BiPAP聯(lián)合INSURE技術(shù)治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的影響因素分析

陳 樺，唐 萍

(1.西安高新醫(yī)院兒科；2.西安高新醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

新生兒呼吸窘迫綜合征是一種臨床常見(jiàn)的急危重癥，多發(fā)于早產(chǎn)兒，患兒表現(xiàn)為肺泡塌陷，可導(dǎo)致一系列呼吸及相關(guān)性肺損傷，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1]。臨床采用雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BiPAP)聯(lián)合氣管插管—肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)—拔管給予鼻塞式氣道正壓通氣(comtinuous postive airway pressure,CPAP)技術(shù)(intubate-surfactant-extubate to CPAP,INSURE)治療，BiPAP采用高壓和低壓兩個(gè)不同水平，能夠使患兒肺內(nèi)氣體保持均勻分布，避免人機(jī)對(duì)抗，有效改善通氣功能[2-3]。INSURE技術(shù)根據(jù)病情狀況，使用PS后，若情況穩(wěn)定，則立即或盡早拔管，改用CPAP，在新生兒呼吸窘迫綜合征防治中具有重要作用，但仍然存在部分患兒治療失敗[4]。因此，總結(jié)分析BiPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的因素，對(duì)于臨床選取合適的治療方法具有指導(dǎo)作用。當(dāng)前，關(guān)于影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療失敗的研究鮮有報(bào)道，鑒于此，本研究回顧性分析醫(yī)院出生的78例采取BiPAP聯(lián)合INSURE治療的呼吸窘迫綜合新生兒的資料，探究治療失敗的因素，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年5月至2019年5月西安高新醫(yī)院出生的78例呼吸窘迫綜合征新生兒的資料，均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《新生兒呼吸窘迫綜合征臨床路徑(2010年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)胸部X線(xiàn)檢查證實(shí)；均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用BiPAP聯(lián)合INSURE治療；

排除標(biāo)準(zhǔn)：食道閉鎖患兒；先天性心臟病患兒；出生后即需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣患兒。

1.2 方法

根據(jù)BiPAP聯(lián)合INSURE治療是否失敗，將患兒分為成功組和失敗組，統(tǒng)計(jì)兩組患兒臨床資料，包括性別、胎齡、多胎、出生體重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)前激素使用、胎膜早破、分娩方式、Apgar評(píng)分(出生后5 min)、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、窒息、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)，肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用前測(cè)定心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、pH、PaCO2、PaO2、合并癥(肺炎、肺出血)、PS總劑量、出生后72 h紅細(xì)胞比容、總吸氧時(shí)間和住院時(shí)間。

BiPAP聯(lián)合INSURE治療失敗判斷方法[6]：拔管1周內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一患兒：呼氣末正壓≥6 cm H2O，F(xiàn)iO2>40%才能維持經(jīng)皮血氧飽和度88%～93%；1 h內(nèi)發(fā)生4次以上呼吸暫停；嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.2，PaCO2>70 mmHg)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BiPAP聯(lián)合INSURE治療失敗率

經(jīng)BiPAP聯(lián)合INSURE治療，共有22例治療失敗，失敗率為28.21%(22/78)。治療失敗患兒均行氣管插管機(jī)械通氣治療，22例患兒癥狀均明顯改善，其中1例出現(xiàn)肺出血，1例肺部感染，均采取針對(duì)性治療。

2.2 兩組患兒臨床資料

兩組性別、多胎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)前激素使用、胎膜早破、分娩方式、肺炎構(gòu)成比及Apgar評(píng)分、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、pH、PaO2、PS總劑量、出生后72 h紅細(xì)胞比容、總吸氧時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組肺出血、重度窒息、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染構(gòu)成比及PaCO2、胎齡、出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.3 BiPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的影響因素

將胎齡、出生體重、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、PaCO2、重度窒息、肺出血作為自變量，對(duì)其進(jìn)行賦值(見(jiàn)表2)。以治療是否失敗(否=0，是=1)為因變量進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，肺出血、重度窒息、宮內(nèi)窘迫、胎齡<30周、出生體重<1.2 kg、宮內(nèi)感染、PaCO2>55 mmHg均是影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表2 自變量賦值

表3 Logistic多因素分析

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征主要是由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺表面張力增加致使肺泡塌陷，引發(fā)患兒呼吸困難[7-8]。隨著通氣治療技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)創(chuàng)通氣逐漸得到廣泛應(yīng)用，能夠減少機(jī)械通氣插管帶來(lái)的肺損傷和相關(guān)并發(fā)癥[9]。BiPAP聯(lián)合INSURE用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征取得良好效果，但仍然存在部分患兒治療失敗[10]。然而，新生兒呼吸窘迫綜合征病情復(fù)雜，引起治療失敗的因素較多。因此，分析其失敗的危險(xiǎn)因素，對(duì)于選擇合適的治療方法以及有效避免不良因素均有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)BiPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗率為28.21%，提示BiPAP聯(lián)合INSURE治療失敗率較高，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)防范。陳志鳳，等[11]研究結(jié)果表明，INSURE策略用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征失敗率為30.00%，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，失敗組宮內(nèi)窘迫構(gòu)成比均高于成功組，PaCO2高于成功組，胎齡和出生體重低于成功組，且Logistic多因素分析顯示，肺出血、重度窒息、宮內(nèi)窘迫、胎齡<30周、出生體重<1.2 kg、宮內(nèi)感染、PaCO2>55 mmHg均是影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺出血患兒提示肺泡上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，PS的產(chǎn)生減少，同時(shí)影響肺臟與外界進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致患兒癥狀加重[12]。重度窒息和宮內(nèi)窘迫患兒缺氧、缺氧引發(fā)多臟器發(fā)生損害，同時(shí)患兒缺氧后會(huì)出現(xiàn)急性肺損傷，抑制肺泡2型上皮細(xì)胞產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)活性降低，嚴(yán)重影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療效果[13]。趙小朋，等[14]研究結(jié)果表明，出生重<1.2 kg是影響新生兒呼吸窘迫綜合征INSURE治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。早產(chǎn)兒胎齡越小，出生重越低，肺發(fā)育越不成熟，合成分泌的肺泡表面活性物質(zhì)越少，容易引起肺泡塌陷，發(fā)生呼吸窘迫綜合征[15]。宮內(nèi)感染患兒胎肺直接暴露在炎癥環(huán)境中，對(duì)肺泡為微血管造成嚴(yán)重?fù)p傷，容易形成復(fù)雜的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療效果[16]。此外，患兒胎齡越小，自主呼吸能力越弱，容易引起呼吸暫停[17]。PaCO2是反映肺呼吸功能的主要客觀(guān)指標(biāo)之一，PaCO2越高，表明肺呼吸功能越差，患兒需要的通氣時(shí)間較長(zhǎng)，高濃度氧氣可能會(huì)損傷細(xì)胞膜，且患兒機(jī)體免疫能力較差，容易導(dǎo)致肺部進(jìn)一步萎縮，加重病情[18-19]。因此，針對(duì)肺出血、重度窒息、宮內(nèi)窘迫、胎齡<30周、出生體重<1.2 kg、宮內(nèi)感染、PaCO2>55 mmHg的呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)綜合分析具體病情，采取個(gè)體化治療。

綜上所述，肺出血、重度窒息、宮內(nèi)窘迫、胎齡<30周、出生體重<1.2 kg、宮內(nèi)感染、PaCO2>55 mmHg均是影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療新生兒呼吸窘迫綜合征失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療應(yīng)綜合分析患兒病情，密切注意病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。然而，本研究樣本量有限，分析結(jié)果可能存在一定的偏差，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析影響B(tài)iPAP聯(lián)合INSURE治療失敗的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。