電針預(yù)處理對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、腸黏膜功能及炎性因子水平的影響

唐 煒, 季 鋒, 袁 嵐

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 麻醉科, 上海, 201203;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院 麻醉與疼痛中心, 上海, 200437)

胃癌是一類常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1], 患者早期臨床表現(xiàn)并不明顯，超過(guò)半數(shù)的患者確診時(shí)往往已處于疾病晚期，失去最佳治療時(shí)機(jī)[2]。目前，臨床上治療胃癌的主要方式為胃癌根治術(shù)，可顯著提高患者的5年生存率[3]。但研究[4]表明，創(chuàng)傷性手術(shù)也會(huì)增加身體負(fù)擔(dān)，造成不可避免的疼痛感、應(yīng)激狀態(tài)以及炎性反應(yīng)。因此，如何有效緩解根治性手術(shù)后的疼痛等，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)和疾病的預(yù)后至關(guān)重要。針刺為中醫(yī)針灸領(lǐng)域的重要成果，研究[5-6]表明，針刺麻醉可減輕手術(shù)副作用，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但是，關(guān)于針刺輔助麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用的研究尚少。本研究探討電針預(yù)處理聯(lián)合全身麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、血清炎性因子及脂多糖(LPS)、D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年1月收治的96例行胃癌根治術(shù)的胃癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例，收集患者一般資料。本研究所納入研究對(duì)象及其家屬知情，在了解實(shí)驗(yàn)方案后自愿同意參與。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。本研究所納入病例依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的第8版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌分期。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 病理診斷為胃癌，且需在全身麻醉下行根治性胃切除術(shù)者; ② 年齡18～70歲者; ③ 術(shù)前未接受放化療治療、生物免疫治療及靶向治療等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的治療方式者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他腫瘤者; ② 妊娠期或哺乳期者; ③ 合并嚴(yán)重其他疾病者; ④ 近3個(gè)月服用免疫抑制劑等其他可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者; ⑤ 病理資料不完整者。脫落標(biāo)準(zhǔn): ① 在手術(shù)期間及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者; ② 在研究期間病情迅速加重者; ③ 主動(dòng)退出或依從性差者。

1.2 方法

所有患者均行全憑靜脈麻醉: 患者入室后開(kāi)放左上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)方式為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg, 丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為呼吸頻率12～16次/min, 潮氣量6～8 mL/kg, 呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)后持續(xù)泵入丙泊酚[劑量為3～6 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[劑量為0.1～0.3 μg/(kg·h)], 并根據(jù)患者具體情況追加舒芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨，保持BIS為40～60。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)血壓20%以上時(shí)，快速補(bǔ)液并靜脈推注麻黃堿，當(dāng)心率<50次/min時(shí)靜脈推注阿托品。

觀察組于麻醉前行電針預(yù)處理：皮膚消毒后，取雙側(cè)足三里和內(nèi)麻點(diǎn)，垂直進(jìn)針，待患者得氣后固定毫針，并接入SUKO_XS-998B電針治療儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所)，頻率從低到高調(diào)節(jié)，以患者能耐受為最佳頻率，刺激30 min后入室麻醉。對(duì)照組采用藥物鎮(zhèn)痛方式: 枸櫞酸舒芬太尼2 μg/kg加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷劑量0.1 mg/kg, 維持劑量2 mL/h, 自控劑量0.5 mL, 鎖定時(shí)間15 min。于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射負(fù)荷劑量后接入鎮(zhèn)痛泵，治療2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較2組患者針刺前(T0)和術(shù)后2(T1)、12(T2)、24(T3)、48 h(T4)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化情況。采用VAS評(píng)分記錄患者T0～T4時(shí)疼痛感[7]: 評(píng)分范圍為0～10分, 0分為無(wú)痛, 10分為劇烈疼痛。

于T0～T4時(shí)抽取靜脈血5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min離心5 min, 分離血清。采用RF-535 熒光檢測(cè)器(日本島津公司)離子色譜熒光法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)醇激素(ACTH)水平; 采用免疫比濁法(羅氏/日立 cobasc501分析儀，瑞士羅氏公司)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平; 采用酶聯(lián)免疫吸附法(Spectra-MaxParadigm 多功能酶標(biāo)儀，美國(guó)Molecular Devices 公司)檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 (IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平; 采用酶學(xué)分光光度法(AgilentCary100分光光度計(jì)，美國(guó)安捷倫公司)檢測(cè)LPS、DAO、D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組VAS評(píng)分、心率、MAP水平比較

T0時(shí), 2組VAS評(píng)分、心率及MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于T0時(shí), 2組T1～T4時(shí)VAS評(píng)分、心率及MAP水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1～T4時(shí)，觀察組VAS評(píng)分、心率及MAP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組VAS評(píng)分、心率、MAP水平比較

2.3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

T0時(shí), 2組Cor、NE及ACTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于T0時(shí), 2組T1～T4時(shí)Cor、NE及ACTH水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1～T4時(shí)，觀察組Cor、NE及ACTH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.4 2組血清炎性因子水平比較

T0時(shí), 2組CRP、IL-6及TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于T0時(shí)，2組T1～T4時(shí)CRP、IL-6及TNF-α水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1～T4時(shí)，觀察組CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組血清炎性因子水平比較

2.5 2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較

T0時(shí)，2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于T0時(shí)，2組T1～T4時(shí)LPS、DAO及D-乳酸水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1～T4時(shí)，觀察組LPS、DAO及D-乳酸水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，躁動(dòng)1例，喉返神經(jīng)損傷3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.83%; 觀察組惡心嘔吐1例，躁動(dòng)1例，喉返神經(jīng)損傷1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.25%。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.359,P=0.037)。

3 討 論

研究[8]表明，由于胃癌根治術(shù)存在較大創(chuàng)傷，患者易產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)兒茶酚胺的大量分泌，導(dǎo)致α、β腎上腺素受體受到刺激處于興奮狀態(tài)，最終使得患者血壓、心率以及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)處于異常狀態(tài)。麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提之一，可使患者在手術(shù)期間維持較為穩(wěn)定的生命體征。但相關(guān)研究[9-10]表明，氣管插管全身麻醉的鎮(zhèn)靜效果并不顯著，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此，探討有效的麻醉措施具有十分重要的臨床意義。

針刺屬中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇，其臨床應(yīng)用歷史悠久。中醫(yī)認(rèn)為，麻醉手術(shù)可能會(huì)損害臟腑器官的功能，阻礙氣血流通，并導(dǎo)致臟腑器官的氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，而針刺可以通過(guò)刺激特定穴位疏通經(jīng)絡(luò)，從而使身體保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[11]。已有研究[11]證實(shí)，相較于單獨(dú)使用異丙酚麻醉，針刺聯(lián)合丙泊酚可以顯著降低血漿Cor水平以及空腹血糖水平，且患者心率、血壓的變化相對(duì)較小，提示針刺結(jié)合麻醉可有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，避免血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)劇烈對(duì)患者產(chǎn)生影響。此外還有研究[12]對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行針刺加藥物麻醉，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合麻醉可有效減少心率和MAP的波動(dòng)，并顯著減輕患者術(shù)后6～24 h的疼痛感。上述研究均提示，針刺麻醉具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安全的特點(diǎn)，有助于維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究通過(guò)經(jīng)絡(luò)理論和麻醉鎮(zhèn)痛要求，選擇內(nèi)麻點(diǎn)和足三里為針刺點(diǎn)。其中內(nèi)麻點(diǎn)為經(jīng)外穴，主治下肢痛和腹部痛。而足三里可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，補(bǔ)中益氣。

本研究表明，麻醉后2組患者心率、MAP以及疼痛感均有所上升，但相較于單純麻醉患者，針刺預(yù)處理聯(lián)合全身麻醉組的患者心率、MAP波動(dòng)范圍更小，患者疼痛感更輕，這提示通過(guò)針刺預(yù)處理聯(lián)合全身麻醉可能會(huì)抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)，并降低交感張力。目前，臨床上評(píng)估應(yīng)激水平尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), Cor、ACTH以及NE均為應(yīng)激水平指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí), Cor、ACTH以及NE水平均呈上升趨勢(shì)，并在一定程度上可反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，患者Cor、ACTH以及NE水平均有所上升，這提示手術(shù)會(huì)對(duì)患者應(yīng)激水平造成一定刺激。而相較于單純?nèi)砺樽?，針刺預(yù)處理的患者Cor、ACTH以及NE水平變化相對(duì)更小。這說(shuō)明通過(guò)聯(lián)合針刺可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。研究[13]表明，在感染、外傷等因素的作用下，機(jī)體炎性因子水平顯著上升，并參與炎性反應(yīng)。CRP、IL-6以及TNF-α作為炎性反應(yīng)的生物標(biāo)志物之一，可反映機(jī)體的炎性狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者CRP、IL-6以及TNF-α水平均顯著上升，但針刺聯(lián)合全身麻醉患者CRP、IL-6以及TNF-α水平上升幅度更小，說(shuō)明通過(guò)聯(lián)合針刺干預(yù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的炎性反應(yīng)。既往研究[14]發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)可能會(huì)對(duì)患者腸道黏膜造成一定損傷。本研究也探討了聯(lián)合針刺對(duì)患者腸黏膜功能的影響，并選用了DAO、D-乳酸以及LPS作為評(píng)估指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，患者腸道黏膜損傷程度得到一定控制，但其具體機(jī)制尚未明確。

綜上所述，電針預(yù)處理聯(lián)合全身麻醉可顯著改善行胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，對(duì)LPS、D-乳酸、DAO水平也具有一定調(diào)節(jié)作用。但本研究存在一定局限性，樣本量不足，且未探討對(duì)患者認(rèn)知功能以及遠(yuǎn)期作用的影響，因此仍需進(jìn)一步研究。