腹腔鏡技術在胃腸間質瘤手術中的應用進展

曾玉金

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣西 南寧 530299）

胃腸間質瘤起源于胃腸道間葉組織，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，多發(fā)于胃、十二指腸及闌尾等部位[1]。為了保證腫瘤包膜的完整切除，胃腸間質瘤的治療措施以外科手術的根治性切除為主。傳統(tǒng)的外科手術方式多在開腹下進行，但隨著腹腔鏡技術的日趨成熟和微創(chuàng)理念的廣泛推崇，腹腔鏡手術在胃腸間質瘤中的應用愈加廣泛。腹腔鏡技術具有術中創(chuàng)傷小、術后疼痛輕等優(yōu)勢，能夠有效促進胃腸間質瘤患者的康復，但行腹腔鏡手術需要考慮腫瘤大小、部位等適應證，因而根據(jù)患者實際情況為其選擇合適的腹腔鏡術式顯得尤為重要[2]。現(xiàn)就胃腸間質瘤的腹腔鏡手術治療現(xiàn)狀、手術方式等其他爭議性問題作以下綜述。

1 腹腔鏡下治療胃腸間質瘤

由于胃腸間質瘤很少累及患者的淋巴結，故臨床治療的主要目的是完整切除切緣陰性，而無需對胃周圍的淋巴結進行清掃。另外，胃腸間質瘤患者的術后生存率取決于原發(fā)腫瘤的病灶位置、大小及組織學特性，與切除范圍的大小聯(lián)系較少。傳統(tǒng)觀點認為，外科治療胃腸間質瘤的標準方法是開腹下行局部原發(fā)胃腸間質瘤切除術，但隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下行胃腸間質瘤切除術也能夠獲得理想的治療效果[3]。相較于開腹手術，腹腔鏡下行胃楔形切除術的安全性和可行性較高，并且能夠縮短患者的平均住院時間，減輕其術后疼痛程度，對患者胃腸功能的恢復起到良好的促進作用，患者易于接受。特別是對于腫瘤直徑<5 cm的患者，在腹腔鏡技術的治療下，無論是短期還是長期的術后效果均較為理想[4]。

但目前臨床還沒有明確界定腹腔鏡技術應用的絕對禁忌證和適應證，這與手術操作人員的經驗、技術水平及疾病本身等因素都具有很大的關系。胃腸間質瘤的質地相對較脆，腫瘤過大表示其包膜張力也有所增大，腹腔鏡操作可能會使瘤體發(fā)生破裂造成腹腔內出血，嚴重影響患者預后。諸多研究認為，對于能夠切除的胃腸間質瘤應進行根治性切除，以防止瘤體發(fā)生破裂，導致腹腔廣泛播散性轉移[5-6]。但近年來，胃腸間質瘤的大小已不再是影響腹腔鏡手術的決定性因素。在胃腸間質瘤的相關治療指南中，原本不推薦使用腹腔鏡手術治療的腫瘤直徑 < 5 cm的胃腸間質瘤患者，現(xiàn)在也可以采用腹腔鏡手術進行治療。此外，手術部位也不再受到局限，在掌握腹腔鏡技術的基礎上，胃大彎側和胃體前臂的間質瘤也可以進行腹腔鏡手術治療，但是特殊部位的胃腸間質瘤采取腹腔鏡手術治療的安全性和可行性還需要進一步研究來明確。

2 腹腔鏡下治療胃腸間質瘤的手術方式

2.1 多孔腹腔鏡下切除胃腸間質瘤 腹腔鏡下切除胃腸間質瘤應遵循“術中非接觸、少擠壓，標本必須使用取物袋取出”的原則，避免腫瘤破裂播散，以降低腹腔轉移風險[7]。在進行腫瘤切除前，應對腹腔進行全面檢查，判斷是否存在腹膜或遠處腹腔臟器轉移的情況。如果手術操作者懷疑患者存在實質的臟器轉移，則需進行超聲和活組織切片檢查；如果腫瘤在胃后壁和胃底近胃體后壁位置，應在腫瘤暴露后進行楔形切除；針對腫瘤累及賁門或者幽門的患者，為了避免術后不良結局的發(fā)生，應進行胃大部切除術；針對腫瘤體積較小且很難定位的患者，應在借助胃鏡定位后再進行切除術。

多孔腹腔鏡是較為常用的手術方式，給予患者全身麻醉后，使用穿刺套管進行穿刺，建立二氧化碳氣腹，腹內壓力維持在15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），通常采用4～5孔法，經臍上緣將套管針（Trocar）插入腹腔，放置腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡下分別于患者的左鎖骨中線臍上、右鎖骨中線臍上、左鎖骨中線肋緣下及右鎖骨中線肋緣下置入Trocar，作為主操作孔和輔操作孔[8]。

2.2 單孔腹腔鏡下切除胃腸間質瘤

單孔腹腔鏡的手術：患者實施全身麻醉，取仰臥分腿位，于臍上緣作縱行切口，長25～30 mm，放置三通道單套管，建立氣腹，腹內壓維持在15 mmHg左右，于切口最低處的正中通道放置腹腔鏡鏡頭，左右上方的通道分別用于放置無損傷抓鉗和超聲刀，手術操作者在胃鏡的指引下尋找腫瘤，采用縫線懸吊腫物旁的組織，使用切割閉合器將腫物和周圍胃壁切斷；若腫瘤在胃后壁，則切開胃前壁，將后壁腫物切除，再關閉胃前壁；若腫瘤在胃大彎或胃底，可直接切除閉合；若腫瘤在胃竇近幽門部，則需注意胃內容物的進、出口狹窄等問題，必要時可選擇行部分切除術。從患者的臍上切口將手術切下的標本取出，放入標本袋內，之后進行病理檢查，以確保切緣陰性[9]。

目前，常規(guī)的多孔腔鏡方式逐漸改進升級為減孔治療，但在單孔腹腔鏡下進行胃腸間質瘤切除術會受到操作者技術、手術器械及費用、腫瘤本身情況等因素的影響，故仍需進一步研究來證實單孔腹腔鏡在術后生存率和預后等方面的優(yōu)勢。

3 腹腔鏡技術治療胃特殊部位的胃腸間質瘤

3.1 食管胃結合部的胃腸間質瘤 當胃腸間質瘤位于胃食管交界處或者胃小彎后壁時，由于腫瘤病灶部位較深，解剖結構比較特殊，導致暴露不充分，在手術操作方面存在一定的難度，對胃功能保護也存在一定的困難。但近年來，在腹腔鏡技術不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師逐漸掌握腹腔鏡技術的基礎上，這一問題已經得到了很好的解決。在臨床實踐中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤所在部位選擇最佳的手術方案，最終實現(xiàn)對腫瘤的完整切除，同時最大程度地保留患者的胃功能[10]。

3.1.1 胃楔形切除 當胃腸間質瘤位于胃底或胃大彎側時，患者可選擇行胃楔形切除術?；颊邞谛g前進行胃鏡診斷，以確定腫瘤邊緣和賁門的關系。腫瘤切除后，術中再次進行胃鏡檢查，以判斷賁門的情況，防止術后出現(xiàn)賁門狹窄的情況[11]。

3.1.2 切開胃壁全層經胃腔切除 當胃腸間質瘤位于胃小彎側且腫瘤距離齒狀線較近時，患者可選擇行切開胃壁全層經胃腔切除術。該手術方式能夠確定腫瘤的切緣，同時還可以判斷腫瘤是否侵襲賁門。術后采用縱形方式縫合缺損的胃壁，也可防止發(fā)生賁門狹窄的情況出現(xiàn)[12]。

3.2 胃底間質瘤 針對胃底前壁間質瘤，可選擇切除部分胃底；針對胃底后壁間質瘤，待胃底后壁充分暴露后，可借助腹腔鏡行胃楔形切除術[13]。

3.3 胃體后壁間質瘤 針對胃體后壁間質瘤應注意以下幾點：首先要對胃間質瘤的類型進行判斷，如果患者屬于腔外型，則應對胃間質瘤游離處理后選擇楔形切除術；如果患者屬于腔內型，則應先切開腫瘤對應的胃前壁，從胃前壁切口處提出后壁腫瘤，采用腹腔鏡直線型切割閉合器行楔形切除術，縫合胃前壁[14]。

3.4 幽門附近間質瘤 采用腹腔鏡技術治療幽門附近間質瘤時需要注重幽門的功能，具體包括：①針對于胃腸間質瘤和幽門環(huán)之間存在一定距離的患者，應首先將胃壁切開，再切除腫瘤，這樣不但能夠完整切除腫瘤，同時還能防止術后發(fā)生幽門狹窄。該手術方式適合胃腸間質瘤未侵犯黏膜層的患者，如果胃腸間質瘤合并潰瘍，則不適合選用該手術方式進行治療，而應于術前進行超聲內鏡檢查，判斷腫瘤是否侵犯胃黏膜層，確保胃黏膜層完整是該手術方式的優(yōu)點。②如果腫瘤位于幽門環(huán)部位，為了避免患者在術后出現(xiàn)幽門狹窄，應盡量選擇進行遠端胃大部切除術[15]。

3.5 小腸間質瘤 小腸間質瘤早期無明顯特征，且發(fā)病原因較為隱秘，隨著腫瘤的逐漸增大，患者的消化功能也逐漸受到影響。如果患者得不到及時有效治療，將導致病情進一步惡化，嚴重影響患者預后。選擇腹腔鏡技術切除術，能夠有效降低手術對患者造成的傷害，同時還能有效避免患者術后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。由于小腸間質瘤的主要病變部位在肌層，腫瘤向外膨脹生長，容易發(fā)生黏膜出血的情況，因而患者在進行手術之前應利用小腔鏡檢查，判斷腫瘤的大小和位置，以保障患者順利完成手術[16]。

4 腹腔鏡技術治療胃腸間質瘤術后并發(fā)癥

胃腸間質瘤采用腹腔鏡技術治療后，較為常見的并發(fā)癥有切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染及胃壁吻合口滲血等。雖然將腹腔鏡技術應用到胃腸間質瘤手術中，只需要通過幾個操作孔就能夠進行手術操作，且手術創(chuàng)傷較小，術后留下的疤痕也相對較小，也減輕了對周圍組織的損傷。但部分患者會出現(xiàn)粘連性腸梗阻，分析其原因可能在于，患者術后的正常活動受到一定的限制，腸道蠕動也有所減慢，進而導致粘連性腸梗阻的發(fā)生。癥狀較輕的患者能夠自行緩解，但是病情比較嚴重或者粘連部位出現(xiàn)嵌頓扭轉的患者，其腸道血運會出現(xiàn)一定的障礙，嚴重者甚至會引起腸壞死，故應進行及時有效的處理[17]。

胃腸間質瘤患者在進行腹腔鏡手術后，發(fā)生切口感染的主要原因在于術后預防用藥不恰當、患者切口處血運較差或者免疫能力較低等；另外，由于部分患者比較體質量較重，術后切口處血運不良，容易導致脂肪發(fā)生缺血性壞死，進而引起切口感染[18]。

5 腹腔鏡中轉開腹的時機

腹腔鏡中轉開腹分為主動和被動兩種，主動中轉開腹是指腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近臟器且體積較大，存在嚴重粘連和解剖變異現(xiàn)象，繼續(xù)手術可能會導致一些不可逆的損傷，故尚未進行組織分離即主動進行開腹手術；被動中轉開腹是指腹腔鏡切除術中分離組織臟器時出現(xiàn)意外或者嚴重并發(fā)癥，鏡下操作困難且難以控制，不得不進行開腹手術。被動中轉開腹的常見原因為術中出現(xiàn)難以控制的大出血，而腹腔鏡下嘗試止血、手術操作者的決策，以及中轉開腹的時間等因素都會引起患者出現(xiàn)失血性休克[19]。因此，術前應對患者病情進行評估，在手術過程中選擇合理的治療方案，最大程度地減少被動中轉開腹情況的發(fā)生。

中轉開腹或更改手術方式的條件包括以下幾點：①當腹腔內出現(xiàn)廣泛且致密的粘連，利用腹腔鏡分離存在一定的困難，且滲血嚴重。②腫瘤過大，對重要部位的暴露和解剖產生不良影響。③術中出血量超過1 500 mL且手術尚未完成。④突發(fā)性出血、胃腸內大血管出血及腫瘤發(fā)生破裂出血[20]。

腹腔鏡中轉開腹是有效預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生的一種方法，當腹腔鏡下處理出現(xiàn)困難時，應及時中轉開腹，防止對患者的生命安全造成威脅。雖然中轉開腹會延長患者的手術時間、切口愈合時間及住院時間，但其以保證患者的生命安全為前提。因此，為了保證手術的安全和順利進行，手術操作者應具有豐富的開腹經驗和熟練的腹腔鏡操作技能，術前應對患者進行系統(tǒng)評估，嚴格掌握患者對手術的適應證，為患者制定科學合理的手術計劃，提前對手術過程中可能出現(xiàn)的問題做好解決方案，手術過程中的每一項操作都需謹慎，避免給患者帶來不必要的損傷。

6 小結與展望

綜上，采用腹腔鏡技術對胃腸間質瘤進行手術治療具有諸多優(yōu)點，其對患者機體造成的手術創(chuàng)傷較小，有助于患者術后胃腸功能的快速恢復，利于預后改善。但在實際的臨床應用中，還應考慮患者的個體化差異、醫(yī)療機構的能力水平及手術治療的安全性，根據(jù)腫瘤大小、部位、周圍粘連情況等，把握好腹腔鏡技術治療胃腸間質瘤的尺度，為患者選擇最佳的腹腔鏡下切除方式。