老年膿毒癥患者紅細胞分布寬度與病情程度的相關性

奚 耀, 趙 雷, 錢風華, 沙媛媛, 浦月紅, 范 倩, 顏逸心, 錢義明

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 急診醫(yī)學科, 上海, 200437)

膿毒癥是臨床常見的危重癥，起病急，進展迅速，病死率高達30%～50%[1]。老年膿毒癥患者合并癥多，免疫功能低下，易發(fā)展為膿毒癥休克或多器官功能障礙綜合征(MODS), 病死率更高[2]。紅細胞分布寬度(RDW)是反映外周紅細胞體積和離散程度的變異系數(shù)。RDW越大，表明紅細胞大小越不勻衡，體質變異性越大。研究[3-4]表明, RDW與急性心腦血管疾病、腫瘤、肺栓塞、休克等危重疾病相關。本研究對本院急診科病房老年膿毒癥患者的RDW水平進行回顧性分析，探討RDW與其病情嚴重程度及預后的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2021年1月入住本院急診科病房的129例老年膿毒癥患者的相關情況，其中男77例，女52例，年齡60～88歲，平均年齡(74.72±7.06)歲，序貫器官衰竭評估(SOFA)評分為(4.13±1.99)分，慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為(15.86±4.34)分。原發(fā)疾病種類: 肺炎97例，腹腔內感染10例，其他感染(如褥瘡、泌尿道、皮膚等)22例。① 根據(jù)是否合并休克并患者分為無休克組102例及休克組27例，其中無休克組患者存活90例，死亡12例; 休克組患者存活3例，死亡24例。② 根據(jù)患者入院后7 d內預后分為存活組93例和死亡組36例。以上2種分組的患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有均衡性。

納入標準: 所有患者均符合膿毒癥及膿毒性休克的診斷標準[5], 并接受3 h集束化治療(包括液體復蘇、抗感染、阻斷細胞因子風暴、調節(jié)凝血功能、保護血管內皮和臟器功能等); 年齡≥60歲; 住院時間>24 h。排除標準: 年齡<60歲或≥90歲; 存在血液系統(tǒng)疾病、嚴重失血的患者; 嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者; 入院前1 周有輸血史的患者; 近期使用過可引起紅細胞形態(tài)藥物(如促紅細胞生成素、環(huán)孢素、葉酸、維生素B12等)的患者; 精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有患者進入病房后立即體檢，并抽取動、靜脈血，使用美國Beckman公司出品Access自動生化儀測定血常規(guī)、血漿C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血生化、血乳酸及血氣分析指標，進行SOFA評分; 患者入院當天進行2次APACHE Ⅱ評分，選取評分最差的數(shù)值。

1.3 觀察指標

分別比較無休克組和休克組、存活組和死亡組患者RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ評分; 對RDW與血乳酸、SOFA及APACHEⅡ評分進行相關回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 無休克組和休克組患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ評分比較

2組患者血RDW比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.53,P<0.01); 血乳酸比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.72,P<0.01); CRP和PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.19和1.94，P>0.05); SOFA和APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.94和7.82,P<0.01)。見表1。

表1 2組患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 存活組和死亡組患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ評分的比較

2組患者血RDW比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.34,P<0.05); 血乳酸比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.39,P<0.01); CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.29,P>0.05); PCT、SOFA和APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.27、9.04和8.76,P<0.01)。見表2。

表2 2組患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ評分比較

2.3 血RDW與血乳酸、SOFA及APACHEⅡ評分的相關回歸分析

血RDW與PCT、SOFA、APACHEⅡ評分相關系數(shù)為r=0.287、0.181和0.175(t=3.38、2.07和2.00,P<0.05), 表明血RDW與PCT、SOFA和APACHE Ⅱ評分存在直線相關關系(正相關關系)，即血RDW越高, PCT、SOFA和APACHE Ⅱ評分越高; RDW與血乳酸相關系數(shù)r=0.094, (t=1.06,P>0.05), 表明RDW與血乳酸不存在相關關系。

3 討 論

RDW是通過自動血細胞計數(shù)儀在10多秒內所測得10萬個紅細胞體積變化的變異系數(shù)，反映了紅細胞體積大小變異及離散程度, RDW升高常見于紅細胞產生不足和破壞過多、造血原料不足等情況，常用于貧血的病因診斷。研究[6-8]表明, RDW升高也與心力衰竭、急性心肌梗死、急性腎功能不全、多發(fā)傷及急性中毒等疾病的病死率有關，還可反映危重癥患者疾病惡化風險增大。

膿毒癥是機體對感染的反應失控而導致危及生命的器官功能障礙。2002年以來拯救膿毒癥運動(SSC) 已經制訂和更新了多版膿毒癥和感染性休克處理指南[9], 并于2018年發(fā)布了新的“1 h 集束化治療”指南。同年5 月，中國也開展“中國預防膿毒癥行動PSCC”, 主要內容為感染/膿毒癥患者的早期識別和預警、膿毒癥的預防與阻斷(早期抗感染、阻斷細胞因子風暴、保護血管內皮等)、循環(huán)容量支持及保護臟器功能等[10]。PSCC以SSC為基礎，主張對膿毒癥要做到“早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預及降低發(fā)病率和病死率”即“三早兩降”，提出了“膿毒癥前狀態(tài)”的概念和“未病先防，既病防傳”的防治理念[10]。以膿毒癥前狀態(tài)的識別、早期感染控制、內皮細胞保護及凝血調節(jié)為重點，并引入中醫(yī)辨證施治的理念，體現(xiàn)了膿毒癥診療的中國特色，有助于提高對膿毒癥診治的合理、有效和科學性，至今取得了一定成效。盡管膿毒癥的規(guī)范治療水平不斷完善提高，但仍為重癥感染患者的重要死亡原因，尤其是老年患者。研究[11]表明，高齡是影響膿毒癥發(fā)病和預后的重要因素，老年膿毒癥患者病死率在60%以上。及早對老年膿毒癥患者病情的危重程度及預后做出準確評估十分重要。目前，臨床上常用的指標有血CRP、PCT、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)等炎癥反應指標及SOFA、APACHE Ⅱ評分等, RDW也是近年來研究較多的指標之一。膿毒癥患者RDW升高的發(fā)生機制可能為: 膿毒癥時引起瀑布樣炎癥反應，各種炎癥因子釋放直接作用影響紅細胞膜穩(wěn)定性，促炎因子TNF-α、IL-6、IL-1β等受體表達增加，通過抑制促紅素分泌及其受體的表達、抑制骨髓造血功能和干擾鐵代謝等途徑升高RDW[12-14]。持續(xù)進展的氧化應激反應可加快紅細胞破壞和凋亡，過多幼稚紅細胞進入血循環(huán)導致RDW升高[15]。膿毒癥及休克狀態(tài)時RAS和交感神經系統(tǒng)活性增強，血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素等調控激素可影響紅細胞體積異質性，造成RDW增高[16-18]。老年患者常伴腎功能不全和營養(yǎng)不良也與RDW密切相關[19], 但具體發(fā)生機制尚不清楚。

SSC“1 h 集束化治療”更新指南的核心在于將3 h和6 h集束化治療調整為1 h, 對膿毒癥早期診斷和干預提出了更高要求，但也有研究認為1 h內液體復蘇缺乏足夠的實施證據(jù)[20], 況且老年患者多存在心、肺、腎等功能不全，輸液過快造成液體正平衡十分有害，所以本研究采用了3 h集束化治療方案。CRP和PCT是監(jiān)測感染的經典生物標志，血乳酸反應了休克狀態(tài)時組織低灌注和缺氧時的內環(huán)境狀況惡化，具有重要的病情預測價值[21-22]; 而SOFA和APACHEⅡ評分是目前對膿毒癥和危重癥病情和預后最廣泛和權威的評分法[23-24]。故本研究采用以上指標作為判斷感染及病情嚴重程度的對照指標。本研究結果顯示，合并休克的患者RDW及血乳酸、SOFA及APACHE Ⅱ評分與不伴休克患者差異有統(tǒng)計學意義，存活組和死亡組患者也有同樣表現(xiàn)，且RDW與PCT、SOFA評分及APACHEⅡ評分存在正相關關系，說明RDW在判斷老年膿毒癥患者病情及預后方面和血乳酸、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ評分具有同樣重要的臨床價值，與其他研究結果相一致[25-26], 且RDW簡便易行、時效性強，更適合于老年患者的評估。而CRP在各組患者間差異均無統(tǒng)計學意義，考慮CRP影響因素眾多，除感染外，臟器功能、基礎疾病等都能影響其水平，故缺乏特異性。本研究為單中心小樣本的回顧性研究，納入樣本量偏小，因此存在一定的局限性和誤差，今后有待擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述, RDW在評估老年膿毒癥患者病情的嚴重性及預后方面具有重要的臨床價值，且簡便、快速、價廉、無創(chuàng)傷，是一項理想的檢測指標。