氣管插管模具在新型冠狀病毒核酸鼻咽拭子標(biāo)本采集教學(xué)中的應(yīng)用

劉耀陽，官同香，朱勇喆，王俊學(xué)

自2019年12月以來，由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情已在全球范圍暴發(fā)，對世界公共衛(wèi)生安全構(gòu)成巨大威脅[1]。根據(jù)已發(fā)布的診療方案與檢測技術(shù)指南[2-3]，核酸檢測已經(jīng)成為新型冠狀病毒感染者篩查、診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵措施。核酸檢測的標(biāo)本來源包括鼻咽部、肺泡灌洗液、血液、尿、糞便等。鼻咽部的病毒載量最高，對此處進(jìn)行標(biāo)本采集也相對簡便，因此鼻咽拭子標(biāo)本核酸檢測已成為診斷新型冠狀肺炎的主要手段之一[4]。在鼻咽拭子標(biāo)本的采集過程中，受者常會出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏，甚至嘔吐，會在局部產(chǎn)生較高濃度的飛沫和氣溶膠，對采樣人員較危險(xiǎn)，增加了鼻咽拭子采集的難度，操作不當(dāng)也會對被采樣者的鼻咽部造成損傷。此外，由于鼻咽拭子樣本采集部位不當(dāng)、深度與力度不夠，拭子停留時(shí)間不夠等，都會影響后續(xù)檢測結(jié)果準(zhǔn)確性[5-6]。許多醫(yī)護(hù)人員由于缺乏鼻咽拭子采集經(jīng)驗(yàn)，而在三級防護(hù)下肢體活動不靈活，視線不清楚，情緒緊張等因素，又進(jìn)一步加大了鼻咽拭子采集難度。

目前國外疫情形勢仍很嚴(yán)峻，外防輸入壓力巨大，國內(nèi)新冠肺炎疫情防控已進(jìn)入常態(tài)化，對核酸檢測的需求量也日益增加。如何培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)學(xué)生快速掌握核酸樣本的采集方法，也成為當(dāng)前臨床實(shí)踐教學(xué)亟待解決的問題。為此，在我校舉行的畢業(yè)學(xué)員呼吸道傳染病防控綜合演練中，我們對學(xué)員進(jìn)行了鼻咽拭子核酸標(biāo)本采集方法的集中培訓(xùn)，利用氣管插管模具建立情景教學(xué)模式，探索出“課堂—模具實(shí)踐—臨床實(shí)踐”的教學(xué)方法，共帶教畢業(yè)學(xué)員400余名，利用氣管插管模具教學(xué)450余次，取得較好的教學(xué)效果。

1 應(yīng)用氣管插管模具進(jìn)行核酸標(biāo)本采樣的教學(xué)步驟

1.1 核酸檢測理論講解

在鼻咽拭子采集操作訓(xùn)練前，向?qū)W員重點(diǎn)介紹核酸檢測在新型冠狀病毒肺炎診斷中的意義、基本原理，常用的標(biāo)本來源、結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)、影響檢測結(jié)果的因素及可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果的原因；讓學(xué)生充分了解核酸抗體檢測的意義。

1.2 鼻咽拭子標(biāo)本采集方法講解

1.2.1 采集前注意事項(xiàng) 操作人員需要個(gè)人防護(hù)(包括醫(yī)用防護(hù)口罩、工作帽、手套、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏和鞋套等)、核對被采樣者信息；向被采樣者簡單介紹操作過程，消除其恐懼心理等；被采樣者根據(jù)具體情況，可選擇站位、坐位和平躺位；采樣者需站在上風(fēng)口，避免直面正對被采樣者；被采樣者需空腹或者進(jìn)食2 h后。

1.2.2 采樣前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備鼻咽拭子試劑盒、壓舌板、標(biāo)本架、無菌生理鹽水、75%乙醇、紗布、標(biāo)本包裝袋或包裝桶、具有低溫保存功能的運(yùn)輸包裝盒等物品；示范拭子從包裝袋中取出和持握的方法。

1.2.3 鼻拭子采集方法 (1)將拭子放入生理鹽水中濕潤；(2)以拭子測量鼻孔到耳垂的距離并以手指做標(biāo)記；(3)將拭子以垂直面部的方向插入鼻孔，直至手覺“觸墻感”，使拭子在鼻內(nèi)停留10～15 s，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次；(4)將拭子投入病毒運(yùn)送培養(yǎng)基中，折斷拭桿，使其完全置于管中；(5)旋緊管蓋，做好標(biāo)記，表面消毒，放入塑料袋密封好；(6)送檢、保存于4℃或冰上(短期保存)。

1.2.4 咽拭子采集方法 (1)將拭子放入無菌生理鹽水濕潤；(2)囑被采樣者張開嘴發(fā)“啊”音，暴露咽喉部；(3)將咽拭子越過舌根，快速擦拭兩側(cè)腭弓和咽、扁桃體的分泌物；取出時(shí)避免接觸舌及口腔黏膜等處；(4)將拭子投入病毒運(yùn)送培養(yǎng)基中，折斷拭桿，使其完全置于管中；(5)旋緊管蓋，做好標(biāo)記，表面消毒，放入塑料袋密封好；(6)送檢、保存于4℃ 或冰上(短期保存)[7]。

1.3 鼻咽拭子標(biāo)本的安全管理介紹

鼻咽拭子標(biāo)本采集、處理和保存應(yīng)遵循“早期采集，無菌操作，低溫保存”的原則。核酸樣本保存及送檢需要3層包裝：第1層是保存標(biāo)本的原始容器(外螺旋管)，蓋口密封；第2層是專用二級包裝桶或耐高壓塑料袋; 第3層是具有保持冷藏低溫功能的運(yùn)輸包裝盒，需要垂直放入避免傾斜或者倒置。注意每一層包裝后均需要75%乙醇消毒表面后再放入下一層包裝。采集得到的標(biāo)本專人專箱運(yùn)送到臨時(shí)存放點(diǎn)，另有專人專車到臨時(shí)存放點(diǎn)將標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的核酸檢測實(shí)驗(yàn)室。轉(zhuǎn)運(yùn)人員也必須個(gè)人防護(hù)。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間保持平穩(wěn)，勿震蕩，勿開箱。

1.4 在氣管插管模具上演示鼻咽拭子采集及包裝過程

氣管插管模具原本是用于氣管插管教學(xué)演示和實(shí)踐操作的教具。鑒于其鼻咽、口咽及氣管等結(jié)構(gòu)都高度仿真，所以我們嘗試在該模具上演示教學(xué)鼻咽拭子采集的方法和過程。首先結(jié)合鼻咽橫斷解剖圖(圖1左)，分別講解鼻拭子和咽拭子取樣的部位，然后教師在氣管插管教具上邊講解邊示范鼻拭子和咽拭子取樣的方法和過程。在鼻拭子的示范過程中，可讓學(xué)員重點(diǎn)感受拭子觸碰咽后壁的“觸墻感”(圖1右)；在咽拭子的示范過程中，借助壓舌板充分暴露口咽部，讓學(xué)員觀看到拭子需要采集到的相關(guān)解剖部位(咽兩側(cè)腭弓和扁桃體)。鼻咽拭子標(biāo)本分別采集后，需要正確的包裝保存和運(yùn)送。教師接下來可向?qū)W員一邊講解一邊演示核酸樣本3層包裝的要求和注意事項(xiàng)。

圖1 氣管插管模型(左)及鼻拭子取樣部位示意圖(右)

1.5 在氣管插管模具上練習(xí)鼻咽拭子采集和包裝的過程

學(xué)員每2人為1組，其中1人擔(dān)任助手，1人擔(dān)任采樣者，結(jié)束后再交換角色。每組學(xué)員按照鼻咽拭子樣本采集的要求，從物品準(zhǔn)備開始，在氣管插管模型上，模擬鼻咽拭子樣本采集的過程。注意在實(shí)踐的過程中，擔(dān)任采樣者的學(xué)員需要在操作過程中同時(shí)講解操作的步驟及需要注意的事項(xiàng)；擔(dān)任助手的學(xué)員需要在采樣的過程中協(xié)助物品的準(zhǔn)備和樣本的三級包裝及保存。教師在此過程中需要全程監(jiān)督，當(dāng)出現(xiàn)不正確的操作時(shí)應(yīng)及時(shí)給予糾正，并在結(jié)束時(shí)進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評。

1.6 臨床實(shí)踐鼻咽拭子采集的過程

首先，教員讓1名學(xué)員進(jìn)行鼻咽拭子采集的全程示范。結(jié)束后可讓被采樣者講述被采樣的感受。然后學(xué)生每2人為1組，其中1人擔(dān)任采樣者，1人擔(dān)任被采樣者，結(jié)束后再交換角色。在此過程中，教師需全程監(jiān)督，確保操作過程的安全，及時(shí)糾正不正確的操作。

2 核酸樣本采集技能考評體系建立和教學(xué)效果評價(jià)

在理論教學(xué)和在教具上模擬練習(xí)后，通過考評的方式檢測學(xué)員掌握核酸檢測操作技能的情況，建立“核酸樣本采集技能考評標(biāo)準(zhǔn)”對每個(gè)學(xué)員的操作技能進(jìn)行評分?！昂怂針颖静杉寄芸荚u標(biāo)準(zhǔn)”考評項(xiàng)目包括檢測前采樣者的個(gè)人防護(hù)、物品準(zhǔn)備工作，對被采樣者的評估、溝通及采樣體位的選擇，操作過程中的步驟、手法、流程和方法的規(guī)范性，以及標(biāo)本的存放方法和操作后物品的處理流程。見表1。

該考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，并針對學(xué)員容易出錯(cuò)的地方設(shè)置了扣分項(xiàng)，比如采樣者沒有站在上風(fēng)口，鼻拭子采集時(shí)未預(yù)估拭子伸入鼻孔的距離，咽拭子采集時(shí)觸碰到舌或口腔黏膜，拭子在放入病毒培養(yǎng)基時(shí)碰到管口以及操作結(jié)束后未做手消等。對學(xué)員容易扣分的項(xiàng)目進(jìn)行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致操作不規(guī)范的原因主要包括心理緊張，知識點(diǎn)記憶不牢固和理解偏差。通過操作技能考核，針對扣分項(xiàng)在教具上反復(fù)的練習(xí)能夠有效的提高成績并克服緊張的心理。按照該考評標(biāo)準(zhǔn)的建立對學(xué)員核酸檢測能力的考評，有效的檢測了理論教學(xué)和教具模擬練習(xí)的教學(xué)效果，幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)并及時(shí)進(jìn)行糾正，同時(shí)加深了學(xué)員對關(guān)鍵步驟的記憶。見表1。

表1 核酸樣本采集技能考評標(biāo)準(zhǔn)

3 結(jié)語

核酸檢測作為新型冠狀病毒檢測的重要指標(biāo)，已經(jīng)成為感染者篩查、診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵措施。隨著疫情防控常態(tài)化，對核酸檢測范圍的擴(kuò)大，需要更多的醫(yī)護(hù)人員能夠正確地掌握鼻咽拭子采集方法。鼻拭子采集既往臨床使用較少、采集過程容易出現(xiàn)不適、采集的部位視野受限等因素給培訓(xùn)的過程增加了一定難度。

傳統(tǒng)的“課堂—臨床實(shí)踐”教學(xué)模式，在臨床實(shí)踐前由于沒有模具的練習(xí)環(huán)節(jié)，受訓(xùn)者很難真正掌握鼻咽拭子采集的正確方法，往往需要在臨床實(shí)踐一段時(shí)間后才能熟練掌握方法和要領(lǐng)。但是這樣容易出現(xiàn)很多問題，比如由于手法不熟練導(dǎo)致拭子在鼻咽部折斷，造成被采樣者醫(yī)源性損傷；采集部位和方法不正確，造成樣本質(zhì)量不合格導(dǎo)致核酸檢測結(jié)果假陰性。利用氣管插管模具作為臨床實(shí)踐前的練習(xí)模具，有效克服了傳統(tǒng)教學(xué)遇到的問題，并且提高了培訓(xùn)效果。

通過引入氣管插管模具作為教具，我們有效模擬了鼻咽拭子核酸樣本采集的真實(shí)場景，建立生動的教學(xué)情景，為整個(gè)教學(xué)內(nèi)容展開提供了諸多便利，為關(guān)鍵教學(xué)點(diǎn)展示搭建了良好場景，其中包括：(1)強(qiáng)調(diào)了采樣者在接觸被采樣者前需要個(gè)人防護(hù)，站在被采樣者的側(cè)面且需是上風(fēng)口，避免直面正對被檢測者口鼻；(2)在鼻拭子采集過程中，展示了需要先預(yù)估拭子進(jìn)入鼻腔的深度，讓學(xué)員深切體會了拭子抵達(dá)鼻咽部的“觸墻感”，以及拭子在鼻咽部的旋轉(zhuǎn)手感等；(3)清晰地展示了咽拭子在口咽部的采集軌跡；(4)核酸樣本送檢的包裝、儲存及轉(zhuǎn)運(yùn)過程的展示。通過這次場景教學(xué)和考評，我們也總結(jié)了很多學(xué)員在操作過程中容易犯的錯(cuò)誤，包括在檢測前忘記先濕潤拭子；在鼻拭子采集過程中，拭子進(jìn)入鼻腔的方向和深度不正確；在咽拭子采集過程中，拭子碰觸到舌部、牙齒或唇；在對鼻咽拭子標(biāo)本進(jìn)行3層包裝時(shí)，忘記對標(biāo)本包裝的表面進(jìn)行消毒等。

總之，氣管插管教學(xué)模具的引入和核酸樣本采集技能考評體系的建立，為核酸檢測技能的教學(xué)和培訓(xùn)呈現(xiàn)了有效的教學(xué)模式。通過在氣管插管模具上反復(fù)練習(xí)，讓學(xué)員更加清晰地掌握鼻咽拭子樣本采集的步驟、流程、手法、標(biāo)本儲存及轉(zhuǎn)運(yùn)的方法，同時(shí)也幫助采樣者克服了初次臨床操作中的緊張和恐懼心理；通過核酸樣本采集技能考評標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)員技能的掌握情況進(jìn)行反饋，及時(shí)了解教學(xué)過程中的薄弱環(huán)節(jié)并在教具上針對性地進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，有效提高了教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣。