腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹腔感染繼發(fā)心力衰竭中的臨床應(yīng)用

王 菲，胡 威，張 鵬，余穩(wěn)穩(wěn)，汪文杰，劉宏斌

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

腹腔感染是外科手術(shù)部位感染和術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，包括多種腹腔感染性疾病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)等癥狀。腹腔感染治療不佳可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。腹腔感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]，而且可能增加腫瘤復(fù)發(fā)率[4]和死亡率[5]。嚴(yán)重腹腔感染的患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并心力衰竭，出現(xiàn)肢體末梢循環(huán)障礙、低血壓，甚至引發(fā)休克等?；颊呶改c道蠕動(dòng)功能減弱和天然屏障功能受損，菌群生態(tài)微環(huán)境平衡受到破壞，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，使機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[6]。營(yíng)養(yǎng)不良可減緩機(jī)體代謝，造成內(nèi)環(huán)境紊亂，影響傷口愈合，降低機(jī)體免疫力，造成機(jī)體器官功能障礙[7]。營(yíng)養(yǎng)支持可以解決營(yíng)養(yǎng)不良這一難題，已成為腹腔感染患者治療的主要組成部分。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，而且可以提高機(jī)體免疫力，改善預(yù)后[8]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，按照目前指南推薦，無(wú)論患者病情如何，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[9]。本文旨在分析2018年1月至2019年12月期間在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院住院治療的50例腹腔感染繼發(fā)心力衰竭患者的臨床病歷資料，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腹腔感染繼發(fā)心力衰竭患者的療效及安全性。

1 資料與方法。

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2019年12月期間在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院住院治療的50例腹腔感染繼發(fā)心力衰竭患者的臨床病歷資料。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年世界急診外科協(xié)會(huì)制定的腹腔感染指南(WSES指南)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中LVEF<50%，BNP>100 pg/mL；③紐約心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)；④短期內(nèi)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；⑤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)禁忌證；⑥無(wú)慢性心力衰竭、慢性腎病等合并癥者；⑦無(wú)腫瘤等其他惡性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性左心衰的患者；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥者或不耐受者；③合并慢性心力衰竭、慢性腎病等慢性疾病者；④患有惡性腫瘤等疾患；⑤不配合治療者。該實(shí)驗(yàn)獲中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行，遵守臨床實(shí)踐原則?；颊呒捌浼覍倬炇鹣嚓P(guān)知情同意書。

1.3 分組及治療

按照隨機(jī)序列分配表分配隨機(jī)號(hào)，分為兩組，常規(guī)組和營(yíng)養(yǎng)組。常規(guī)組：給予抗感染、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液、利尿、糾正心衰等藥物治療。營(yíng)養(yǎng)組：在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。參照美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南[10]，熱量給予25～30 Kcal/Kg·d，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/Kg·d。

1.4 觀察指標(biāo)

①B型鈉尿肽(BNP)；②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；③白蛋白(ALB)；④總膽紅素(TBIL)；⑤天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)；⑥丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)；⑦白介素6(IL-6)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

常規(guī)治療組和營(yíng)養(yǎng)治療組基線資料相比，在年齡、體重、身高、BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，P值均>0.05)，具有一定的可對(duì)比性。

表1 兩組患者的基線臨床資料

2.2 治療后臨床指標(biāo)

與基線資料相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，營(yíng)養(yǎng)組的BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT較相應(yīng)常規(guī)組的數(shù)值有明顯下降(見(jiàn)表2，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 患者治療后BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT分級(jí)的結(jié)果

2.3 住院期間并發(fā)癥

常規(guī)組：發(fā)生心律失常10例(40%)，低血壓8例(32%)，切口感染4例(16%)，肺部感染7例(28%)，腸梗阻6例(24%)，胃腸道反應(yīng)15例(60%)，下肢水腫12例(48%)，靜脈炎2例(8%)，壓瘡4例(16%)。營(yíng)養(yǎng)組：發(fā)生心律失常3例(12%)，低血壓2例(8%)，切口感染1例(4%)，肺部感染1例(4%)，腸梗阻0例，胃腸道反應(yīng)5例(20%)，下肢水腫3例(12%)，靜脈炎0例，壓瘡0例。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，并發(fā)癥明顯減少。

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以補(bǔ)充因感染、手術(shù)創(chuàng)面和代謝分解等丟失的蛋白質(zhì)，維持血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血容量，減輕組織水腫，增加利尿效果，同時(shí)作為氮源為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在本研究中，所有腹腔感染患者均存在不同程度心衰，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，測(cè)量血漿BNP水平偏高，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，提示心臟負(fù)荷重和心功能差。通過(guò)治療一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)，所有患者心衰癥狀均有不同程度改善，左心室射血分?jǐn)?shù)提升，血漿BNP水平降低，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減輕體內(nèi)水鈉潴留，有效提升腹腔感染合并心衰患者的心功能，改善血流動(dòng)力學(xué)。

炎癥因子白介素6可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活炎性細(xì)胞，誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)連鎖反應(yīng)[11]，使組織細(xì)胞受到損傷，不僅反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，還可以用來(lái)判斷腹腔感染程度和病情演變情況[12]。在本研究中，所有腹腔感染患者均患有不同程度的感染，有的合并肺部感染、泌尿系感染等，監(jiān)測(cè)血漿IL-6水平升高，提示機(jī)體存在炎癥。通過(guò)治療這些患者的感染均得到不同程度控制，血漿IL-6水平均有所下降，但對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減輕炎癥反應(yīng)，有效控制體內(nèi)感染。因此，對(duì)于腹腔感染患者，在積極控制感染的同時(shí)，應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

肝臟是腹腔感染發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中易損傷的器官之一，胃腸道缺血時(shí)引起腸道損傷，腸道黏膜屏障受到破壞，誘發(fā)腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過(guò)門靜脈血流進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝功能受損，主要表現(xiàn)為肝酶和膽紅素升高[13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以增加腸道血流量，進(jìn)而提高門靜脈血流量，提供肝臟代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)因子，促進(jìn)肝臟代謝，有效調(diào)節(jié)肝腸循環(huán)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減輕患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)反應(yīng)，在某種程度上可以降低對(duì)肝功能的損害。在本研究中，腹腔感染患者的肝酶和膽紅素升高，白蛋白水平低下，提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差和肝功能受損，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯提高患者體內(nèi)白蛋白水平，降低肝酶和膽紅素水平，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以有效地改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況，修復(fù)受損的肝功能。

腹腔感染合并心力衰竭的患者常常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成機(jī)體功能障礙和免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以有效地減少心律失常、低血壓、切口感染、肺部感染、腸梗阻、胃腸道反應(yīng)、下肢水腫和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，還可降低死亡率。

本研究存在一定缺陷性。首先，本研究為單中心、回顧性研究，納入的樣本量較少，存在選擇偏倚。其次，觀察結(jié)局指標(biāo)不全面，可能會(huì)導(dǎo)致偏倚。此外，缺乏院外隨訪數(shù)據(jù)，未對(duì)患者全程跟蹤隨訪，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，在心衰藥物治療的基礎(chǔ)上，早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善腹腔感染繼發(fā)心力衰竭患者的全身營(yíng)養(yǎng)不良狀況，有效控制機(jī)體感染，顯著提升心功能和肝功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥和有助于患者早日康復(fù)，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。由于本研究總體病例偏少，而且為單中心、回顧性研究，有待大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床實(shí)踐予以驗(yàn)證。