有一定程度的敏感性，但耐藥率在逐年上升。過去對(duì)抗生素的不合理使用，以及近年來抗菌藥物的快速更新?lián)Q代，導(dǎo)致了耐藥菌株的產(chǎn)生，所以臨床上必須引起重視，需要嚴(yán)格掌握第三代頭孢菌素的使用指征和使用范圍，杜絕抗生素濫用。此外，張新峰等[16]對(duì)泰安市2013—2017年腹瀉病糞便培養(yǎng)研究分析可見，肺炎克雷伯桿菌非常容易產(chǎn)生耐藥性，這也被認(rèn)為是影響全球公共衛(wèi)生的重大威脅之一[17]。近年來，山西省兒童醫(yī)院每年均有糞便培養(yǎng)分離出多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株的病例, MRSA是引起院內(nèi)感染的常見病原菌之一，美國(guó)已出現(xiàn)一種社區(qū)型MRSA, 被稱為超級(jí)細(xì)菌[18] 。中國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌[19] , 臨床仍需謹(jǐn)慎應(yīng)用。李春燕等[20]研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的用藥頻度與耐藥菌的產(chǎn)生密切相關(guān)，細(xì)菌性腹瀉的病原菌分布及耐藥性在不同地區(qū)、不同時(shí)間段、不同年齡段均存在差異，應(yīng)結(jié)合患兒臨床特征來合理用藥，進(jìn)一步避免抗菌藥物的濫用，從而盡可能地減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。