不同手術時機行全髖關節(jié)置換術在老年股骨頸骨折中的應用分析

張之興，張子涵

（東?？h人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222399）

股骨頸骨折是位于股骨頭與股骨頸基底部之間的骨折，為臨床上常見的髖骨骨折，多發(fā)于老年患者，尤其是具有骨質疏松性的老年患者。目前，臨床上普遍認為，對于股骨頸骨折，一般宜采用全髖關節(jié)置換術進行治療，尤其是中老年人，研究顯示，對于65～80歲之間的股骨頸骨折患者建議采用全髖關節(jié)置換術治療[1]。全髖關節(jié)置換術的實施是將人工髖臼、股骨柄及股骨頭替換下來，進而構成正常的解剖結構，使髖關節(jié)功能恢復正常。但是目前對于老年股骨頸骨折患者手術時機的選擇仍存爭議，一部分學者認為，老年髖部骨折的患者應先改善其全身情況，再行手術治療，以降低圍手術期并發(fā)癥；但大部分學者認為，早期手術能縮短股骨頸骨折患者的臥床時間，明顯降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生的風險，改善患者生活質量[2-3]。鑒于此，本研究主要探討不同手術時機行全髖關節(jié)置換術對老年股骨頸骨折患者髖關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2020年6月東海縣人民醫(yī)院收治的行全髖關節(jié)置換術的52例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，按照行不同手術時機將其分為延期組和急性組，各26例。其中延期組患者男性13例，女性13例；年齡63～79歲，平均（71.62±3.19）歲；骨折原因：交通骨折9例，墜落傷4例，跌倒骨折10例，其他3例；Garden分型[4]：Ⅲ型11例，Ⅳ型15例；骨折側別：左側15例，右側11例。急性組患者男性14例，女性12例；年齡65～78歲，平均（71.50±3.25）歲；骨折原因：交通骨折10例，墜落傷6例，跌倒骨折8例，其他2例；Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型14例；骨折側別：左側16例，右側10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[5]中關于股骨頸骨折的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診者；年齡在60歲以上者；能耐受手術者等。排除標準：合并有其他下肢類型骨折者；患有嚴重肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；意識模糊，或具有精神疾病與交流困難者等。本研究經(jīng)東?？h人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前對所有患者進行免疫五項、凝血、血常規(guī)、肝腎功能等指標化驗測定，并做髖關節(jié)X光片、胸片、心電圖等相應的檢查，對患者的身體進行全面檢查。所有患者均排除手術禁忌證。對手術用具進行清點，做好手術用物準備。剃除患者手術部位毛發(fā)，進行手術部位體表清潔消毒，減少感染的發(fā)生。術前12 h禁止飲食、4 h禁水。由于老年患者多骨質疏松，且或多或少存在一些心肺肝腎等器官的基礎疾病，手術耐受性較年輕人差，不宜長期臥床，對手術易產(chǎn)生恐懼心理，醫(yī)患之間應進行多次交流溝通，舒緩患者的心理壓力。急性組（骨折1～3 d）接受急診手術，對患者進行術前各項檢查并做好術前各方面準備后，對無任何手術禁忌者直接實施全髖關節(jié)置換術。延期組（骨折3～7 d）接受延期手術，對于伴有糖尿病或高血壓等慢性疾病的患者，在入院后先進行連續(xù)的皮牽引治療，同時給予患者相應的藥物治療，待控制慢性病病情穩(wěn)定后接受手術。

1.2.2 手術方法 所有患者均進行全髖關節(jié)置換術，使用馬來酸咪達唑侖片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041869，規(guī)格：15 mg/片），口服7.5 mg；聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg），1.5～2.0 μg/kg體質量，對兩組患者進行椎管內麻醉。均采取側臥位，例行手術消毒鋪巾后，取后外側切口，以大粗隆為中點，近端位于患者的粗隆與髂后上棘之間中外1/3處，遠端處于大腿遠側，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離臀大肌，在大粗隆止點部位顯露外旋短肌，挫斷部分肌束，依次將梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌及下孖肌切斷于止點處，向近端翻起，顯露后關節(jié)囊，將其T形切開，于骨折線附近1.5 cm處垂直鋸斷股骨頸，去除股骨頸殘端，將股骨頭取出，測量直徑以選用合適的假體，再依次將髖臼打磨至軟骨面全部消失至松質骨面。將髖臼假體以外展40°，前傾15°位置入臼內，聚乙烯髖臼后防脫位最高點置于1∶30位，查看假體髖臼是否安裝牢固。之后對患者進行開髓，將1、2、3、4、5號髓腔銼擴髓，打入試模假體，試模安裝，內旋45°，內收、外展、屈髖90°，各方向活動均無脫位現(xiàn)象。待試模假體取出，生理鹽水清潔髖臼，將股骨假體保持合適前傾角插入X號炳置入髓腔內，待合格安裝后髖關節(jié)再次復位，內旋45°，內收、外展、屈髖90°，各方向活動，無脫落表現(xiàn)。安裝假體后反復沖洗切口，進行止血，清點器械及敷料無誤后，修補縫合外旋短肌，然后將切口逐層縫合、包扎，并進行外置引流。

1.2.3 術后治療 手術完成后常規(guī)留置負壓引流，且常規(guī)復查血常規(guī)、免疫等生化檢查，維持患者水、電解質平衡和營養(yǎng)支持，采取抗生素靜脈滴注等方式預防術后感染。根據(jù)患者的實際情況一般術后1～2 d去掉引流管，2周左右拆線。兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①手術情況。記錄并比較兩組患者的術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間。②髖關節(jié)功能。采用Harris評分[6]比較術前、術后1、3個月兩組患者的髖關節(jié)功能，Harris評分總分100分，包括畸形、關節(jié)活動度、疼痛、功能等4個方面，其中畸形的分值為0～4分，關節(jié)活動度的分值為0～5分，疼痛的分值為0～44分，功能的分值為0～47分，分值越高，髖關節(jié)功能越好。③炎性因子水平。分別于術前及術后1、3、7 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min的轉速，離心10 min），取血清，采用乳膠凝集比濁法測定血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術后感染、假體松動脫位、異位骨化及靜脈血栓形成等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 急性組患者的手術時間和住院時間均顯著短于延期組，術中出血量和術后引流量均顯著低于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 住院時間(d) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL)延期組 26 100.29±3.71 16.81±1.76 330.25±14.17 386.72±30.19急性組 26 89.72±3.96 14.69±1.87 289.45±14.69 290.01±29.86 t值 9.932 4.210 10.193 11.613 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 炎性因子 與術前相比，術后1、3、7 d兩組患者的血清hs-CRP水平均先升高后降低，且術后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），而兩組患者術后1、3 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P> 0.05)見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

注：與術前比，*P < 0.05；與術前1 d比，△P < 0.05；與術前3 d比，▲P < 0.05。hs-CRP：超敏-C反應蛋白。

組別 例數(shù)hs-CRP術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d延期組 26 10.72±2.53 76.67±25.71* 100.67±23.13*△ 47.73±13.73*△▲急性組 26 9.82±2.67 72.34±23.82* 88.32±22.39*△ 30.82±10.51*△▲t值 1.248 0.630 1.956 4.987 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 髖關節(jié)功能 與術前相比，術后1、3個月兩組患者的Harris評分均逐漸升高，且術后1個月急性組顯著高于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關節(jié)功能評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者髖關節(jié)功能評分比較(±s, 分)

注：與術前比，*P < 0.05；與術前1個月比，#P < 0.05。

組別 例數(shù) Harris評分術前 術后1個月 術后3個月延期組 26 43.11±5.17 51.09±6.06* 63.89±5.20*#急性組 26 42.68±5.36 59.16±5.79* 64.01±5.13*#t值 0.294 4.910 0.084 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 并發(fā)癥 術后急性組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于延期組，但差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折通常好發(fā)于60歲以上的老年人，一般是由跌倒損傷所致，約占全身骨折的3.6%，其病因多與老年患者骨質強度減弱密切相關[7]。由于老年人年歲較高，骨質流失加快，導致骨密度和骨質量下降，股微結構被破壞，骨脆性增加，由此易發(fā)生骨折事件。老年股骨頸骨折是臨床上常見的髖部關節(jié)骨折類型之一，但在其治療上還是存在手術類型、手術時機等問題，面對合并其他疾病的老年患者，手術類型和手術時機的選擇至關重要。

目前針對股骨頸骨折老年患者的手術類型一般有內固定和關節(jié)置換兩種，其各有優(yōu)劣，骨科領域的大部分學者更傾向于65～80歲之間的老年患者進行關節(jié)置換手術。本研究中，急性組患者的手術時間和住院時間均顯著短于延期組，術中出血量和術后引流量均顯著低于延期組，并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示骨折1～3 d內進行全髖關節(jié)手術可以有效縮短老年股骨頸骨折患者住院時間和手術時間，減少術中出血量，減少患者術后因臥床而發(fā)生的并發(fā)癥情況。究其原因可能為，髖關節(jié)部位儲存豐富的血管和肌肉，一旦發(fā)生骨折將會導致血腫激化，手術時機的延長會造成骨折周圍組織出血量的增加，出血風險加大，手術難度增加，延長手術時間[8-9]。

Harris評分是評價髖關節(jié)功能的一個重要的評分系統(tǒng)，一般包括骨折患者的畸形、關節(jié)指數(shù)、疼痛及功能4個方面，綜合評價髖關節(jié)功能的恢復情況。本次研究結果顯示，股骨頸骨折后3 d內行全髖關節(jié)置換術患者術后1個月的Harris評分顯著高于3～7 d內行全髖關節(jié)置換術患者，但術后3個月兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示早期進行全髖關節(jié)置換術可以提高股骨頸患者的近期療效，但就長遠來講，并不影響患者具體功能的恢復，與宋寶東等[10]研究結果一致。究其原因可能為，功能恢復與骨折類型、術后康復、飲食等有關[11]。

炎癥反應是機體應對內環(huán)境和外部因素變化的一個重要指標，hs-CRP是機體中較為敏感的炎癥反應指標之一，由于進行手術，機體受醫(yī)源性損傷導致體內炎性因子水平升高，機體中出現(xiàn)炎癥反應，隨著時間的推移，機體中各類因子的作用下，身體機能達到平衡，炎癥反應減退。本次研究結果顯示，術后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，但術后1、3 d兩組間差異無統(tǒng)計學意義，提示早期行全髖關節(jié)置換術可以減輕股骨頸骨折患者因手術帶來的炎癥反應。分析其原因可能為，由于兩組患者均行全髖關節(jié)手術，于術后1、3 d受應激反應的影響兩組患者炎性因子水平會顯著升高，但短期內炎性因子變化不明顯，而術后7 d，早期手術由于進行手術時機較早，患者手術時間短，術中出血量與引流量較少，體內引發(fā)的炎癥反應較小，不易造成感染[12]。

綜上，骨折1～3 d內進行全髖關節(jié)置換術可以縮短老年股骨頸骨折患者的手術時間和住院時間，減少患者的術中出血量和術后引流量，提高術后1個月內的髖關節(jié)功能，減輕因手術帶來的炎癥反應，且安全性良好，值得臨床應用和推廣。